- •Значение изучения данной темы для последующего обучения в вуЗе и будущей практической деятельности
- •Самоподготовка к занятию:
- •1. Основные жалобы при заболеваниях органов дыхания.
- •2. Осмотр грудной клетки.
- •3. Пальпация грудной клетки
- •Работа на занятии:
- •Цель практического занятия: изучить принципы перкуссии легких, обладеть методикой сравнительной перкуссии легких.
- •Самоподготовка к занятию.
- •1. Перкуссия: определение, историческая справка, основные приемы перкуссии легких.
- •2. Общие правила перкуссии легких.
- •3. Техника сравнительной перкуссии имеет ряд особенностей.
- •Работа на занятии:
- •Значение изучения данной темы:
- •Самоподготовка к занятию:
- •1. Цель топографической перкуссии легких.
- •2. Перечислить топографические линии грудной клетки.
- •3. Проекции долей легких на грудную клетку.
- •4. Методика определения высоты стояния верхушек легких спереди и сзади.
- •3. Ширина полей Кренига в норме, методика их определения, диагностическое значение
- •6. Определение нижних границ легких и расположение их в норме
- •7. Методика определения подвижности нижнего легочного края
- •8. Причина двухстороннего смещения нижних границ легких (вверх, вниз).
- •9. Причины одностороннего смещения нижних границ легких (вверх, вниз).
- •10. Причины двухстороннего и одностороннего уменьшения подвижности нижнего края легких.
- •5. Работа на занятии:
- •Значение изучения данной темы:
- •Самоподготовка к занятию:
- •1. Аускультация легких. Основные дыхательные шумы, которые можно выслушать у здорового человека и места их выслушивания.
- •2. Механизм образования везикулярного дыхания.
- •3. Разновидности патологического везикулярного дыхания.
- •4. Механизм образования бронхиального дыхания.
- •5. Качественные и количественные разновидности везикулярного дыхания.
- •6. Изменение аускультативной картины при синдроме уплотнения легочной ткани (пневмонии)
- •7. Изменение аускультативной картины при эмфиземе легких
- •Работа на занятии:
- •Значение изучения данной темы для последующего обучения в вузе и будущей практической деятельности:
- •Самоподготовка к занятию:
- •Условия, место и механизм возникновения сухих хрипов, их звуковая характеристика.
- •Условия, место и механизм возникновения влажных хрипов, их звуковая характеристике.
- •Условия, место и механизм образования крепитации, отличие ее от влажных хрипов.
- •Отличие шума трения плевры от крепитации и влажных хрипов.
- •Бронхофония, ее клиническое значение.
- •Работа на занятии
- •Тема занятия: Основные клинические синдромы при заболеваниях легких.
- •Значение изучения данной темы для последующего обучения в вузе и будущей практической деятельности:
- •Цель практического занятия: изучение принципов группировки симптомов заболеваний органов дыхания в синдромы, механизмов развития синдромов и основные их клинические проявления.
- •Самоподготовка к занятию:
- •Синдром полости в легком.
- •Синдром жидкости в плевральной полости (гидроторакс).
- •Синдром скопления воздуха в плевральной полости (пневмоторакс).
- •Синдром компрессионного ателектаза.
- •Синдром обтурационного ателектаза.
- •Синдром повышенной воздушности легочной ткани (эмфиземы легких).
- •13. Для каждого из приведенных ниже бронхолегочных синдромов укажите наиболее характерные изменения грудной клетки:
- •Самоподготовка к занятию:
- •Вопрос 1. Наиболее распространенные жалобы при заболеваниях органов дыхания, их характеристика.
- •Вопрос 2. Принципы изучения анамнеза при заболеваниях органов дыхания, составление графической схемы развития симптомов заболевания.
- •Вопрос 3. Данные общего осмотра, осмотра грудной клетки, варианты нормы и патологии.
- •Вопрос 4. Пальпация грудной клетки: основные симптомы и методы их диагностики.
- •Вопрос 5. Перкуссия легких (сравнительная и топографическая).
- •Вопрос 6. Аускультация легких.
- •Вопрос 7. Основные синдромы при заболеваниях органов дыхания.
