1.2 Классификация бронхитов

Классификация. В классификации хронических бронхитов (ХБ) выделяют (Кокосов А.Н., 1998):

1) Первичные хронические бронхиты как самостоятельное заболевание.

2) Вторичные, развившиеся при других заболеваниях (туберкулез, бронхогенный рак, бронхоэктазы, уремия, застой при сердечной недостаточности и др.).

По функциональным признакам с учетом одышки и показателей объема форсированного выдоха за 1 с:

а) необструктивные;

б) обструктивные.

По клинико–лабораторной характеристике (характер мокроты, цитология бронхиальных смывов, степень нейтрофильного сдвига в общем анализе крови и острофазовые реакции):

а) катаральные;

б) слизисто–гнойные.

По фазе болезни:

а) обострение;

б) клиническая ремиссия [8].

1.3 Лечебная физическая культура при хроническом бронхите

Лечебные мероприятия при хроническом бронхите должны быть направлены на поддержание ремиссии болезни, восстановле­ние функциональной активности и адаптационных возможнос­тей дыхательного аппарата и других органов и систем, обеспе­чивающих последующее нормальное развитие жизнеобеспече­ния организма [11].

Физи­ческая культура является мощным фактором оздоровительно­го воздействия на организм больного хроническим бронхитом. Занятия лечебной физкультурой способствуют адаптации орга­низма больного, его сердечнососудистой системы и органов дыхания к физическим нагрузкам, повышают его иммуноло­гическую реактивность в отношении вирусной и бактериаль­ной инфекции. Активные занятия лечебной физкультурой ве­дут к оптимизации состояния соотношения процессов возбуж­дения и торможения в центральной нервной системе, способ­ствуя устранению функциональных нарушений с ее стороны. Все это вместе с постановкой правильного дыхания улучшает подвижность грудной клетки и укрепляет дыхательную муску­латуру, способствует устранению нарушений в сфере нейроэндокринной регуляции, снижению повышенной лабильности бронхов, восстановлению нормального механизма дыхания, нормализации деятельности других внутренних органов [3].

Лечебное действие физических упражнений основано на восстановлении, укреплении, образовании условнорефлекторных связей и правильных кортиковисцеральных взаимоотношений. Происходит торможение возникшего во время болез­ни патологического коркового стереотипа и облегчается об­разование нового динамического стереотипа. Физические уп­ражнения повышают силу, подвижность и уравновешенность нервных процессов, оказывают общетонизирующее влияние [10].

Во время выполнения физических упражнений повышает­ся тонус симпатической нервной системы, в кровь поступает большое количество адреналина, что ведет к улучшению воз­духоносной функции бронхов и ликвидации спазма бронхов и бронхиол [6].

Обучение больных с заболеваниями легких правильной координации дыхательных движении приводит к слаженной работе реберно–диафрагмального механизма дыхания с боль­шим вентиляционным эффектом и с меньшей затратой энер­гии на дыхание. Физические упражнения способствуют вы­работке более экономного типа дыхания путем тренировки дыхательных мышц, развивают компенсаторные механизмы посредством воспитания и тренировки дыхательного акта, ук­репляют дыхательную мускулатуру, улучшают дыхательную функцию бронхов, предупреждают и устраняют развитие спаек, ателектазов, ликвидируют застойные явления в лег­ких, восстанавливают нарушенные нервно–трофические регу­ляции.

В основе положительного эффекта, получаемого при при­менении средств лечебной физкультуры; лежит процесс дози­рованной тренировки, ведущей к повышению функционально­го состояния больного и мобилизации его компенсаторных физиологических, механизмов.

Важное значение имеют дыхательные упражнения, направ­ленные на устранение патологических изменений со стороны бронхолегочного аппарата. Регулярные занятия дыхательны­ми упражнениями способствуют развитию дыхательных мышц, улучшают подвижность грудной клетки, расслабляют гладкую мускулатуру бронхов.

Умение управлять своим дыханием, возникающее в резуль­тате систематической тренировки дыхания, обеспечивает боль­ному более полноценный дыхательный акт во время удушья, значительно облегчая его состояние, и требует применения меньшего количества спазмолитических медикаментозных средств [14].

ЛФК при бронхите можно начинать проводить при стихании острого процесса при острых бронхитах и после фазы обострения при хроническом бронхи­те. ЛФК направлена, прежде всего, на повышение общей и мест­ной резистентности бронхиального дерева, сопротивляемости организма к простудным и инфекционным заболеваниям в вер­хних дыхательных путях. ЛФК способствуют уси­лению крово– и лимфообращения, уменьшению воспалитель­ных изменений в бронхах, восстановлению дренажной функ­ции бронхов и механизма правильного дыхания [12].

