Рекомендації щодо обліку діагностичної інформації для аналізу даних про захворюваність по одному (основному) стану

Як правило, на національному та міжнародному рівнях аналіз статистики захворюваності проводиться з однеї причини.

Рекомендації для однопричинного аналізу захворюваності вперше були запропоновані в МКХ 9-го перегляду і залишаються незмінними в МКХ-10.

Рекомендації такі:

а) для проведення однопричинного аналізу захворюваності необхідно виділити і шифрувати “основний стан (діагноз)”, з приводу якого проводилося лікування або обстеження хворого в період звернення його за медичною допомогою. “Основний стан”(діагноз) визначається як стан, діагностований в кінці епізоду надання медичної допомоги, з приводу якого пацієнта лікували або обстежували;

- при наявності більше, ніж одного такого стану вибирають той стан, на частку якого припала найбільша частина використаних ресурсів;

- якщо діагноз не встановлено, тоді необхідно вибрати основний симптом, відхилення від норми або проблему, яка послужила приводом для звернення хворого;

б) крім “основного стану” в медичній документації рекомендовано робити запис про “інші патологічні стани” або проблеми, які мали місце протягом відповідного епізоду надання медичної допомоги.

“Інші стани” визначаються як такі, які співіснують або виявляються у період лікування або обстеження хворого та мають вплив на перебіг даного захворювання.

Стани, які пов’язані з більш раннім епізодом і не мають прямого відношення до нинішнього захворювання, реєструвати не потрібно;

в) вибір основного діагнозу, симптому або проблеми повинен проводитися лікарем або іншим професійним медичним працівником.

Лікар, який відповідає за лікування хворого для кожного випадку надання медичної допомоги, повинен вибрати і зареєструвати основний стан (діагноз), а також записати інші патологічні стани. Дану інформацію необхідно подавати систематизовано, шляхом використання стандартних методів обліку. Правильно заповнений реєстраційний документ: “Статистичний талон заключних (уточнених) діагнозів” – ф.025-2/о, “Талон амбулаторного пацієнта” (ф.025-6/о, 025-7/о), “Карта хворого, що вибув із стаціонару” (ф. 066/о), “Лікарське свідоцтво про смерть” (ф.106/о), - являється важливим джерелом епідеміологічної та іншої статистичної інформації про захворюваність та інші проблеми, які мають відношення до надання медичної допомоги.

г) формування основного діагнозу повинно бути більше інформативним та деталізованим, щоб дане захворювання можна було зашифрувати згідно з МКХ.

Примітки до конкретних класів хвороб

Клас І. Деякі інфекційні та паразитарні хвороби

У блоці В20-В24 наведені рубрики і підрубрики для хвороби, зумовленої вірусом імунодефіциту людини (ВІЛ) та супутніх її захворювань. Кодують відповідну підрубрику для “основного стану” за вибором лікуючого лікаря. Якщо як “основний стан” записана хвороба, викликана ВІЛ з супутніми багатьма хворобами, необхідно кодувати відповідну підрубрику з четвертим знаком 7 із блоку В20-В22. Стани, які класифіковані в двох і більше підрубриках однієї і тієї ж рубрики, кодують підрубрикою з четвертим знаком 7 відповдної рубрики (В20 або В21). Підрубрику В22.7 необхідно використовувати у тих випадках, коли мають місце стани, класифіковані у 2 і більше рубриках блоку В20-В22.

За необхідності можна використовувати додаткові коди в рамках рубрик В20-В24 для зазначення окремих перелічених станів.

Приклад 1 Основний стан: Хвороба, викликана ВІЛ, і саркома Капоші. Інші стани: не зазначені.

Кодують ВІЛ-хворобу, яка проявилася як злоякісне новоутворення (В21.0).

Приклад2: Основний стан: Токсоплазмоз і криптококоз у хворого ВІЛ-інфекцією. Інші стани не зазначені.

Кодують хворобу, викликану ВІЛ, з проявами множинних інфекцій – В20.7. Коди В20.8 (хвороба, викликану ВІЛ, з проявами інших інфекційних і паразитарних хвороб) і В20.5 (хвороба, викликана ВІЛ, з проявами мікозів) можна використовувати як додаткові.

Приклад3: Основний стан: Хвороба, зумовлена ВІЛ, з пневмонією, лімфомою Беркіта і кандидозом порожнини рота. Інші стани не зазначені.

Кодують хворобу, викликану ВІЛ, з проявами множинних хвороб (В22.7). За необхідності можна використовувати додаткові коди В20.6 (Хвороба, викликана ВІЛ, з проявами пневмонії); В21.1 (Хвороба, викликана ВІЛ, з проявами лімфоми Беркітта) і В20.4 (Хвороба, викликана ВІЛ, з проявами кандидозу).

Підрубрики у блоці рубрик В20-В23 являються необов’язковими 4-значними кодами для країн, які використовують 4-значний варіант МКХ. У тих випадках, коли немає бажання використовувати ці необов’язкові 4-значні підрубрики, коди з других розділів класифікації необхідно використовувати як додаткові для ідентифікації конкретних станів.

У наведеному прикладі 1: основний стан необхідно кодувати рубрикою В21.0 (Хвороба, викликана вірусом імунодефіциту людини, яка проявилась як злоякісне новоутворення). Код С46.9 (Саркома Капоші) використовують як додатковий код.

У наведеному прикладі 2: основний стан необхідно кодувати рубрикою В20 (Хвороба, викликана ВІЛ, яка проявилась у вигляді інфекційних і паразитарних хвороб). Коди В58.9 (Токсоплазмоз неуточнений) і В45.9 (Криптококоз, неуточнений) використовують як додаткові коди.

Блок В90-В94. “Наслідки інфекційних і паразитарних хвороб (туберкульозу, поліомієліту, лепри та інших неуточнених інфекцій)”.

Якщо зазначена природа віддаленого наслідку – тоді дані рубрики не потрібно використовувати для кодування “основного стану”. Зазначені рубрики можна використовувати як необов’язкові додаткові коди.

Блок В95-В97. “Бактеріальні, вірусні та інші інфекційні агенти”

Зазначені рубрики не слід використовувати для кодування “основного стану”. Дані рубрики передбачені для ідентифікації інфекційного агента або збудників хвороб, які класифіковані за межами класу І.

“Інфекції неуточненої локалізації”, зумовлені даними агентами, класифікуються в інших рубриках класу І.

Приклад 4: Основний стан: Гострий цистит, викликаний E.coli. Інші стани: не зазначені.

Як “основний стан” необхідно кодувати “Гострий цистит” (N30.0). Підрубрику В96.2 (Е.coli як причина хвороби…) можна використовувати як необов’язковий додатковий код.

Приклад 5: Основний стан: Бактеріальна інфекція. Інші стани: не зазначені. Як “основний стан” кодують “Бактеріальну інфекцію, неуточнену” (А49.9), рубрики В95-В97 не використовують.

87