- •Работа на занятии:
- •Самоподготовка к занятию:
- •Определение
- •Этиология пневмонии.
- •Патологические изменения органов дыхания.
- •Субъективные (жалобы, анамнез) симптомы пневмонии.
- •Объективные симптомы, выявляемые при физическом обследовании больного.
- •Рентгенологическая диагностика.
- •Воспалительные тесты крови.
- •Основные синдромы при развитии пневмонии.
- •Осложнения.
- •Принципы лечения пневмонии.
- •1. Ниже приведены 6 характеристик различных типов дыхательных звуков:
- •2. Какое дыхание (основной дыхательный шум) выслушивается при следующих заболеваниях:
- •3. Какое дыхание выслушивается при следующих заболеваниях:
- •Работа на занятии:
- •2. Значение изучаемой темы для последующего обучения в вузе и будущей практической деятельности.
- •4. Самоподготовка к занятию.
- •Синдром очагового уплотнения легочной ткани.
- •Синдром полости в легком.
- •Синдром жидкости в плевральной полости (гидроторакс).
- •Синдром скопления воздуха в плевральной полости (пневмоторакс).
- •Синдром компрессионного ателектаза.
- •Синдром обтурационного ателектаза.
- •Абсцесс легкого, основные синдромы, методы диагностики.
- •5. Содержание занятия.
- •2. Значение изучаемой темы для последующего обучения в вузе и будущей практической деятельности.
- •4. Самоподготовка к занятию.
- •Острый бронхит (определение понятия, синдромы, дополнительные методы обследования).
- •Хронический бронхит (определение, основные синдромы, дополнительные методы обследования).
- •Хобл, определение, медико-социальная значимость.
- •Этиология и патогенез хобл, Значение борьбы с курением в решении проблемы хобл. Этиологические факторы хобл.
- •Клиническая картина и основные синдромы хобл.
- •Клинические признаки синдрома бронхиальной обструкции.
- •Классификация хобл.
- •Дополнительные методы обследования больного с хобл (оак, анализ мокроты, спирография, рентгенологическое обследование).
- •5. Содержание занятия.
- •2. Значение изучаемой темы для последующего обучения в вузе и будущей практической деятельности.
- •4. Самоподготовка к занятию.
- •Бронхоэктатическая болезнь, определение, основные синдромы, план обследования больного.
- •Бронхоэктазы при других заболеваниях.
- •Рак легкого, синдромы, методы обследования.
- •I. Генетические:
- •Обязательные методы исследования при подозрении на рак легких:
- •I. При центральном раке:
- •Диагностические ключи рака легких в порядке степени значимости:
- •Дифференциальный диагноз бронхоэктазов, абсцесса легкого, рака легкого, хобл, пневмонии и бронхиальной астмы.
- •Бронхитический синдром при различных заболеваниях органов дыхания.
- •Принципы лечения острого и хронического бронхита.
- •1. Какие побочные дыхательные шумы характерны для следующих заболеваний:
- •2. Для какого заболевания характерен приведенный результат анализа мокроты?:
- •3. Для каждого из приведенных ниже бронхолегочных синдромов укажите наиболее характерные изменения грудной клетки:
- •4. Укажите, как изменяется голосовое дрожание при следующих заболеваниях:
- •5. Укажите наиболее характерные виды перкуторных звуков при следующих синдромах и заболеваниях:
- •5. Содержание занятия.
- •Гоу впо пгма им. Ак. Е.А. Вагнера Росздрава
- •Методическая разработка для студентов
- •Пермь 2009
- •2. Значение изучения данной темы для последующего обучения в вузе и дальнейшей практической деятельности.
- •4. Самоподготовка к занятию.
- •Механизмы формирования бронхиальной обструкции.
- •Клинические проявления бронхообструктивного синдрома.
- •Эмфизема легких, определение, основные симптомы, методы обследования.
- •Механизмы формирования эмфиземы легких.
- •Классификация обострений бронхиальной астмы. Легкий приступ удушья (или обострения ба)
- •Среднетяжелый приступ удушья (обострения)
- •Тяжелый приступ удушья (обострения)
- •Обострение крайней степени тяжести
- •Принципы оказания неотложной помощи при приступе бронхиальной астмы.
