Тема 10. Виразкова хвороба шлунка і дванадцятипалої кишки.

Кількість годин: 6.

Місце проведення: навчальна кімната, лікарняні палати.

Мета: навчити студентів діагностувати і лікувати виразкову хворобу шлунка та дванадцятипалої кишки.

Професійна орієнтація студентів. Виразкова хвороба є серйозною соціальною проблемою сучасної медицини, що зумовлено високим рівнем захворюваності, значною поширеністю, нерідко - тривалим перебігом і частими рецидивами. Поширеність виразкової хвороби серед дорослого населення складає сьогодні 7-10 %. Ще вищим (14-16 %) є її частота за матеріалами патолого-анатомічних досліджень.

Виразкова хвороба уражає людей найактивнішого, творчого віку, часто зумовлюючи тимчасову, а іноді й стійку, втрату працездатності.

Базовий рівень знань та вмінь

Студент повинен знати:

1. Будову і функціональні особливості шлунка і дванадцятипалої кишки.

2. Методи обстеження хворого на виразкову хворобу.

3. Механізми розвитку основних синдромів при виразковій хворобі.

4. Механізми дії медикаментозних препаратів, які застосовують­ся при лікуванні виразкової хвороби.

Студент повинен уміти:

1. Виявити основні синдроми.

2. Інтерпретувати результати додаткових методів обстеження.

Програма самопідготовки студентів:

1. Визначення поняття "виразкова хвороба".

2. Етіологія та патогенетичні механізми розвитку захворювання.

3. Класифікація виразкової хвороби.

4. Клінічні діагностичні критерії виразкової хвороби.

5. Лабораторно-інструментальна діагностика.

6. Формулювання діагнозу виразкової хвороби.

7. Диференційна діагностика виразкової хвороби.

8. Ускладнення виразкової хвороби.

9. Основні принципи лікування.

10. Прогноз, профілактика, диспансерний нагляд при виразковій хворобі.

Студент повинен самостійно опрацювати:

1. Функції шлунка та дванадцятипалої кишки.

2. Етіологію та патогенез виразкової хвороби.

3. Клініко-інструментальні діагностичні критерії виразкової хво­роби.

4. Класифікацію виразкової хвороби.

5. Ускладнення виразкової хвороби.

6. Діагностичні критерії ускладнень.

Короткий зміст теми

Виразкова хвороба - це хронічне захворювання з циклічним перебігом і схильністю до прогресування, яке характеризується утворенням дефекту в слизовій оболонці шлунка чи дванадцятипалої кишки внаслідок зниження її захисних властивостей або підвищення агресивності шлункового вмісту.

Вона є поліетіологічним захворюванням. До факторів, що сприяють її виникненню, належать: порушення режиму і характеру харчування (зловживання грубою і гострою їжею, погане пережовування, великі перерви між прийманнями їжі), шкідливі звички (куріння, зловживання алкоголем), психоемоційні стреси і фізичне перенапруження, спадково-конституційні чинники, приймання лікарських препаратів, що мають ульцерогенну дію (ацетилсаліцилова кислота, індометацин, бутадіон, глюкокортикоїди й ін.).

Протягом останніх років встановлено важливу роль мікроорганізмів Неlісоbасtеr руlогі в розвитку пошкоджень слизової оболонки шлунка і дванадцятипалої кишки. Ці спіралеподібні бактерії здатні проникати під захисний шар слизу і пошкоджувати епітеліоцити антрального відділу шлунка, викликаючи запальний процес у слизовій оболонці.

Основним патогенетичним механізмом виразкової хвороби є порушення рівноваги між факторами кислотно-пептичної агресії шлункового вмісту й елементами захисту слизової оболонки шлунка і дванадцятипалої кишки. Агресивна ланка ульцерогенезу включає в себе: підвищення продукування соляної кислоти, пепсиногену і пепсину, порушення гастродуоденальної моторики, пряму травматизуючу дію їжі. Порушення захисних факторів слизової оболонки шлунка проявляються зниженням вироблення і зміною якісного складу шлункового слизу, зменшенням концентрації бікарбонатів, погіршенням процесів регенерації і кровопостачання слизової, зменшенням вмісту простагландинів у стінці шлунка. Крім того, в патогенезі виразкової хвороби важливе значення мають гормональні фактори (статеві гормони, гормони кори надниркових залоз, гастроінтестинальні пептиди), біогенні аміни (катехоламіни, гістамін, серотонін), імунні механізми, порушення процесів перекисного окислення ліпідів.