Методика ЛФК различна в зависимости от формы болезни. При гнойном хроническом бронхите большое значение имеет дренажная гимнастика и постуральный дренаж, прово­димый регулярно (3–4 раза в неделю), они должны способ­ствовать более полному выведению гнойной мокроты из брон­хов. При обструктивном синдроме целесообразно использовать звуковую гимнастику с последующим дополнением ее дыха­тельными упражнениями. Через 2–3 недели занятий после уп­ражнений звуковой гимнастики следует включать вдох и вы­дох с сопротивлением, вдох поочередно каждым углом рта, каждой ноздрей и т.п.

В зависимости от самочувствия и состояния (формы и стадии болезни) больные хроническим бронхитом получают лечение в различных лечебных учреж­дениях. Каждый тип учреждения обслуживает определенные контингенты больных, которым назначаются доступные и по­казанные формы лечебной физкультуры. При назначении ле­чебной физкультуры при хроническом бронхите очень важно учитывать ряд моментов: общее состояние больного, особенности клинической картины и течения заболевания; объективный статус; функциональное состояние сердечно–сосудистой системы; степень легочно–сердечной недостаточности; состояние нервно–мышечного аппарата; наличие сопутствующих заболеваний [6].

Кроме того, должен быть собран подробный анамнез физической деятельности больных и типы и объем мышечной деятельности, вызывающие ухудшение состояния (одышка, общая слабость и пр.).

Основные задачи лечебной физкультуры для больных хро­ническим бронхитом можно сформулировать следующим об­разом:

1) Повышение адаптационной способности всего организ­ма больного и отдельных его систем и органов, общее укреп­ление и оздоровление организма, повышение работоспособно­сти и эмоционального тонуса больного.

2) Восстановление дыхательного акта с целью поддержа­ния более равномерной вентиляции и увеличения насыщения артериальной крови кислородом путем: а) снижения напря­жения дыхательной мускулатуры; б) установления нормаль­ного соотношения дыхательных фаз; в) развития ритмичного дыхания с более глубоким выдохом и увеличения дыхатель­ных экскурсий диафрагмы.

3) Развитие компенсаторных механизмов, обеспечиваю­щих увеличение вентиляции легких и повышение газообмена за счет: а) укрепления дыхательной мускулатуры; б) увели­чении подвижности грудной клетки и позвоночника; в) улуч­шения осанки.

4) Тренировка сердечнососудистой и мышечной системы, повышение сократительной способности миокарда, активиза­ция экстракардиальных факторов гемодинамики.

5) Развитие функциональной приспособляемости больных хроническим бронхитом к умеренным бытовым и трудовым нагрузкам.

Противопоказаниями к применению лечеб­ной физкультуры являются: резкое обострение воспалитель­ного процесса, сопровождающееся кашлем и высокой температурой; кровохарканье; сильное истощение; сердечнососудистая недостаточность 1 степени [18].

При активном двигательном режиме больных хрониче­ским бронхитом необходимо применять следующие формы лечебной физкультуры:

а) утреннюю гигиеническую гимнастику;

б) лечебную гимнастику;

в) самостоятельные занятия;

г) дозированные прогулки;

д) терренкур и ближний туризм (в условиях санатория);

е) дозированные спортивные и подвижные игры (в усло­виях санатория);

ж) дозированное плавание.

Во время проведения различных форм лечебной физкуль­туры (занятия лечебной гимнастикой, терренкур, дозирован­ное плавание) необходимо осуществлять врачебно–педагогический контроль за пульсом, артериальным давлением, час­тотой дыхания, жизненной емкостью легких, пневмотахометрией, реакцией на физическую нагрузку, общим самочувст­вием больных [7].

Основная задача ЛФК – общая и специальная дозированная тренировка больных. Физические упражнения выполняются из различных исходных положении, с различной степенью мышечного напряжения. Специальные упражнения чередуются с общеразвивающими и с упражнениями на расслабление, а также с упражнениями в передвижении (ходьба простая, усложненная, легкий бег), упражнениями на снарядах (гимнастическая стенка, скамья, стул), упражнениями с предметами (гимнастическая палка, медицинболы), игровыми упражнениями, подвижными играми.

Специальные упражнения направлены на тренировку функции внешнего дыхания, подвижности грудной клетки, позвоночника и диафрагмы. Упражнения выполняются из ис­ходных положений лежа, сидя на стуле, гимнастической скамье, стоя и др. Продолжительность основной части заня­тия лечебной гимнастикой составляет 50–70% от общего времени занятия.

Лечебная физкультура делится на 3 периода: вводный, основной (тренировочный) и заключительный.

