Лактатацидотична кома

Причини розвитку лактат-ацидозу:

1. Захворювання, які супроводжує тканинна гіпоксія (серцева недостатність, легенева недостатність).

2. Лікування бігуанідами.

3. Кровотеча.

4. Інфекційні та запальні процеси.

Діагностика

Клінічна картина	Сонливість Нудота Блювота Біль у м´язах Адинамія Дихання за Куссмаулем Прогресування серцево-судинної недостатності, колапс
РН	- < 7,3
Біохімічний аналіз крові	Гіперлактатемія

Лікування

1. Внутрішньовенно краплинно 2,5 % натрію гідрокарбонату.

2. 1 % розчин метиленового синього з розрахунку 2,5-5 мг/кг.

3. Інсулінотерапія 2-5 ОД в годину внутрішньовенно краплинно.

4. Боротьба з шоком та гіповолемієй.

Гіпоглікемічна кома

Гіпоглікемія є клінічним симптомокомплексом, який розвивається внаслідок швидкого і значного зниження концентрації глюкози в крові та зменшення утилізації глюкози тканинами головного мозку.

Причини розвитку гіпоглікемічних станів:

1. Передозування інсуліну.

2. Порушення дієти (недостатній зміст вуглеводів, пропуски їжі).

3. Фізичні навантаження.

4. Порушення функції печінки.

Клінічна картина	Адренергічні симптоми: серцебиття, тремтіння, пітливість, відчуття голоду, мідриаз Нейроглікопенічні симптоми: слабкість, головний біль, дезорієнтація, судоми, марення, галюцинації, порушення координації рухів.
Рівень глікемії	- Нижче 2,8 ммоль/л

Лікування

Для лікування легкого ступеня гіпоглікемії достатньо тер­міново випити солодкий чай, фруктовий сік, вжити їжу, багату на вуглево­ди, у кількості 1—2 хлібних одиниці (10—20 г глюкози).

У стані непритомності або за неефективності перорального вживання вуглеводів необхідно внутрішньовенно струминне ввести 20—80 мл 40 % розчину глюкози.

Для активізації глікогенезу призначають підшкірне введення 1—2 мл 0,1% розчину адреналіну і 70—100 мг розчину гідрокортизону в 5—10 % розчині глюкози. У разі недостатньої ефективності вищезазначених заходів уводять внутрішньовенне крапельно 5 % розчин глюкози до нор­малізації рівня глікемії.

Ефективним засобом боротьби з гіпоглікемією є контрінсулярний гормон глюкагон, який продукується а-клітинами підшлункової залози. Препарат цього гормону (ГлюкаГен) є біосинтетичним людським глюка­гоном, відновлює свідомість хворого протягом 10—15 хв. Його вводять підшкірно, внутрішньом'язово або внутрішньовенно в дозі 1 мг (1 мл) для до­рослих і 0,5 мг (0,5 мл) для дітей. Глюкагон підвищує рівень глюкози крові шляхом стимуляції глюкогенолізу і глюконеогенезу.

При тяжкій довготривалій гіпоглікемії для запобігання набряку го­ловного мозку вводять внутрішньовенно 5-10мл 25% розчину магнію сульфату, внутрішньовенно краплинно 15 % або 20 % розчин манніту по 0,5—1г/кг.

Задачі вхідного контролю.

1. Які з перелічених механізмів беруть участь у патогенезі діабетичної кетоацидотичної коми?

1. Активація контрінсулярних гормональних впливів.

2. Глюконеогенез.

3. Глікогеноліз.

4. Гіперосмолярність.

5. Обмеження притоку глюкози до клітин головного мозку.

2. Які з перелічених симптомів відрізняють діабетичний кетоацидоз з клінікою «псевдогострого живота» від справж­нього «гострого живота»?

1. Наявність ацетонурії.

2. Блювання передує болю.

3. Невизначена локалізація болю.

4. Зникнення болю в результаті інтенсивної терапії діабе­тичного кетоацидозу.

5. Стрімкий розвиток симптомів.

3. Які з перелічених симптомів характерні для гіперосмолярної коми?

1. Поверхове, прискорене дихання.

2. Локальна неврологічна симптоматика.

3. Кетоацидоз.

4. Висока гіперглікемія.

5. Помірна дегідратація.