Класифікація виразкової хвороби

1. Локалізація виразки:

• виразка шлунка;

• виразка дванадцятипалої кишки (цибулини, постбульбарна);

• поєднані виразки шлунка та дванадцятипалої кишки;

• гастроєюнальна виразка (виразка анастомозу).

2. Етіологія:

• НР - позитивна виразка;

• НР - негативна виразка;

• медикаментозна;

• стресова;

• при ендокринологічних захворюваннях (синдром Золлінгера-Елісона, гіперпаратіреоз);

• при хворобі Крона, лімфомі чи саркоїдозі ;

• при захворюваннях внутрішніх органів (серцева недостатність, цироз печінки, ХНЗЛ);

• ідіоматична;

3. Стадія виразкового процесу:

• активна (гостра, свіжа);

• рубцювання;

• стадія рубця;

• тривала відсутність рубцювання.

4. Супутні морфологічні зміни:

• локалізація і активність гастриту і дуоденіту;

• наявність та ступінь вираженості атрофії слизової оболонки;

• наявність кишкової метаплазії;

• наявність ерозій, поліпів;

• наявність гастроезофагального або дуоденогастрального рефлюксів.

5. Ускладнення: (кровотеча, перфорація, пенетрація, стеноз, малігнізація).

Основними клініко-інструментальними синдромами при виразковій хворобі є:

1. Больовий синдром, причиною якого є подразнення виразкової поверхні агресивним вмістом шлунка, запальні явища в ділянці виразки, регіонарний спазм гладеньких м'язів, перигастрит, перидуоденіт.

2. Синдром шлункової диспепсії, що проявляється печією, відриж-

кою, нудотою, блюванням.

3. Синдром кишкової диспепсії, ознакою якого є закрепи, спастичний біль у кишечнику.

4. Синдром ендоскопічних змін - наявність запальних змін та виразкового дефекту у слизовій.

5. Синдром рентгенологічних змін ("ніша", конвергенція складок, запальний вал, потовщення складок слизової шлунка).

6. Астеновегетативний синдром, підвищена подразливість, емоційна лабільність, розлади сну.

Виразкова хвороба має циклічний перебіг, при якому періоди ремісії змінюються періодами загострення.

Основним клінічним симптомом виразкової хвороби у стадії загострення є біль, яка локалізується в подложечной області , а при виразці дванадцятипалої кишки – в пілородуоденальній зоні (справа від серединної лінії, на 5-7 см вище пупка). Вираженість, локалізація, іррадіація та ритм болю залежать від багатьох обставин, перед усім від глибини виразки, вираженості та поширеності запального процесу. Біль у більшості випадків чітко пов’язаний із вживанням їжі та виникають на пустий шлунок (голодний біль). Біль майже завжди зникає чи значно зменшується після їжі, вживання антацидів, використання тепла чи холінолітиків. Традиційно вважають, що чим далі від кардії розташована виразка, тим більш відстрочений біль. При локалізації виразок в тілі та радіальному відділі шлунку виникає ранній біль – через 0,5-1 годину після вживання їжі, зникає після опорожнення шлунку (1,5-2 години). При виразках пілоричного відділу шлунку та цибулини дванадцятипалої кишки біль пізній (виникає через 1,5-2 год. після вживання їжі), нічний, голодний. При поверхневих виразках біль може бути відсутній чи незначно виражений. По мірі заглиблення виразки у підслизовий та м’язовий шар біль посилюється, нерідко втрачає циклічний характер, важче купуються. Рідше виразкова хвороба перебігає безсимптомно («мовчазні» виразки). Достатньо характерні печія та відрижка кислим, пов’язані із підвищенням внутрішлункового тиску, функціональною недостатністю кардії та закиданням кислого шлункового вмісту в стравохід. Значно рідше у разі неускладненої виразкової хвороби мають місце нудота, затхла відрижка та блювота, що є свідоцтвом порушення евакуаторно-моторної функції шлунку в наслідок запального набряку слизової оболонки, пілороспазму чи пілоростенозу.

Слід пам’ятати про можливість атипового больового синдрому (ізольована локалізація болю у лівому чи правому підребір’ях, іноді лівій половині грудної клітині чи за грудиною, поперековій ділянці). Іноді клініка проявляється печією чи мікрокровотечами. Нерідко бессимптомний варіант перебігу петичної виразки одразу ж переходить в одне з ускладнень – кровотечу чи перфорацію.