- •1. Из приведенных ниже 11 признаков выберите 6, наиболее характерных для приступа бронхиальной астмы:
- •2. Для какого заболевания характерен приведенный результат анализа мокроты?:
- •3. Выберете правильную комбинацию мер помощи при приступе бронхиальной астмы:
- •5. Содержание занятия.
- •2. Значение изучения данной темы для последующего обучения в вузе и дальнейшей практической деятельности.
- •4. Самоподготовка к занятию.
- •Определение понятия бронхиальная астма, распространенность заболевания, медико-социальное значение проблемы.
- •Этиология и патогенез бронхиальной астмы.
- •Симптомы бронхиальной астмы (синдромы бронхиальной обструкции, бронхитический, дыхательной недостаточности).
- •Дополнительные методы обследования больного бронхиальной астмой (оак, анализ мокроты, спирография).
- •Классификация бронхиальной астмы.
- •Классификация ба по тяжести течения и лечение
- •Ба легкого персистирующего течения
- •Ба средней тяжести
- •Ба тяжелого течения
- •Лечение бронхиальной астмы.
- •1. Из приведенных ниже 11 признаков выберите 6, наиболее характерных для приступа бронхиальной астмы:
- •2. Для какого заболевания характерен приведенный результат анализа мокроты?:
- •3. Укажите механизм образования следующих основных дыхательных шумов:
- •5. Содержание занятия.
- •Гоу впо пгма им. Ак. Е.А. Вагнера Росздрава
- •Методическая разработка для студентов
- •Пермь 2009
- •2. Значение изучения данной темы для последующего обучения в вузе и будущей практической деятельности (мотивация):
- •Анатомические особенности плевральной полости.
- •Механизмы образования плевральной жидкости и ее функция.
- •3. Патогенез гидроторакса и плевритов.
- •Классификация плевритов:
- •7. Плевральная пункция.
- •8. Другие методы обследования больного с плевритом.
- •9. Принципы плановой терапии и неотложной помощи
- •III. Задание для самостоятельной работы в альбомах:
- •5. Содержание занятия.
- •2. Значение изучения данной темы для последующего обучения в вузе и будущей практической деятельности.
- •4. Самоподготовка к занятию.
- •Определение понятия дыхательной недостаточности, медико-социальное значение проблемы.
- •Этиология и патогенез дыхательной недостаточности.
- •Симптомы дыхательной недостаточности.
- •4. Классификация дн по степени тяжести. Модифицированная классификация дн по а.Г. Дембо (1957).
- •5. Классификация дн по патогенетическим механизмам.
- •Спирография, определение, показатели спг в норме, при обструктивных и рестриктивных нарушениях.
- •Основные определения:
- •Границы условной нормы показателей функции внешнего дыхания
- •Функциональные (бронхомоторные) тесты
- •Провокационные тесты
- •Мероприятия неотложной доврачебной помощи при острой дн.
- •5. Содержание занятия.
- •2. Значение изучения данной темы для последующего обучения в вузе и будущей практической деятельности.
- •4. Самоподготовка к занятию.
- •Понятие об общем анализе крови, история вопроса.
- •Основные клетки крови, их происхождение и функции.
- •Нормальные значение показателей общего анализа крови.
- •Клинические проявления анемии, основные причины анемии при заболеваниях легких, диагностическое значение.
- •Изменения лейкограммы при бактериальных, вирусных, аллергических и аутоиммунных заболеваниях органов дыхания.
- •Общий анализ крови у больного пневмонией, 3-е сутки:
- •5. Содержание занятия.
- •Самоподготовка к занятию:
- •Симптомы и синдромы пневмонии.
- •Синдром уплотнения легочной ткани.
- •Симптомы и синдромы плевритов. Синдром скопления жидкости в плевральной полости (гидротораска).
- •Синдром скопления воздуха в плевральной полости (пневмоторакс).
- •Симптомы и синдромы бронхиальной астмы.
- •Бронхообструктивный синдром.
- •Бронхитический синдром.
