Московский государственный медико-стоматологический университет
Кафедра детской хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии
Заведующий кафедрой: д.м.н.,проф. Топольницкий О.З.
Преподаватели: Боровицкая Н.Н.
Федотов Р.Н.
История болезни
Жарков Андрей Андреевич
Диагноз: Врожденная неполная расщелина твердого и
мягкого нёба
Выполнил: студент
стоматологического факультета
дневного отделения
5 курса 30 группы
Шныренков Артём
Москва 2011
I. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ.
Фамилия, имя, отчество больного: Жарков Андрей Андреевич.
Дата рождения: 05.10.2009 г.
Место жительства: РФ, г. Рязань, ул. Забайкальская, д.11, кв.3
Родственники: мама – Жаркова Виктория Викторовна
Больной направлен: департаментом здравоохранения Рязанской области
Диагноз направившего учреждения: врожденная неполная расщелина твердого и мягкого нёба
Дата поступления в клинику: 28.11.2011 г.
II. Жалобы при поступлении.
На наличие дефекта нёба, нарушение речи.
-
История настоящего заболевания.
Диагноз «врожденная неполная расщелина твердого и мягкого неба» был поставлен неонатологом во время осмотра сразу после рождения.
Находится на диспансерном учете у ортодонта, логопеда (посещает каждые 3 месяца).
06.09.2010 был проконсультирован проф. Ульяновым С.А. Рекомендована операция – радикальная уранопластика.
28.11.2011 поступил в клинику кафедры детской хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии для проведения хирургического лечения врожденной неполной расщелины твердого и мягкого нёба.
-
История жизни.
Ребенок родился от первой беременности. Беременность протекала с токсикозом I триместра. Беременность сохранена. Роды на 40 неделе, по шкале Апгар 9 баллов, закричал сразу. Во время осмотра неонатологом был выявлен дефект твердого и мягкого неба. Вес при рождении составлял 4400 г, рост - 60 см. К груди не прикладывали – питание искусственное.
Сидеть начал в 6 месяцев, стоять в 8 месяцев, самостоятельно ходить в 10 месяцев. В 5,5 месяцев появились первые нижние резцы.
Умственно и физически после первого года жизни рос и развивался нормально, не отставая от своих сверстников. Признаки рахита и экссудативного диатеза не наблюдались.
На третьи сутки после рождения перенес воспаление лёгких. Редко ОРВИ
Прививки сделаны по схеме, ребенок привит по общему плану.
Семейный анамнез:
Семья материально обеспечена. Туберкулез, венерические заболевания мама отрицает. Наследственность не отягощена.
Непереносимости лекарственных средств и аллергических реакций, со слов матери, не отмечалось.
Бытовые условия: ребенок проживает с родителями в отдельной квартире. Всем необходимым обеспечена, прогулки на свежем воздухе составляют 4-6 часов в день. Основной воспитатель в семье - мать.
Контакт с инфекционными больными отрицает.
-
Настоящее состояние.
ОБЩИЙ ОСМОТР:
-
Общее состояние больного: удовлетворительное.
-
Состояние сознания: ясное.
-
Положение больного: активное.
-
Выражение лица: спокойное, патологических масок нет.
-
Телосложение: правильное.
-
Конституция: нормостеническая.
-
Осанка: прямая.
-
Температура тела 36.4.
-
Физическое развитие: вес – 18 кг, рост – 98 см.
КОЖНЫЕ ПОКРОВЫ И СЛИЗИСТЫЕ ОБОЛОЧКИ:
Субъективно: зуд, парестезии, анестезии отсутствуют.
Объективно: кожа в цвете не изменена, тургор в норме, окраска равномерная, телесного цвета, влажность нормальная, патологических высыпаний не выявлено, слизистая оболочка полости рта умеренно увлажнена, бледно-розового цвета, язык влажный, розовый, сосочки выражены.. Подкожно-жировой слой выражен умеренно.
ЛИМФАТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА:
Регионарные лимфатические узлы не пальпируются
МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА:
Субъективно: болей при движении или в покое нет.