Варіанти перебігу виразкової хвороби за важкістю характеризуються такими ознаками:

Легкий перебіг - періоди загострення не частіше 1 разу на 1-2 роки, клінічні прояви виражені нерізка, легко піддаються лікуванню, працездатність під час ремісії збережена повністю.

Перебіг середньої важкості - загострення 1-2 рази на рік, виражені клінічні прояви, в патологічний процес втягуються інші органи травлення, ремісія тривалий час неповна.

Важкий перебіг - різко виражені клінічні прояви, які важко піддаються лікуванню, загострення декілька разів на рік, спостерігаються ускладнення.

Ускладнення виразкової хвороби

Шлункова кровотеча є одним із найбільш поширених та небезпечних загострень виразкової хвороби. Слід пам’ятати, що частіше кровоточать виразки дванадцятипалої кишки, ніж шлункові. Приховані (окультні) невеликі кровотечі клінічно не виявляються, підозрою для цього є позитивна реакція на приховану кров у калі (реакція Грегерсена, Вебера). Кардинальними ознаками гастродуоденальної кровотечі (крововтрата більш ніж 300-400 мл) є блювота «кавовою гущею», яка характерна для виразки шлунку чи рясний дьогтьоподібний стілець – мелена, яка є симптомом майже у 90% випадків дуоденальної кровотечі. Серед інших ознак можуть спостерігатись загальна слабкість, «мерехтіння метеликів» перед очима, запаморочення, відчуття серцебиття, шум у вухах, непритомність, прояв яких залежить від об’єму кровотечі. Ці ознаки можуть з’являтись раніше за, блювоту кров’ю чи мелена. Характерним є симптом Бергмана – зникнення болю в животі, який турбував раніше, одразу після початку кровотечі. Характерними ознаками є блювота шлунковим вмістом типу "кавової гущі", мелена, наростаюча слабість, тахікардія, зниження артеріального тиску.

Перфорація виразки. Клініка характеризується раптовим ("кинджальним") болем в епігастрії, дошкоподібною напругою м’язів передньої черевної стінки, розвитком колаптоїдного стану (блідість шкіряних покровів і брадикардія) і перитоніту (позитивний симптом Щьоткіна-Блюмберга), зникнення печінкової тупості. Перитоніт розвивається через 6-8 год. Підтвердження діагнозу можливо рентгенологічним виявленням вільного газу в черевній порожнині та за даними ендоскопічного дослідження.

Пенетрація. Виразка задньої та бокової стінок цибулі дванадцятипалої кишки та пістбульбарні виразки частіше пенетрують у голівку підшлункової залози та печінку, рідше – в товсту кишку чи її брижу, виразки шлунку – в малий сальник та тіло підшлункової залози. Запідозрити пенетрацію можливо по утяжченню проявів чи зміні клінічної картини перебігу.

З’являються симптоми ураження органів, що залучені до пенетрації, біль підсилюється та стає постійним, втрачається зв’язок із вживанням їжі, не купується антацидами та спазмолітинами, іррадіює в спину чи поперекову ділянку, вліво чи стаю оперізуючими. Діагноз підтверджується появою лабораторних ознак запалення (підвищення рівню лейкоцитів, збільшення ШОЕ), підвищенням температури тіла до субфебрильних цифр, іноді пальпацією запального інфільтрату, рентгенологічно й ендоскопічно.

Стеноз пілоруса. Виникає, як правило, після рубцювання виразок, розташованих у пілоричному каналі. У компенсованій стадії стенозу під впливом лікування прохідність пілорусу та евакуація їжі поступово поновлюється. При субкомпенсованому стенозі у клінічній картині на перше місце виходять часті упорні блювання їжею, вживаною напередодні, відчуття тягаря та переповнення в епігастральній ділянці після їжі, прогресивне схуднення хворого, відрижку тухлим. При рентгенологічному дослідженні контраст у шлунку затримується дальше 6 годин. при декомпенсованому стенозі блювання та біль стають постійними, наростає винаження, при пальпації живота в епігастрії виявляють "шум плеску", помітною стає перистальтика шлунка.

Малігнізація проявляється втратою періодичності й сезонності загострень, а також постійністю болю, прогресуючим зниженням секреторної функції шлунка, анемією, збільшенням ШОЕ, кахексією хворих.