- •Симптомы и синдромы хронической обструктивной болезни легких.
- •Механизмы формирования и клинические проявления дыхательной недостаточности.
- •5. Классификация дн по патогенетическим механизмам.
- •Методы исследования функции внешнего дыхания.
- •Основные определения:
- •Показатели спирограммы при рестриктивных нарушениях
- •Границы условной нормы показателей функции внешнего дыхания
- •Функциональные (бронхомоторные) тесты
- •Провокационные тесты
- •Оценка общего анализа крови при заболеваниях органов дыхания.
- •Общий анализ крови у больного пневмонией, 3-е сутки:
- •Неотложная помощь при заболеваниях органов дыхания (бронхиальная астма, острая гипоксемическая дыхательная недостаточность). Приступ бронхиальной астмы
- •Острая гипоксемическая дыхательная недостаточность.
- •32. Для какого заболевания характерен приведенный результат анализа мокроты?:
- •37. Из приведенных ниже 11 признаков выберите 6, наиболее характерных для приступа бронхиальной астмы:
- •38. Для какого заболевания характерен приведенный результат анализа мокроты?:
- •39. Выберете правильную комбинацию мер помощи при приступе бронхиальной астмы:
- •Болевые рецепторы имеет
- •Назовите наиболее вероятную причину боли в следующем случае:
- •42. Назовите наиболее вероятную причину боли в следующем случае:
- •Работа на занятии:
-
Классификация хобл.
Классификация ХОБЛ по степени тяжести
|
Стадия |
Клинические признаки |
Лечение |
|
0 – повышенный риск |
- нормальная спирометрия; - хронические симптомы |
Избегать факторов риска |
|
1 – легкое течение |
- ОФВ1/ФЖЕЛ <70% - ОФВ1 >80% - наличие/отсутствие хронических симптомов |
Избегать факторов риска; Атровент/беродуал по потребности |
|
2 – среднетяжелое течение (2А и 2В) |
- ОФВ1/ФЖЕЛ <70% - 30% < ОФВ1 < 80%
- наличие/отсутствие хронических симптомов |
Избегать факторов риска; Регулярный прием одного или комбинации бронходилататоров(спирива, атровент, беродуал); Реабилитация |
|
3 – тяжелое течение |
- ОФВ1/ФЖЕЛ <70% - ОФВ1 <30% - наличие дыхательной недостаточности и/или правожелудочковой недостаточности |
Избегать факторов риска; Регулярный прием одного или комбинации бронходилататоров(спирива, беродуал); Ингаляционные КГ; Лечение осложнений; Реабилитация; Продленная оксигенотерапия; Хирургическое лечение |
-
Дополнительные методы обследования больного с хобл (оак, анализ мокроты, спирография, рентгенологическое обследование).
План обследования с целью диагностики и уточнения тяжести заболевания.
-
Рутинные методы.
-
Спирография, выявление признаков бронхиальной обструкции, диагностическое значение имеет снижение индекса Тиффно (соотношение ОФВ1/ЖЕЛ) – признак бронхиальной обструкции, снижение величины соотношения ОФВ1/ФЖЕЛ менее 70 %, характерное для ХОБЛ, собственно снижение ЖФЕЛ, ОФВ1, ПОС.
-
Тест с сальбутамолом отрицательный (КБД менее 12 %) указывает на необратимый характер бронхиальной обструкции, положительный (КБД более 12 %) – на вариабельную бронхиальную обструкцию.
-
Рентгенологические данные, исследование мокроты и результаты фибробронхоскопии в совокупности с другими данными исключают вероятность другого бронхообструктивного заболевания (бронхоэктазы, бронхогенный рак, другие опухоли с бронхообструктивным синдромом, первичная эмфизема легких, муковисцедоз, хронический облитерирующий бронхиолит).
-
Анализ мокроты на ВК.
-
Анализ мокроты на атипические клетки.
-
Пикфлоуметрия.
-
По показаниям: бронхоскопия, томография, анализ потовой жидкости на электролиты.
УИРС (задание для обязательного письменного ответа в тетради, как итог самостоятельной работы студента):
-
Изобразить схему этиологии и патогенеза ХОБЛ.