Длительность периодов в основном зависит от состояния больного (тяжести заболевания).

Вводный период (2–4 дня). В этот период больного гото­вят к специальным исследованиям (спирография, пневмотахометрия и др.). Врач изучает больного и выявляет про­стейшие реакции его организма (пульс, артериальное давле­ние, частот дыхания, пневмотахометрия) на физическую на­грузку. Инструктор лечебной физкультуры изучает его мо­торные навыки и субъективные реакции на физическую на­грузку, объясняет и показывает выполняемые упражнения. Больной адаптируется к новым для него раздражителям (физическим упражнениям). В этом периоде применяют эле­ментарные дыхательные упражнения статического характера, упражнения на расслабление дыхательной мускулатуры.

Основной период (14–18 дней). В этот период осущест­вляется систематическая общая и специальная дозированная тренировка больных. Большое внимание уделяется обучению правильному дыханию и расслаблению мышц. В зависимости от состояния больного, его функциональных данных приме­няется дозированная физическая нагрузка, на фоне которой используются специальные упражнения. Во второй половине этого периода рекомендуется проводить лечебную физкуль­туру 2–3 раза в день.

Заключительный период (2–3 дня). Основная цель этого периода – адаптация больного к физическим нагрузкам бы­тового характера. Больным дают практические рекомендации по выполнению примерного комплекса лечебной гимнасти­ки [24].

Санаторно–курортное лечение больных с хроническим бронхитом в фазе стойкой или нестойкой ремиссии без выраженных нарушений вентиляционной функции, без бронхоэктазов, сопровождающихся выделением обильной мокроты, при дыхательной недостаточности не выше I стадии направляются на лечение в местные санатории и климатолечебные курорты , а при дыхательной недостаточности не выше II стадии – в местные [2].

Противопоказаниями к санаторно–курортному лечению являются хронические диффузные бронхиты, пневмония в стадии обострения, пневмосклероз, эмфизема легких, пневмокониозы, сопровождающиеся легочно–сердечной недостаточностью выше II стадии, а также в стадии обострения.

Санатории, расположенные в лесной местности с большим содержанием озона и смолистых веществ, также показаны этим больным. В этих климатических условиях обычно отмечается улучшение общего состояния, лучшее отделение мокроты, уменьшение или прекращение кашля.

Поэтому больные хроническим бронхитом показаны к направлению и в местные санатории с благоприятным для них сухим климатом. Нередко они нуждаются в повторном направлении в санаторные учреждения.

Лечение таких больных на высокогорных и среднегорных климатических курортах назначается в основном в зависимости от состояния сердечнососудистой системы. Горный воздух своей сухостью и разреженностью способствует уменьшению воспалительных изменений слизистых оболочек дыхательных путей, уменьшению количества мокроты. Такие больные показаны в летние и осенние сезоны для лечения на курортах Абастумани, Армхи, Боржоми, Нальчик, Кисловодск и др. [23].

При проведении климатического лечения больным рекомендуется назначать минеральные воды, способствующие разжижению слизи и лучшему ее отхаркиванию. Полезны минеральные воды типа «Боржоми», «Ессентуки № 4» и «Ессентуки–17». Им следует применять ингаляции с щелочными водами [24].

Массаж общий. Задача массажа: улучшить крово– и лимфообращение в легких, способствовать разжижению и отхождению мокроты, усилить локальную вентиляцию легких, нормализовать сон, уменьшить кашель, ликвидация спазма бронхиальной мускулатуры, отека слизистой.

Методика массажа включает массаж грудной клетки, дыхательной мускулатуры с активизацией дыхания (сдавление грудной клетки на выдохе больного), перкуссионный массаж в проекциях бронхов. Вначале массируют воротниковую область, мышцы надплечья, спину (особенно паравер–тебральные области), затем больной ложится на спину и производится массаж мышц шеи (грудинно–ключично–сосцевидных мышц), грудной клетки, межреберных мышц, затем сдавление грудной клетки в течение 1–2 мин на выдохе больного. Мышцы живота массируют в положении больного лежа на спине с согнутыми ногами в тазобедренных и коленных суставах. После массажа живота больному необходимо подышать "животом". Продолжительность массажа 10–15 мин. Курс 5–15 процедур. В год 2–3 курса профилактического массажа с оксигенотерапией.

В период обострения хронического бронхита проводят жаропонижающий массаж с гиперемирующими мазями, а в период ремиссии – профилактический массаж с оксигенотерапией, ингаляцией интерферона, пихтовым маслом (или эвкалиптовым), кислородным коктейлем с включением отваров из трав [5].

