Добавил:
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Istoria_terapevticheskogo_bolnogo.doc
Скачиваний:
10
Добавлен:
07.01.2019
Размер:
72.7 Кб
Скачать

История болезни

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

1) Ф.И.О.: ***

2) Пол: Женский;

3) Возраст: ***

4) Семейное положение: замужем;

5) Профессия: безработная, пенсионер;

5) Постоянное место жительства: ***

6) Дата поступления: ***;

ЖАЛОБЫ

На момент курации больная жалуется на интенсивные головные боли, которые появляются после эмоционального напряжения, боль усиливается в вечернее время и при изменении метеорологических условий, локализуется в затылочной и височных областях; кратковременное головокружения; мелькание мушек перед глазами; жалуется на умеренной интенсивности боли в области сердца, в области верхушки сердца, проявляются в покое после эмоциональных нагрузок. Отмечает: постоянную слабость, утомление, снижение работоспособности во второй половине дня.

ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

(Anamnesis morbi)

Считает себя больной с 2009 года, когда впервые появились жалобы на сердцебиение, головные боли. Проходила лечение амбулаторно, было выявлено повышение АД до 175/100. Принимала кордарон, престариум, без эффекта. Ухудшение состояния отмечает с 10.02.11, когда усилились головные боли, появились покалывающие боли в области сердца, появилась слабость, недомогание. *** обратилась в поликлинику, где было выявлено повышение АД до 200/120, на ЭКГ - мерцательная аритмия. По СМП больная была госпитализирована в *** в кардиологическое отделение.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО

(Anamnesis vitae)

Биографические данные. Родилась в *** 3-м ребёнком в семье. Есть 2 старшие сестры, разница с сёстрами в возрасте 3 и 6 лет. Семья благополучная, полная. Физическое развитие: среднее, гармоничное, соответствует паспортному возрасту. Нервно-психическое, умственное развитие соответствует возрасту. Не отличалась от сверстников. Успешно обучалась в средней общеобразовательной школе № 3. После школы обучалась в ***, где получила среднее специальное образование, по специальности сестринское дело, медицинская сестра.

Трудовой анамнез. Начало трудовой деятельности с 21 года. Общий трудовой стаж 30 лет, работала в *** центральной больнице в хирургическом отделении. На сегодняшний момент безработная, пенсионер.

Эскпертно-страховой намнез. По страховому полису ОМС.

Бытовой анамнез. Материально-бытовые условия проживания удовлетворительные. Квартира со всеми удобствами. Питание удовлетворительное. Семья полная.

Гинекологический анамнез. Семейное положение — замужем с 1984 года. От брака имеет дочь 30 лет. После рождения ребёнка были сделаны 2 аборта. Первое прерывание в возрасте 32 года, второе 38. Менструация с 13 лет, ежемесячно, с продолжительностью 5-6 дней, цикл варьирует от 25-27 дней. Половая жизнь с 18 лет по настоящее время. Менопауза с 47 лет.

Перенесённые заболевания. Из перенесённых инфекционных заболеваний отмечает — ветряную оспу, Гепатит А, острую дизентерию. Венерические заболевания, туберкулёз — отрицает. Гемотрансфузий не было. Ранений, контузий не было. В 1982 году была произведена аппендэктомия.

Перенесённые заболевания: простудные (1 раз в 2 года), гипертоническая болезнь, НЖО 1 степени.

Семейный анамнез и наследственность. У отца артериальная гипертензия и злокачественное новообразование верхнего отдела прямой кишки. У матери артериальная гипертензия. У членов семью сифилис, туберкулёз, психические заболевания отрицает.

Аллергологический анамнез. Аллергические реакции на лекарственные препараты и продукты питания отрицает.

Вредные привычки. Вредные привычки отрицает.

ОБЪЕКТИВНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЕ — НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО (Status praesens)

ОБЩИЙ ОСМОТР (Inspectio)

Общее состояние больной — удовлетворительное. Положение — активное. Сознание — ясное. Настроение хорошее. Эмоциональные нарушения не наблюдаются. Выражение лица — спокойное.

Телосложение правильное, симметричное, конституциональный тип — гиперстенический.

Кожные покровы чистые. Геморрагических кровоизлияний, высыпаний на коже нет.

Цвет кожи — обычный. Цианоз и акроцианоз не наблюдается. Пигментация кожи, родимые пятна не видоименены. Эластичность кожи хорошая. Тургор хороший.

Видимые слизистые чистые, бледно-розовой окраски, влажные. Геморрагических кровоизлияний, высыпаний на слизистых нет.

Подкожно-жировая клетчатка избыточно выражена. Кожная складка в области пупка 6 см, в области лопатки 4 см. ИМТ равен 33,2. Отёки не наблюдаются.

Лимфатические узлы — подбородочные, подчелюстные, углочелюстные, околоушные, затылочные, заднешейные, переднешейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные — округлой формы, размер 5 мм, не выступают над уровнем кожи, не выявляются при осмотре, при пальпации безболезненны. Состояние кожи в области лимфатических узлов — цвет обычный, повышенная температура не отмечается, изъявлений и свищей нет.

Мышечная система развита удовлетворительно, местной и общей атрофии нет, контрактур нет, мышечный тонус сохранён. При пальпации мышцы безболезнены.

Костно-сустовная система. Форма конечностей правильная, симметричная деформаций трубчатых костей и позвоночника не наблюдается. Отмечает болевые ощущения при поклонах вперёд.

В суставах конфигурация не изменена, активные и пассивные движения в суставах сохранены в полном объёме, безболезненны.

Соседние файлы в предмете Пропедевтика внутренних болезней