-
Отразить современную классификацию ХОБЛ.
-
Нарисовать таблицу с отображением алгоритма обследования больного бронхитом.
Обучающие ситуационные задачи:
Задача № 1.
Больной 62 лет поступил по поводу нарастающей одышки, преимущественно экспираторного типа. Много лет курит по 1,5-2 пачки сигарет в сутки. Несколько лет отмечает кашель с трудно отхаркиваемой вязкой мокротой, отделение которой ухудшилось за последний месяц. Температура не повысилась. Принимал бета-2 агонисты и эуфиллин без эффекта.
Объективно: признаки эмфиземы легких.
При аускультации дыхание с удлиненным выдохом, сухие протяжные хрипы на выдохе. АД 180/105 мм рт.ст. Пульс - 90 в минуту.
При рентгенографии: усиленный легочный рисунок, эмфизема легких.
Спирография: ЖЕЛ – 74%, проба Тиффно - 55%, ОФВ1/ЖДЕЛ 49%.
Вопросы.
1. Назовите физикальные признаки эмфиземы легких и ее патогенез.
2. Признаки и главные механизмы бронхиальной обструкции?
3. Возможные причины артериальной гипертензии?
Ответы.
1. Бочкообразная малоподвижная грудная клетка; опущение нижних границ легких; коробочный звук; ослабленное дыхание.
2. Экспираторная одышка, дыхание с удлиненным выдохом и сухие хрипы на выдохе, низкие ОФВ1/ФЖЕЛ и проба Тиффно.
3. Гипертоническая болезнь, пульмогенная гипертензия. Последняя может быть связана с гипоксемией, увеличением сердечного выброса, а также с частым применением вазопрессорных средств.
Задача № 2.
В ноябре к участковому врачу обратился больной К., 37 лет, с жалобами на появление надсадного кашля в первую половину дня с затруднением дыхания и одышкой при физической нагрузке. При расспросе было установлено, что с 15 летнего возраста пациент курит по 1 пачке сигарет ежедневно. Окончил профессиональное училище и работает электросварщиком в течение 10 лет. Кашель появился более 10 лет назад, но был редким, одышка не беспокоила, обострения заболевания ассоциировались с простудными явлениями и возникали 1-2 раза в год. В последние годы стала появляться одышка при физической нагрузке, постоянный кашель. Последнее обострение заболевания имеет затяжной характер, надсадный кашель, одышка, потливость сохраняются около месяца. При объективном обследовании: носовое дыхание сохранено, грудная клетка имеет равные передне-задний и боковой размеры, резистентна при пальпации, перкуторно - коробочный оттенок перкуторного звука в нижних отделах, аускультативно – дыхание жесткое, сухие рассеянные хрипы выслушиваются преимущественно в фазу выдоха. Со стороны других систем органов без особенностей.
Вопросы.
1. Какое обследование должен назначить врач для подтверждения диагноза ХОБЛ.
2. Какая тяжесть заболевания у больного.
3. Какие воспалительные клетки играют ведущую роль в поражении бронхов.
Ответы.
1. Врач должен исследовать функцию внешнего дыхания, провести рентгенологическое обследование органов дыхания, микроскопически и бактериологически исследовать мокроту больного, назначить рутинные параклинические методы. При выявлении нарушения бронхиальной проходимости провести пробу с сальбутамолом.
2. Учитывая отсутствие указаний на наличие гнойной мокроты и симптомов интоксикации у больного с бронхитическим и бронхообструктивным синдромами следует думать о ХОБЛ.
3. Воспаление в бронхах при ХОБЛ обусловлено преимущественным скоплением нейтрофилов в бронхиальной стенке.
4. Подтверждение признаков бронхиальной обструкции при исследовании функции внешнего дыхания и признаков необратимой бронхиальной обструкции при проведении пробы с сальбутамолом требует проведения дифференциального диагноза в рамках синдрома необратимой бронхиальной обструкции. Тщательное рентгенологическое исследование и бронхоскопия позволяют исключить большинство заболеваний онкопатологии, соединительной ткани, аномалии развития, поражение сердечно-сосудистой системы.