При хроническом обструктивном бронхите кроме массажа грудной клетки с ее активацией (активизирующий массаж) показан массаж нижних конечностей.

После массажа больному дают подышать увлажненным кислородом в течение 5–10 мин или кислородный коктейль. В период ремиссии применение массажа с оксигенотерапией направлено на профилактику возникновения обострении.

При наличии у больного большого количества мокроты после ручного массажа рекомендуется вибрационный массаж грудной клетки. Положение больного при проведении массажа лежа на кушетке с опущенным головным концом на животе, боку. Продолжительность вибрационного массажа 3–5 минут [1].

Противопоказания к массажу: гипертоническая болезнь ПБ–1 стадии, выраженный атеросклероз сосудов головного мозга и сердца; пожилой возраст (старше 65 лет); хронический абсцесс, бронхоэктазии; онкологические заболевания легких; туберкулез легких с кровохарканьем [3].

Массаж по Кузнецову. Массажу подлежат 4 зоны (две со стороны груди и две со стороны спины). При этом процедуру всегда начинают с массажа двух зон передней поверхности грудной клетки и заканчивают массажем двух зон задней ее поверхности. И в том и в другом случае сначала массируют нижележащие зоны, а затем – вышележащие; каждую зону массируют дважды. Массаж нижней зоны начинают с растирания со значительным усилением в среднем темпе и в различных направлениях: поперечном (от срединной линии тела и к ней), продольном (к плечевому поясу и от него), круговом (по ходу часовой стрелки и против нее). Каждая смена главных направлений расти­рания чередуется с приемами прерывистой вибрации (рубление, стегание). Растирание и вибрация нижней зоны сменяются сдвиганием в поперечном и продольном направлениях, которое, как правило, сопровождается ярко выраженной гиперемией кожи и появлением у больных ощущения глубо­кого тепла. После этого массируют вышележащую зону, соблюдая ту же последовательность указанных приемов. Затем вновь возвращаются на нижнюю зону, где проводят более глубокое интенсивное растирание локаль­но болезненных кожно–мышечных уплотнений, чередуя его с глубоким разминанием и прерывистой вибрацией. Причем повторный массаж опять начинают с общих приемов растирания и более детальной проработки парастернальных или паравертебральных точек и межреберных промежут­ков стороны, соответствующей массируемой области. После глубокого раз­минания и прерывистой вибрации вновь переходят на вышерасположенную область, воздействуя в таком же порядке на подлежащие ткани. На этом процедуру массажа передней и задней стенки грудной клетки заканчивают.

Назначать большое количество процедур нецелесообразно. На курс лечения достаточно 2–3 процедур. В зависимости от индивидуальных возможностей больного и клинического течения заболевания допустимо проведение 5–6 процедур, но путем чередования вариантов воздействия.

Методические указания:

1) Массаж производят на кушетке, высота которой соответствует росту.

2) В положении больного лежа на спине необходим мягкий валик под колени, в положении лежа на животе – валик под живот и голеностопные суставы.

3) При проведении интенсивного массажа массажисту рекомендуется использовать марлевую повязку для защиты от мокроты и эпителия кожи больного.

4) Каждую процедуру массажа, в том числе первую, проводят интен­сивно, но с меньшим усилием у женщин и тучных людей и с большим – у мужчин и астеников.

5) Во время массажа независимо от окружающей температуры нижнюю половину тела больного обязательно накрывают пледом.

6) После каждой процедуры больному рекомендуется отдых длитель­ностью 1,5–2 ч, в течение дня следует избегать охлаждения.

7) Повторный курс интенсивного массажа при необходимости можно назначать через 3–4 нед.

8) Интенсивным массаж можно эффективно сочетать с классическим методом двумя путями:

а) процедуры интенсивного массажа (всего) применять во второй половине курса классического массажа вместо 6, 9 и 12–й процедур;

б) после курса классического массажа, если он оказался малоэффектив­ным (как показывает практика, в этом случае достаточно 2–3 процедур интенсивного массажа).

Дозированное плавание назначается больным хрониче­ским бронхитом в стадии ремиссии с учетом общего состоя­ния больного, его возраста, клинического течения заболева­ния, степени физической подготовленности, умения держать­ся на воде и т. д. Противопоказанием к назначению дозиро­ванного плавания и купания в бассейне с морской водой яв­ляется обострение хронического бронхита. Учитывается так­же противопоказание к назначению купания в плавательном бассейне. Дозированное плавание строится и применяется с учетом трех двигательных режимов больных: для больных 1–го щадящего режима назначается купание; для больных 2–го щадяще–тренирующего режима – дози­рованное плавание; для больных 3–го тренирующего режима – дозированное плавание.