-
Клинический диагноз.
Врожденная неполная расщелина твердого и мягкого нёба.
ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА:
Диагноз «Врожденная неполная расщелина твердого и мягкого нёба» был поставлен на основании:
-
жалоб при поступлении: на наличие дефекта нёба, нарушение речи.
-
истории настоящего заболевания: диагноз «врожденная неполная расщелина твердого и мягкого неба» был поставлен неонатологом во время осмотра сразу после рождения. Находится на диспансерном учете у ортодонта, логопеда (посещает каждые 3 месяца).
-
истории жизни: беременность протекала с токсикозом I триместра
-
внешнего осмотра: речь имеет выраженный носовой оттенок(ринолалия), средний отдел глотки расширен
-
осмотра полости рта: в полости рта определяется расщелина твердого и мягкого нёба V-образной формы, распространяющаяся до зубов 54, 64. Фрагменты мягкого неба укорочены.
-
План лечения.
-
Клинико-лабораторные исследования
-
Режим палатный
-
Диета №3
-
Хирургическое лечение - радикальная уранопластика
-
Симптоматическое лечение
-
Консультация логопеда
Клинико-лабораторные исследования:
Анализ крови
|
|
Результаты |
Норма |
|
Гемоглобин |
125 г/л |
120 - 140 г/л |
|
Цветовой показатель |
0,97 |
0,86-1,05 |
|
Эритроциты |
4,5 млрд/л |
4,2-5,4 млрд/л |
|
Лейкоциты |
6,6 * 109/л |
4 – 9 * 109/л |
|
Гематокрит |
48,2% |
41-53% |
|
Тромбоциты |
234* 109/л |
130-400* 109/л |
|
Палочкоядерные |
1% |
1 - 6% |
|
Сегментоядерные |
64% |
47 - 72% |
|
Эозинофилы |
1% |
0 - 5% |
|
Базофилы |
0% |
0 - 1% |
|
Лимфоциты |
29% |
19 - 37% |
|
Моноциты |
5% |
3 -11% |
|
СОЭ |
3 мм/ч |
2 -20 мм/ч (М) |
Биохимический анализ крови
|
|
Результаты |
Норма |
|
Глюкоза ммоль/л |
4,2 |
3,5-6,1 |
|
Мочевина ммоль/л |
5,8 |
2,8-7,2 |
|
Креатинин мкмоль/л |
63 |
62-110 |
|
Общий билирубин мкмоль/л |
10 |
1,7-21 |
|
Холестерин ммоль/л |
5,47 |
4-6,2 |
|
АЛТ Ед/л |
13,40 |
<41 |
Анализ мочи
Цвет – соломенно-жёлтый
Прозрачность – прозрачная
Относительная плотность – 1011
Реакция – слабощелочная
Белок – отсутствует
Глюкоза – отсутствует
Лейкоциты – 1-3
Заключение: значения в пределах нормы.
ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ЭПИКРИЗ:
Жарков Андрей Андреевич, 2г. 1мес. Госпитализирован 28.11.2011г. в плановом порядке. Поступил с диагнозом «врожденная неполная расщелина твердого и мягкого неба» для планового оперативного вмешательства.
HBSад анти HCV, RW, ВИЧ – отрицательны.
Группа крови : А(II) Резус фактор (Rh): положительный.
ЭКГ – ритм синусовый, ЧСС – 124.
Рентгенография органов грудной клетки: патологий не выявлено.
Со стороны эндокринной системы: патологий не выявлено.
Ребенок осмотрен специалистами(педиатр, ортодонт, логопед).
Аллергоанамнез не отягощен.
В настоящее время противопоказаний к хирургическому лечению под эндотрахеальным наркозом не выявлено.
Учитывая клинику заболевания ребенку показана операция: радикальная уранопластика
Согласие на операцию получено.
Накануне операции назначены: очистительная клизма, гигиеническая ванна, запрещено утреннее кормление.
Премедикация: Sol. Atropini sulfatis 0,1% - 3 ml. за 5 мин. до наркоза
Sol. Suprastini 2% - 0.4 ml. внутримышечно
Sol. Analgini 50% - 2 ml внутримышечно
ОПЕРАЦИЯ - РАДИКАЛЬНАЯ УРАНОПЛАСТИКА. 01.12.2011:
Проведена под эндотрахеальным наркозом.
Кровопотеря 30 мл.
- определение вершины расщелины (на уровне зубов 54-64) с помощью инъекционной
-освежение краев расщелины
-выкраивание типичных слизисто-надкостничных лоскутов на небных пластинах
-продление разрезов в окологлоточные пространства
-отслоение слизисто-надкостничных лоскутов от кости нёбных пластинок
-освобождение сосудисто-нервных пучков, проведение резекции задне-внутренних краев больших нёбных отверстий
-расслоение тупым способом тканей окологлоточных пространств
-сбрасывание мышц мягкого неба с крючков крыловидных отростков клиновидной кости
-смещение вниз и к центру лоскутов с фрагментами мягкого неба
-послойное наложение швов
-наложение йодоформного тампона под защитную пластинку и окологлоточные пространства
Удлинение мягкого неба составило до 1,7 мм
НАЗНАЧЕНИЯ:
- диета Ч3
-голосовой режим 10 дней
-туалет раны теплым раствором 1:5000 перманганата калия
-тавегил 0,1 мл по 2р/д в/м
-клафоран 250 мг 2р/д
-хилак-форте по 15 кап 3р/д
-анальгин при болях
-нафтизин по 2 капли в обе ноздри 3р/д