Перивісцерит (перигастрит, перидуоденіт). Характеризується спайковим процесом між шлунком (дванадцятипалою кишкою) і сусідніми органами. Клінічно проявляється інтенсивнішим болем, що посилюється після приймання їжі, при фізичних навантажен­нях і струшуваннях тіла, іноді - підвищенням температури до субфебрильних цифр і збільшенням ШОЕ. Рентгенологічно й ендоскопічно при перивісцериті визначається деформація шлунка і дванадцятипалої кишки із обмеженням рухливості цих органів.

Диференційну діагностику виразкової хвороби проводять із раком шлунка, захворюваннями жовчних шляхів, хронічним панкреатитом, симптоматичними виразками, абдомінальною формою інфаркту міокарда.

Принципи лікування виразкової хвороби

У період загострення лікування доцільно проводити в стаціонарі. У перші 7-10 днів можна рекомендувати напівліжковий режим, після чого призначають вільний режим. Лікувальне харчування - стіл № 1.

Медикаментозне лікування:

А. Базисні препарати

І Антисекреторні препарати (пригнічують секрецію HCl та пепсину та підвищують інтрагастральний рН або нейтралізують хлористоводневу кислоту й пепсин).

1. Антихолінергічні засоби

М-холінолітики (блокатори мускарінових рецепторів):

- неселективні (атропін, метацин, платифілін);

- селективні (гастроцепін, пірензепін);

- переважно центральної дії (амізіл);

- гангліоблокатори (бензогексоній).

2. Блокатори Н₂- гістамінових рецепторів:

• Циметидин

• Ранітидин

• Фамотидин

• Нізатидин

• Роксатидин.

3. Блокатори протонного насосу (Н+К+-АТФ-ази):

• Омепразол

• Лансопразол

• Пантопразол

4. Антагоністи гастринових рецепторів (проглумід).

5. Антациди:

- ті, що не всмоктуються (маалокс, альмагель, фосфалюгель, гавіскон)

- ті, що всмоктуються (натрію гідрокарбонат)

ІІ. Гастроцитопротектори (підвищують резистентність слизової оболонки гастродуоденальної зони):

1. Стимулятори слиноутворення:

• Синтетичні простагландини (мізопростол, енпростил,)

• Карбеноксолон

2. Утворюють захисну плівку:

• Колоїдний субцитрат вісмуту

• Сукральфат

3. Окутуючи та в’яжучі засоби:

• Препарати вісмуту (вікалін, вікаір)

ІІІ. Засоби, що діють на Неlіcоbасtеr рylоrі

• Антибіотики (кларитроміцин, амоксицилін, тетрацикліну гідрохлорид)

• Метронідазол

• Колоїдний субцитрат вісмуту

• Інгібітор протонної помпи

Допоміжні засоби

IV. Репаранти (гастрофарм, солкосерил, петоксил, обліпихова олія, метилурацил)

V. Засоби, що нормалізують моторну функцію шлунка та дванадцятипалої кишки:

• Гастрокінетики (метоклопрамід, цизаприд, мотилум, церукал) еглоніл

• Спазмолітини (но-шпа, папаверин, скополаміна бутилбромід)

VI. Засоби центральної дії (седативні, транквілізатори, еглоніл, даларгін).

Сучасні підходи до лікування виразкової хвороби грунтуються на комбінованому застосуванні препаратів.

Лікування має два напрямки:

• спрямована на дію проти Неlіcоbасtеr рylоrі

• на пептичну виразку, Н. рylоrі негативну

З метою ерадикації (знищення) гелікобактерної інфекції запропоновано різноманітні схеми (потрійну, четвертну) терапії.

Потрійна терапія тривалістю лікування 1-2 тижні у своєму складі має:

А) першій варіант:

• пантопразол

• кларитроміцин (500 мг 2 рази на добу)

• амоксицилін (1000 мг 2 рази на добу)

Б) другий варіант:

• пантопразол (40 мг) / омепразол (20мг) / ланзопразол (30 мг) 2 рази на добу

• кларитроміцин (250 мг 2 рази на добу)

• метронідазол (400 мг 2 на добу)

До складу квадротерапії, яка триває 10 діб, включають:

• пантопразол (40 мг)/ омепразол (20мг)/ ланзопразол (30 мг) 2 рази на добу

• тетрациклін 500 мг 4 рази на добу

• колоїдний вісмут 120 мг 4 рази на добу

• метронідазол (400 мг 4 на добу).