Болезненность, параличи, парезы при пальпации мышц отсутствуют, уплотнений не выявлено. Гиперкинетических расстройств не выявлено.
КОСТНАЯ СИСТЕМА:
Субъективно: жалобы отсутствуют.
Объективно: при исследовании костей черепа, позвоночника, таза, конечностей деформации не обнаружено. Костный скелет пропорциональный, симметричный. Грудная клетка цилиндрической формы. При ощупывании и поколачивании костей болей нет.
СУСТАВЫ:
Субъективно: болей нет.
Объективно: конфигурация суставов (плечевых, локтевых, лучезапястных, коленных, голеностопных) не изменена.
Кожные покровы над ними нормальной окраски. При пальпации суставов их припухлости, деформации, изменений околосуставных тканей, болезненности нет. Изменения околосуставных тканей не отмечается.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ:
Субъективно: кашель отсутствует, мокроты нет. Кровохарканья нет. Болей в грудной клетке, связанных с дыханием, кашлем, нет.
Дыхание через нос свободное, отделяемого из носа нет. Носовых кровотечений, болей у корня носа, потери обоняния нет. Боли в горле при глотании отсутствуют. Средний отдел глотки расширен. Число дыхательных движений в минуту – 30. Дыхание смешанное.
При пальпации грудная клетка эластичная. Болезненности не отмечается. Голосовое дрожание одинаково проводится во всех отделах грудной клетки, немного усилено.
При сравнительной перкуссии лёгких над симметричными участками грудной клетки звук ясный лёгочный. Изменений перкуторного звука не выявлено.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА:
Субъективно: на момент осмотра боли и другие неприятные ощущения в области сердца и за грудиной отсутствуют. Перебоев в деятельности сердца нет. ЧСС: 110 уд/мин. АД: 95/55.
СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ:
Субъективно: аппетит не нарушен, искажений вкусовых ощущений нет. Слюноотделение умеренное. Жажды нет. Изжоги, отрыжки, тошноты, рвоты нет. Боли отсутствуют. Вздутия живота нет, тяжести, переливания, урчания нет. Стул ежедневный, один раз в день. Действие кишечника самостоятельное, чувство неполного опорожнения нет.
ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ.
Жалоб на зуд кожных покровов, тяжесть в правом подреберье отсутствуют
Печень пальпируется на 1 см. ниже края реберной дуги. Край печени мягкий, ровный, поверхность гладкая. Желчный пузырь, не пальпируется.
НЕРВНО-ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА.
Видимого увеличения щитовидной железы нет. При пальпации определяется её перешеек в виде мягкого, подвижного, безболезненного валика.
Больной приветлив, настроение у него хорошее. Сон не нарушен. Слух сохранён, вкусовые ощущения не нарушены. Чувствительность сохранена.
ОРГАНЫ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ:
Болей в области поясницы, мочевого пузыря, дизурических расстройств нет.
Почки не пальпируются. Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лонным сочленением.
STATUS LOCALIS:
Дыхание носовое, свободное. Речь имеет выраженный носовой оттенок(ринолалия). Конфигурация лица не изменена. Кожные покровы лица и видимые слизистые оболочки умеренно увлажнены, физиологического цвета. Регионарные лимфатические узлы не пальпируются. Открывание рта свободное, безболезненное, суставные шумы в области головки нижней челюсти отсутствуют, пальпация безболезненна.
Слизистая оболочка губ бледно-розового цвета, умеренно увлажнена. Сухости нет. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, твердого и мягкого неба бледно-розового цвета, высыпания, изъязвления, афты отсутствуют. Язык влажный, розовый, сосочки выражены.
В полости рта определяется расщелина твердого и мягкого нёба V-образной формы, распространяющаяся до зубов 54-64. Фрагменты мягкого неба укорочены.
-
54 53 52 51
61 62 63 64
85 84 83 82 81
71 72 73 74 75
Дёсны: бледно-розового цвета, гнойных выделений, кровоточивости, пигментации не обнаружено.
Зев: окраска слизистой розовая, отека нет.
Миндалины: не увеличены, гнойных пробок, налёта нет, бледно-розового цвета.