4. Які з перелічених заходів по виведенню з діабетичної кетоацидомічної коми повинні бути початі в першу чергу на догоспітальному етапі?

1. Регідратація.

2. Інсулінотерапія.

3. Попередження ятрогенної гіпоглікемії.

4. Відновлення кислотно-основного стану.

5. Профілактика інфекційних ускладнень.

5. Які з вказаних факторів можуть сприяти розвитку гіперлактацидемічної коми у хворих цукровим діабетом?

1. Надлишкове введення інсуліну.

2. Серцева недостатність.

3. Анемія.

4. Хронічний пієлонефрит

5. Неконтрольоване лікування бігуанідами.

6. У хворого розвився діабетичний кетоацидоз. Який варіант інсулінотерапії раціональний?

1. Введення препаратів середньої тривалості дії вранці та ввечері.

2. Введення препаратів інсуліну довгої та середньої три­валості 1 раз на добу вранці.

3. Введення інсуліну короткої дії 5-6 раз на добу.

4. Комбінування препаратів інсуліну довгої тривалості дії з 2—3 ін'єкціями інсуліну короткої дії.

5. Введення інсуліну середньої тривалості дії вранці та ввечері разом з коротким інсуліном.

Методика виконання практичної роботи

Робота 1. Група студентів поділяється на 2 підгрупи, які пра­цюють біля ліжок хворих: збирають анамнез хвороби, збирають анамнез цукрового діабету, здійснюють об'єкти­вний огляд, вивчають результати параклінічних досліджень, ви­діляють провідний синдром і після проведення диференційної діагностики встановлюють діагноз і складають план лікувальних га профілактичних заходів.

Вихідний рівень знань та вмінь

Студент повинен знати:

1. Причини виникнення, особливості патогенезу, клінічні ознаки, діагностика та лікування діабетичного кетоацидозу.

2. Причини виникнення, особливості патогенезу, клінічні ознаки, діагностика та лікування гіперосмолярної коми.

3. Причини виникнення, особливості патогенезу, клінічні ознаки, діагностика та лікування лактатацидозу.

4. Причини виникнення, особливості патогенезу, клінічні ознаки, діагностика та лікування гіпоглікемічної коми.

Студент повинен уміти:

1. Діагностувати клінічні прояви гострих ускладнень цукрового діабету.

2. Скласти план лабораторного обстеження хворих, які мають гострі ускладнення цукрового діабету.

3. Оцінити лабораторні показники.

4. Надати першу допомогу хворим з гострими ускладненнями цукрового діабету.

Задачі вихідний контроль.

1. У вагітної з цукровим діабетом в стані декомпенсації діабету з кетонурією проведено кесаревий перетин. Перебіг післяопераційного періоду важкий, стан пацієнтки постійно погіршується, підвищується глікемія (55 ммоль/л на момент обстеження), анурія. При огляді: на питання не реагує, значна дегідратація, сухість шкіри, поверхневе часте дихання, тахікардія, АТ 80/60 мм рт ст. Який попередній діагноз?

A Гіперосмолярна кома

B Гостра ниркова недостатність

C Гіпоглікемічний шок

D Діабетична кома

E Молочнокисла кома

2. Хвора А., 26 років, скаржиться на слабкість, втому, спрагу. Страждає на цукровий діабет протягом 10 років, приймає манініл. При огляді: запах ацетону з роту, шкіра суха, язик обкладений коричневим нальотом, сухий. Тони серця приглушені, АД 130/85 мм рт.ст. У додаткових дослідженнях: цукор крові 21 ммоль/л, ацетон сечі ++. Які невідкладні заходи потрібно вжити?

A Дробне введення малих доз інсуліну

B Внутрішньовенне струминне введення 40\% розчину глюкози

C Внутрішньовенне краплинне введення 5\% розчину глюкози

D Внутрішньом’язове введення 1\% розчину глюкагону

E Внутрішньовенне краплинне введення 2,5\% розчину бікарбонату натрію

Джерела інформації

10. Ендокринологія / П.М.Боднар, О.В.Приступюк, О.В. Щербак та ін. – К.: Здоров´я, 2002. – 512 с.

11. Эндокринология / Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. – М.: Медицина, 2000. – 632 с.

12. Алгоритмы специализированной помощи больным сахарным диабетом / Дедов И.И., Шестакова М.В. – М.: Медиа Сфера, 2006. – 104 с.