Причинами невдалої терапії виразкової хвороби є:

• раніше не розпізнана рефлюксна хвороба при зарубцьованій виразці

• резистентність штамів Н. рylоrі до антибактеріальної терапії

• часткове виконання програми лікування внаслідок побічних ефектів при недисциплінованості хворого

• загострення інфекції чи реінфекція

• супутня терапія нестероїдними протизапальними засобами, проводима за іншими показами

• поява дуоденальної виразки з іншим патогенезом (не асоційована з

Н. рylоrі)

Фізіотерапевтичні методи лікування застосовують при неускладненій виразковій хворобі у фазу затухаючого загострення (парафінові, озокеритові, грязьові аплікації на епігастрій, діатермія, індуктотермія, УВЧ-терапія, електрофорез, голкорефлексотерапія).

Санаторно-курортне лікування хворих на виразкову хворобу проводять у період ремісії та затухаючого загострення на курортах і в санаторіях Закарпаття, Моршина, Берегівських мінеральних водах, Моршині.

Прогноз при неускладненій виразці шлунка і дванадцятипалої кишки сприятливий.

Первинна профілактика передбачає раціональне харчування, здоровий спосіб життя, ліквідацію шкідливих звичок та стресових ситуацій із метою попередження виникнення виразкової хвороби. Вторинна профілактика спрямована на досягнення тривалої ремісії захворювання, боротьбу з ускладненнями.

Працездатність. У період ремісії хворі працездатні. При загостренні захворювання визначається тимчасова непрацездатність на період лікування. При ускладненому перебізі виразкової хвороби можна встановити інвалідність.

Ілюстративний матеріал: дані клінічного розбору хворих на виразкову хворобу шлунка і дванадцятипалої кишки, рентгенограми шлунково-кишкового тракту.

Задачі вихідного контролю знань:

1. Хворий Д., 27 років, скаржиться на біль у епігастрії через 3 години після прийому їжі, печію. Об’єктивно: язик, обкладений білим нальотом, при пальпації живота – болючість у пілоро-дуоденальній зоні. Рентгенологічно: симптом „ніші” по передній стінці цибулини ДПК. Позитивний уреазний тест. Який найбільш вірогідний провідний механізм розвитку захворювання?

1. хелікобактерна інфекція

2. продукція аутоантитіл

3. зниження синтезу простагландинів

4. порушення моторики шлунка

5. порушення моторики ДПК.

2. Хворий К., скаржиться на мерехтіння “мушок” перед очима, серцебиття, нудоту, значну загальну слабкість. Вранці було блювання кавовою гущею. Об-но: шкіра бліда, пульс – 94 за 1 хв., ритмічний. АТ – 90/65 мм рт.ст. Язик вологий, вкритий в ділянці кореня білим нашаруванням. При пальпації живота болючість в надчерев’ї, позитивний с-м Менделя. Печінка та селезінка не збільшені. Який діагноз є найбільш ймовірним?

1. виразкова хвороба

2. с-м Мелорі-Вейса

3. ерозивний езофагіт

4. цироз печінки

5. рак шлунка.

Методика виконання практичної роботи

Група студентів поділяється на дві підгрупи, які працюють біля ліжок хворих: збирають анамнез хвороби, опитують пацієнтів по органах і системах, здійснюють огляд у присутності викладача. У навчальній кімнаті проводять обговорення результатів огляду хворих, ознайомлюються з даними лабораторного та інструментального обстежень даних пацієнтів.

Завдання:

1. Згрупувати симптоми в синдроми.

2. Виділити провідний синдром, за яким провести диференційну діагностику.

3. Сформулювати діагноз.

4. Скласти план лікування хворого.

Вихідний рівень знань та вмінь

Студент повинен знати:

1. Визначення, етіологію і патогенез виразкової хвороби шлунка і дванадцятипалої кишки.

2. Класифікацію виразкової хвороби.

3. Основні групи противиразкових препаратів.

Джерела інформації

1. Маколкин В.И., Овчаренко Е.И. Внутренние болезни: Руководство к практическим занятиям. - М.: Медицина, 1989. - С. 231-238. Додаткові:

2. Пелещук А.П., Передерій В.Г., Свінцицький А.С. Гастроентероло­гія. - К.: Здоровуя, 1995. - С. 264-298.

3. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов: В 3 т. -М.: Мед. лит., 2000. - Т.1: Диагностика болезней органов пищеварения. - С. 105-139.

4. Передерій В.Г., Ткач С.М. Клінічні лекції з внутрішніх хвороб: у 2 т.- К., 1998. - Т.2: Гастроентерологія, гематологія, нефрологія. -С. 11-64.