Тестовые вопросы для самоконтроля подготовки к занятию:
1. Какие аускультативные признаки указывают на наличие бронхиальной обструкции?
А) ослабление везикулярного дыхания, появление жесткого дыхания;
Б) наличие сухих жужжащих, гудящих или свистящих хрипов во время выдоха;
В) появление свистящих хрипов при форсированном выдохе.
Ответ: б, в.
2. Какие основные механизмы бронхиальной обструкции определяют поражение бронхов у больных ХОБЛ:
А) бронхоспазм?
Б) продукция вязкого слизистого секрета и образование слизистых пробок?
В) отек слизистой бронхиального дерева?
Г) склероз стенки бронха?
Ответ: б, в, г.
3. При хронических обструктивных заболеваниях легких возможны все осложнения кроме:
а) правожелудочковой недостаточности
б) эритроцитоза
в) дыхательной недостаточности
г) левожелудочковой недостаточности
д) бронхогенного рака
Ответ: г.
4. Какой фактор не участвует в механизме удушья при бронхиальной астме?
а) альвеолярный отек
б) отек слизистой бронхов
в) бронхоспазм
г) повышенная секреция слизи
д) нарушение выделения мокроты
Ответ: а.
5. Какой показатель лучше всех показывает бронхиальную обструкцию?
а) диффузионная способность (по СО2)
б) остаточный объем легких
в) максимальная вентиляция легких (МВЛ)
г) проба Тиффно
д) жизненная емкость легких (ЖЕЛ)
Ответ: г.
Блок информации, разработанный на кафедре:
-
методическая разработка,
-
лекционный материал,
-
ситуационные задачи,
-
тестовые задания для самоконтроля подготовки к занятию.
Рекомендованная литература:
Основная литература:
-
Лекционный материал.
-
Мухин Н.А., Моисеев В.С. Пропедевтика внутренних болезней: учебник для вузов. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2007, 848 с.
Дополнительная литература:
-
Атлас. Пропедевтика внутренних болезней. Под редакцией Регинова И.М., перевод с английского. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2003, 701 с.
-
Гребцова Н.Н. Пропедевтика в терапии: учебное пособие. М.: Эксмо, 2008. – 512 с.
-
Ивашкин В.Т., Султанов В.К., Драпкина О.М. Пропедевтика внутренних болезней. Практикум. М.: Литтера; 2007, 569 с.
-
Струтынский А.В., Баранов А.П., Ройтберг Г.Е., Гапоненков Ю.П. Основы семиотики заболеваний внутренних органов. М.: МЕДпресс-информ; 2004, 304 с.
-
Типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных заведений по специальности 060101 (040100) «Лечебное дело». В 2-х частях. Москва. 2006.
-
Руководство по клиническому обследованию больного. Пер. с англ. / Под ред. А.А. Баранова, И.Н. Денисова, В.Т. Ивашкина, Н.А. Мухина.- М.: "ГЭОТАР-Медиа", 2007.- 648 с.
-
Чучалин А.Г. Основы клинической диагностики. Изд. 2-е, перераб. и доп. / А.Г. Чучалин, Е.В. Бобков.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.- 584 с.
-
Чучалин А.Г. Хронические обструктивные болезни легких.- М., 1998.
-
Глобальная инициатива диагностики, лечения и профилактики Хронической обструктивной болезни легких. Пересмотр 2003 г. //Национальные институты здоровья США, Национальный институт сердца, легких и крови, 2003 г.- 96 с.
-
Хронические обструктивные болезни легких: дифференциальная диагностика и лечение на курорте "Усть-Качка": методические рекомендации /Мишланов°В.Ю., Туев°А.В., Корюкина°И.П., Сидоров°Д.В.: Пермь, 2002.- 26°с.
-
Мишланов В.Ю. и соавт. Оценка противоинфекционной защиты у больных хроническими заболеваниями легких и реабилитация на курорте Усть-Качка, 2002.- 20 с.
-
Туев А.В. Хронические бронхообструктивные заболевания и сердечно-сосудистая система / А.В. Туев, В.Ю. Мишланов.- Пермь: Пресстайм, 2008.- 184с.