1) Вазопатии, обусловленные поражением микрососудов инфекционной или иммунно-вос-

436

палительной природы (геморрагические лихо­радки, иммунные васкулиты), а также при ги-повитаминозах (цинга и др.). В особую подгруп­пу выделяют вазопатии, связанные с генетичес­ки обусловленным истончением субэндотелия и недоразвитием его коллагенового каркаса, в ре­зультате чего возникают легко кровоточащие аневризмы мелких сосудов (телеангиэктазы) и сосудистые шунты.

2) Геморрагические диатезы и синдромы, обусловленные нарушениями тромбоцитарно- го гемостаза. К ним относятся формы с низким содержанием в крови тромбоцитов (тромбоцито- пении) и с нарушениями структуры и функции тромбоцитов (тромбоцитопатии). Как уже ука­ зывалось выше, последние могут быть связаны с отсутствием или неправильной функцией ре­ цепторов мембран тромбоцитов, с малым содер­ жанием в этих клетках плотных и альфа-гра­ нул, а также с нарушением их высвобождения, с блокадой образования тромбоксана А₂, с нару­ шениями транспорта в тромбоциты кальция и с другими причинами. В особую группу выделя­ ют ятрогенные (лекарственные) тромбоцитопа­ тии, вызываемые аспирином и другими антиаг- регантами, антагонистами транспорта ионов кальция, блокаторами рецепторов и др.

Симптоматические (вторичные) тромбоцито­патии и тромбоцитопении наблюдаются при ги-попластической и В₁₂-дефицитной анемиях, при острых лейкозах, уремии, лучевой болезни, при некоторых эндокринных заболеваниях, отравле­ниях и гепатолиенальном синдроме, особенно протекающем с портальной гипертензией.

3) Нарушения свертываемости крови (коа- гулопатии). В эту группу включаются наслед­ ственные коагулопатии, среди которых домини­ руют (около 97%) гемофилии А и В, а также болезнь Виллебранда, при которой нарушение адгезивности и ристомицин-агрегации тромбоци­ тов часто сочетается со снижением активности фактора VIII.

В основе обоих видов гемофилии лежит мута­ция локусов синтеза фактора VIII (гемофилия А) или фактора IX (гемофилия В) в Х-хромосо-ме. Болезнь при обеих формах наследуется по рецессивному, сцепленному с полом типу; носи­телями болезни являются женщины, а больны­ми - только лица мужского пола (исключения из этого правила крайне редки). Все дочери боль­ного гемофилией, получившие патологическую

Часть III. Патофизиология органов и систем

Х-хромосому от отца, являются кондукторами болезни, а сыновья женщин-носительниц гемо­филии в 50% случаев имеют шанс стать боль­ными, дочери - носителями патологического гена.

Для гемофилии характерна кровоточивость гематогенного типа - очень болезненные крово­излияния в крупные суставы, мышцы, забрю-шинную клетчатку, в область черепа, гематурия, тяжелые посттравматические и послеоперацион­ные кровотечения, в том числе при малых трав­мах и вмешательствах (порезы, удаления зубов и т. п.).

Поскольку факторы VIII и IX участвуют толь­ко во внутреннем механизме свертывания кро­ви, при гемофилии удлинены общее время свер­тывания цельной крови, время свертывания ре-кальцифицированной цитратной плазмы и АПТВ, тогда как протромбиновый показатель и тромбиновое время свертывания остаются нор­мальными.

В отличие от наследственных коагулопатий большинство приобретенных форм этой патоло­гии связано с нарушениями синтеза факторов протромбинового комплекса - факторов II, V, VII и X. Поскольку все эти факторы синтезируются в печени, их дефицит наблюдается при тяже­лых заболеваниях этого органа, а также при нарушениях всасывания в кишечнике витами­на К (обтурационная желтуха, кишечный дис-бактериоз), при приеме антагонистов витамина К. Аналогичный вид кровоточивости наблюда­ется при геморрагической болезни новорожден­ных. Для всех этих форм характерно преиму­щественное замедление свертывания в протром-биновом тесте при одновременном снижении показателей АПТВ (из-за депрессии факторов II, IX и X) при нормальном тромбиновом времени свертывания.

13.5.6. ДВС-синдром

ДВС-синдром - одна из наиболее частых и рас­пространенных форм патологии гемостаза. Этот сложный патологический процесс характеризу­ется распространенным свертыванием крови и агрегацией клеток крови, вызывающей блокаду микроциркуляции в органах и тканях, множе­ственное микротромбирование мелких сосудов, вследствие чего возникают ишемия и глубокая дисфункция жизненно важных органов. В свя­зи с генерализованным свертыванием крови и агрегацией тромбоцитов развиваются коагулопа-

тия и тромбоцитопения потребления, обуслов­ленные участием факторов свертывания и тром­боцитов в процессе образования множества тром­бов, истощаются как механизмы гемокоагуля-ции (вплоть до полной несвертываемости кро­ви), так и основные физиологические антикоа­гулянты (протеин С, антитромбин III), а также наиболее активная часть циркулирующих тром­боцитов. В микрососудах разрушаются эритро­циты, в мазках крови обнаруживается множе­ство их фрагментов. Все это ведет к развитию так называемого тромбо-геморрагического син­дрома.

ДВС-синдром неспецифичен и универсален. Он возникает при всех тяжелых заболеваниях и терминальных состояниях - тяжелых травмах, ожогах, всех видах шока, сепсисе, внутрисосу-дистом гемолизе (в том числе при переливаниях несовместимой крови), при различных отравле­ниях и укусах ядовитых змей, при осложнени­ях в родах и травматичных хирургических вме­шательствах, а также при многих других видах патологии человека. Если острый ДВС-синдром характерен для всех крайне тяжелых и тер­минальных состояний, то затяжные (хроничес­кие) его формы наблюдаются при зло­качественных новообразованиях, лейкозах, хро­нических воспалительных процессах.

Для ДВС-синдрома характерна полиорганная симптоматика. Важнейшими из них являются поражение и дисфункция органов-мишеней: 1) развитие острой легочной недостаточности (вплоть до легочного дистресс-синдрома); 2) ост­рая почечная, или гепаторенальная, недостаточ­ность со снижением диуреза и уремией; 3) це­ребральная симптоматика, связанная с ишеми­ей мозга; 4) поражение слизистой оболочки же­лудка и кишечника, сопровождающееся обиль­ными кровотечениями, развитием острых гипок-сических язв, вторичным инфицированием орга­низма кишечной микрофлорой; 5) надпочечни-ковая, или плюригландулярная, эндокринная недостаточность с нестабильной гемодинамикой; 6) синдром системной воспалительной реакции с накоплением в крови цитокинов и других ме­таболитов.

Острый и подострый ДВС-синдромы проходят в своей эволюции три фазы: I - стадию гиперко­агуляции, которая тем короче (вплоть до не­скольких минут), чем острее протекает процесс; II - переходную стадию, при которой показа­ния коагуляционных тестов разнонаправлены: