Т е м а: “Система крові.”

• Кров

• Склад, властивості, функції., групи крові, резус-належність

АКТУАЛЬНІСТЬ ТЕМИ

Кров є засобом транспорту речовин. Разом із лімфою та міжклітинною рідиною належить до внутрішнього середови­ща організму.

За допомогою крові клітини організму отримують усі не­обхідні для життєдіяльності речовини, звільняються від ме­таболітів. Кров за рахунок білків та формених елементів сприяє захисту організму від чужорідних чинників, а завдяки гормонам та біологічно активним речовинам бере участь у ре­гуляції різноманітних функцій організму. Завдяки своїм влас­тивостям кров одночасно бере участь у забезпеченні гомео­стазу, без чого неможливе функціонування жодної системи організму. Майбутнім медичним сестрам знання з цієї теми необхідні під час вивчення клінічних дисциплін для оцінки кіль­кості еритроцитів та гемоглобіну, кількісних змін лейкоци­тів та лейкоцитарної формули, а знання основних груп крові за системою АБО та резус-належністю, принципів проведення проб перед переливанням крові допоможе їм стати надійним помічником лікаря.

Необхідно пам'ятати, що зміни фізіологічних констант систем крові можуть спостерігатись і в здорових людей при різноманітних фізіологічних станах організму.

НАВЧАЛЬНА МЕТА

Знати: кількість, склад, властивості та функції крові, основ­ні фізіологічні константи систем крові; групи крові і резус-на­лежність; гемостаз та гемокоагуляцію, зміни показників крові при анемії, зміни кількості лейкоцитів та тромбоцитів.

Уміти: на таблицях, мікропрепаратах знаходити клітини крові, визначати групи крові, давати оцінку загальному аналі­зу крові людини.

ІНФОРМАЦІЙНИЙ МАТЕРІАЛ

Кров (sanguis) — різновид сполучних тканин. Вона стано­вить 1/13, або 5—9%, маси тіла людини, що в дорослої людини масою 70 кг дорівнює приблизно 5,0—5,5 л. Об'єм циркулю­ючої крові (ОЦК) у судинному руслі є однією з констант орга­нізму, проте цей об'єм не є постійною величиною, він залежить від віку, статі, функціонального стану органів конкретної люди­ни. Так, наприклад, у новонароджених ОЦК — понад 10% ма­си тіла; у жінок у судинному руслі циркулює трохи менше крові, ніж у чоловіків; у людей, які ведуть малорухомий спо­сіб життя, ОЦК нижчий від середнього рівня, у спортсменів він може становити понад 10% маси тіла.

Кров складається з рідкої частини — плазми, яка стано­вить 55—60% її об'єму, і формених елементів, об'єм яких ста­новить 40—45%.

Функції крові різноманітні, але всі вони пов'язані з цирку­ляцією її кровоносними судинами. Завдяки цьому кров вико­нує загальну транспортну функцію:

• дихальна забезпечується шляхом переносу кисню і вуг­лекислого газу;

• трофічна полягає у перенесенні поживних речовин;

• екскреторна пов'язана з транспортом продуктів метабо­лізму до органів виділення;

• гуморальна забезпечується шляхом транспорту гормонів та інших біологічно активних речовин;

• терморегуляторна: кров переносить тепло від енергоєм­ких органів та зігріває органи, що втрачають його;

• забезпечення водно-електролітного обміну: в артеріаль­ній частині більшості капілярів рідина й електроліти надхо­дять у тканини, у венозній — вони повертаються в кров;

• гомеостатична полягає у підтриманні сталості внутрі­шнього середовища організму;

• захисна визначається забезпеченням гуморального і клі­тинного імунітету.

Оскільки кров бере участь у здійсненні різноманітних функ­цій, діяльність органів впливає на її склад, за яким можна су­дити про стан цих органів.

Фізико-хімічні властивості крові

В'язкість крові зумовлена наявністю білків і формених елементів крові, порівняно з водою більша в 5 разів, а з в'язкі­стю плазми — у 1,7—2,2 разу. Вона підвищується при згущенні крові, наприклад, при проносах, посиленому потовиділенні, збільшенні кількості еритроцитів.

Густина крові дещо більша, ніж води, за рахунок розчине­них речовин і становить 1,050—1,060 г/см³.

Реакція крові (рН) зумовлена співвідношенням вмісту в ній водневих (Н⁺) та гідроксильних (ОН^-) іонів. Реакція крові має важливе значення, оскільки нормальна діяльність клітин може здійснюватися тільки при певній реакції.

За нормальних умов життєдіяльності навіть у разі досить великих кількостей основ і кислот, які надходять у кров, її ре­акція суттєво не змінюється. Сталість реакції підтримується на відносно постійному рівні завдяки буферним властивостям крові, діяльності нирок, потових залоз і легенів. Буферні влас­тивості крові забезпечуються наявністю в ній так званих буфер­них систем. Вони перешкоджають зсуву реакції крові у разі надходження в кров кислот та основ і тим самим підтримують реакцію крові на одному рівні (рН артеріальної крові стано­вить 7,4, венозної — 7,36).

До буферних систем крові належать:

• бікарбонатна (вугільна кислота і натрію бікарбонат);

• буферна система гемоглобіну — на її частку припадає понад половину буферної ємкості крові (буферні властивості гемоглобіну зумовлені співвідношенням відновленого гемогло­біну і його калієвої солі);

• фосфатна, яка утворена неорганічними фосфатами кро­ві (NaH₂PO₄ — Na₂HPO₄);

• буферна система білків плазми крові (у кислому середо­вищі реагують як основи, зв'язуючи кислоти, в основному — навпаки, реагують як кислоти, зв'язуючи основи).

Буферний ефект зумовлений зв'язуванням і нейтралізацією іонів, які надходять у кров, відповідною сполукою буфера. Не­зважаючи на буферні властивості крові, зсуви її реакції можуть спостерігатися при деяких фізіологічних (наприклад, у разі по­силеної фізичної роботи) і особливо при патологічних станах. Зсув реакції крові в кислий бік має назву ацидоз, а в основ­ний — алкалоз.

Максимально можливі межі коливання рН — від 7,0 до 7,8, але ці коливання не повинні бути тривалими, бо порушен­ня рН може призвести до загибелі організму.

Осмотичний та онкотичний тиск крові

Осмотичним тиском називається тиск, який зумовлений електролітами і деякими неелектролітами з низькою молеку­лярною масою (наприклад, глюкоза). Чим вища концентрація таких речовин у розчині, тим вищий осмотичний тиск. Осмо­тичний тиск плазми в основному залежить від концентрації мінеральних солей і становить близько 7,4 атм (5700 мм рт. ст або 762 кПа), до 60% всього осмотичного тиску становлять со­лі натрію.

Тиск, зумовлений білками, які здатні утримувати воду, має назву онкотичного і становить 0,03—0,04 атм (25— ЗО мм рт. ст. або 3,325—3,99 кПа).

Осмотичний й онкотичний тиск мають важливе значення в розподілі води і розчинених у ній речовин між кров'ю і ткани­нами. Вони регулюють обмін води між плазмою крові і форме­ними елементами. У разі змін осмотичного або онкотичного тиску в плазмі можуть змінюватися функції клітин крові і тривалість їхнього життя. Так, унаслідок зниження осмотич­ного тиску плазми вода буде надходити в клітини крові, що призведе до розриву їхньої оболонки — осмотичного гемолізу. Навпаки, підвищення осмотичного тиску плазми зумовлює вихід води з клітин, втрату ними пружності, зморщування їх. Це також негативно позначається на життєдіяльності клітин і може призвести до руйнування їхніми макрофагами тканин. Осмотичний та онкотичний тиск плазми є однією з гомеоста­тичних констант організму, хоч і може дещо змінюватися. Іон­ний склад крові залежить як від процесу обміну іонів між кро­в'ю та тканинами, так і від функціонування органів виділення (нирки, потові залози). Стабільність онкотичного тиску визна­чається активністю процесів біосинтезу білків у печінці, їхнім використанням або виділенням. Так, наприклад, при уражен­ні нирок, коли виведення з організму білків порушується, ви­никають набряки.

У клінічній практиці часто виникають ситуації, коли вкрай необхідно переливання кровозамінників. Для цього викорис­товують ізотонічні й ізоонкотичні розчини, тобто розчини, ос­мотичний і онкотичний тиск яких однаковий з тиском крові. Розчин, осмотичний тиск якого перевищує осмотичний тиск плазми крові, має назву гіпертонічного, а з меншим осмотич­ним тиском — гіпотонічного.

ШОЕ — швидкість осідання еритроцитів. Якщо до крові, яка міститься в скляній трубочці, додати натрію цитрат (речо­вина, яка запобігає згортанню крові), то через деякий час від­бувається згортання еритроцитів. У нормі в чоловіків ШОЕ становить 1 —10 мм/год, у жінок — 2—15 мм/год. Величина ШОЕ залежить від властивостей плазми крові, вмісту в ній ве­ликомолекулярних білків. Вважають, що великомолекулярні білки зменшують електричний заряд еритроцитів, унаслідок чого знижується їхнє взаємовідштовхування. У клініці дослі­джують ШОЕ з метою діагностики патологічних змін. Так, при запальних процесах ШОЕ збільшується. При вагітності ШОЕ може сягати 40—50 мм/год, що пояснюється збільшен­ням вмісту великомолекулярного білка фібриногену в крові в 2 рази. Визначають ШОЕ за методом Панченкова.

Плазма крові

Плазма крові містить 90—92% води і 8—10% сухого зали-шку, до складу якого входять різні речовини, розчинені в ній (білки, глюкоза, вітаміни, ферменти, гормони, продукти обмі­ну, мінеральні речовини тощо).

Білки плазми крові становлять близько 7% об'єму плазми. Переважна більшість їх надходить у кровоносне русло з печін­ки — основного органа біосинтезу білків плазми крові. Білки плазми поділяють на: альбуміни (близько 4,5%), глобуліни (2—3,5%), які під час електрофорезу поділяють на фракції, позначені як -, -, β-, глобуліни, фібриноген (0,2—0,4%). Велике практичне значення має співвідношення кількості альбумінів та глобулінів (норма альбуміно-глобулінового кое­фіцієнта від 1,5 до 2,3). Білки плазми крові виконують транс­портну, трофічну, захисну функції, створюють онкотичний тиск, беруть участь у процесі згортання крові, у підтриманні постійної реакції крові.

Небілкові сполуки, до складу яких входить азот (амінокис­лоти, сечовина, сечова кислота, аміак, креатинін), також вхо­дять до складу плазми крові. Загальна кількість небілкового азоту в плазмі крові (так званого залишкового азоту) стано­вить 11—15 ммоль/л (30—40 мг%), половина якого припадає на частку сечовини. При порушенні видільної функції нирок кількість залишкового азоту різко збільшується.

У плазмі крові містяться і безазотисті органічні речовини: глюкоза 3,33—5,55 ммоль/л; (80—120 мг%), нейтральні жи­ри, ліпіди.

Неорганічні речовини плазми крові становлять 0,9—1%, переважно містяться Na⁺, К⁺, Са²⁺, , , . Вміст деяких мінеральних речовин дуже незначний, їх називають мікроелементами (наприклад, мідь, залізо тощо). Рівень орга­нічних і неорганічних речовин плазми крові відносно постій­ний, що забезпечується за рахунок діяльності різних регулю­вальних систем організму.

Формені елементи крові

Еритроцити, або червоні кров'яні тільця (червонокрівці) мають форму двовгнутих дисків, діаметром близько 7,5 мкм. Завдяки такій формі еритроцити мають відносно велику поверх­ню, а оскільки зрілий еритроцит не має ядра, ємність його збіль­шується.

Форма еритроцитів може змінюватися, тоді говорять про пойкілоцитоз (коли еритроцити мають плоску поверхню, ку­лясту форму, шипи тощо). Коли змінюються розміри еритро­цитів, то це явище має назву анізоцитозу. За хімічним скла­дом еритроцити містять 60% води і 40% сухого залишку. 95% сухого залишку становить гемоглобін. Гемоглобін — це склад­ний білок, побудований з білкової частини — глобіну та небіл­кової групи — гему, що містить залізо. Гемоглобін — це піг­мент, який надає крові червоного кольору. Він здатний легко приєднувати кисень, утворюючи нестійку сполуку — оксиге­моглобін, який легко розпадається і віддає кисень тканинам. Частково гемоглобін зв'язується з вуглекислотою, утворюючи карбогемоглобін. Гемоглобін також легко утворює сполуку з чадним газом, яка має назву карбоксигемоглобіну. При деяких отруєннях у крові утворюється міцна сполука гемоглобіну — метгемоглобін, де залізо стає тривалентним. У тих випадках, коли в крові накопичується велика кількість метгемоглобіну, транспорт кисню стає неможливим і людина помирає.

Утворюються еритроцити в червоному кістковому мозку, середній термін життя еритроцитів у людини — 120 діб. У крові чоловіків міститься 4,5—5,0х10¹²/л, у жінок — при­близно на 0,5 х 10¹²/л менше. Зниження кількості еритроцитів порівняно з нормою називається еритропенією (анемією), збіль­шення — поліцитемією.

Підрахунок еритроцитів здійснюють за допомогою лічиль­ної камери Горяєва під мікроскопом.

Кількість гемоглобіну в чоловіків 140—160 г/л (14—16 г %), у жінок — 120—140 г/л (12—14 г %). Визначення рівня гемо­глобіну в крові здійснюють за методом Салі, він заснований на по­рівнянні кольору досліджуваного розчину крові зі стандартним.

Функції еритроцитів:

• дихальна — за рахунок гемоглобіну, який здатний при­єднувати та віддавати кисень і вуглекислий газ;

• трофічна — полягає в адсорбуванні на поверхні еритро­цитів амінокислот, які транспортуються до клітин організму від органів травлення;

захисна — визначається їхньою здатністю зв'язувати то-

ферментативна — повязана з тим, що вони є носіями різноманітних ферментів;

• буферна система гемоглобіну бере участь у підтримці сталості рН.

У гематологічній клініці визначають колірний показник, норма якого перебуває в межах 0,86—1,05, Збільшення чи зменшення його свідчить про порушення насичення еритроци­тів гемоглобіном.

Гемоліз — руйнування оболонки еритроцита і вихід гемо­глобіну в плазму крові. Така кров стає прозорою і має назву "лакова кров".

Види гемолізу:

• осмотичний — пов'язаний із зменшенням осмотичного тиску плазми крові;

• хімічний — відбувається під впливом речовин, які руй­нують оболонку еритроцита;

• механічний — виникає при механічних впливах на кров, наприклад, при струшуванні флакона з кров'ю;

• термічний — спостерігається внаслідок заморожування та розморожування крові;

• біологічний — розвивається при переливанні несумісної крові за групою, резусом, при укусі отруйними зміями тощо.

Лейкоцити, або білі кров'яні тільця (білокрівці),— це клі­тини крові, які, на відміну від еритроцитів, містять ядро і всі цитоплазматичні органели; не містять пігменту, здатні до ви­ходу із судин і активного пересування шляхом утворення псе­вдоподій. Усі лейкоцити залежно від наявності чи відсутності специфічної зернистості в цитоплазмі поділяють на гранулоци­ти, які її мають, і агранулоцити, які не містять специфічної зернистості. Залежно від забарвлення зернистості гістологічни­ми барвниками гранулоцити поділяють на три групи: нейтро­фільні, еозинофільні (ацидофільні) та базофільні. Серед нейтро­фільних гранулоцитів (залежно від форми ядра) розрізняють юні, паличкоядерні та сегментоядерні. Агранулоцити поділя­ють на лімфоцити та моноцити.

Співвідношення між окремими видами лейкоцитів у відсот­ках має назву лейкоцитарної формули:

Вид лейко цита	Нейтрофільні гранули нулоцити			Еозино­фільні грану­лоцити	Базофільні гранулоцити	Лімфо­цити	Моноцити
	юні	паличко- ядерні	сегменто- ядерні
%	0—1	1—5	45—70	1—5	0—1	20—40	2—10

Нейтрофільні гранулоцити утворюються в червоному кіст­ковому мозку і циркулюють у крові в середньому близько 8 год потім вони виходять із русла крові та протягом кількох діб пе­ребувають серед сполучнотканинних елементів більшості орга­нів. Тут вони здатні захоплювати і перетравлювати (фагоциту­вати) мікроорганізми, які потрапляють у тканини, тому їх ще називають мікрофагами. Нейтрофіли беруть участь також в утворенні інтерферону — речовини, що діє на віруси. Як уже згадувалося вище, за формою ядра (відповідно до віку кліти­ни) визначають три види нейтрофілів. Юні нейтрофільні гра­нулоцити є наймолодшими формами, ядро в них має форму боба. Паличкоядерні нейтрофільні гранулоцити мають ядро у вигляді зігнутої палички, яка нагадує літеру S.

Сегментоядерні нейтрофільні гранулоцити — це зрілі фор­ми, їхнє ядро складається з кількох сегментів, з'єднаних тон­кими нитками хроматину. Кількість сегментів — від 2 до 5, частіше 3—4. У нейтрофілах жінок визначають приядерні са­теліти — невеликі скупчення хроматину; здебільшого вони ма­ють форму барабанних паличок.

Співвідношення трьох типів нейтрофільних гранулоцитів має певне діагностичне значення і використовується в клініці. Наприклад, збільшення кількості юних і паличкоядерних форм у сполученні зі збільшенням загальної кількості лейкоцитів свідчить про наявність в організмі вогнища запалення.

Еозинофільні гранулоцити — утворюються в червоному кістковому мозку і циркулюють у крові близько 2 год, після чого мігрують переважно у покривні тканини, вміст їх у тка­нинах приблизно у 100 разів більший, ніж у кровотоці. Еози­нофільні гранулоцити рухливі, здатні до фагоцитозу, однак їх­ня фагоцитарна активність нижча, ніж у нейтрофілів. Вони беруть участь у захисних реакціях організму (на чужорідний білок), в алергійних реакціях. Збільшення їхньої кількості має назву еозинофіли (спостерігається при алергійних захворюван­нях, деяких інфекціях, гельмінтозах).

Базофільні гранулоцити — утворюються в червоному кіст­ковому мозку, їхнє ядро не має певної форми (сегментоване, бобоподібне, рідше сферичне), розташоване в центрі клітини. Ядро забарвлюється менш інтенсивно, ніж зернистість, унас­лідок чого остання вкриває ядро, "маскує" його. Базофільні гранулоцити — малорухливі клітини, майже не здатні до фа­гоцитозу, їхня функція полягає в метаболізмі гістаміну та ге­парину. Гістамін зумовлює різке розширення судин, підвищує проникність стінок капілярів, появу набряків тощо. Базофільні гранулоцити є також джерелом утворення брадикініну, серо­тоніну та ряду ферментів. Гепарин — це активний антикоагу­лянт, тому базофіли беруть участь у регуляції процесу згор­тання крові. Таким чином, базофіли беруть участь в алергій­них реакціях, сприяють розвитку запалення, а після ліквідації патологічного процесу — у розсмоктуванні вогнища запалення. Базофілія (збільшення кількості базофілів) є однією з ознак сенсибілізації організму при алергії.

Лімфоцити — клітини крові, розміри яких значно варію­ють, тому виділяють малі, середні та великі лімфоцити. Вели­кі лімфоцити виявляють у крові новонароджених та дітей, у до­рослих вони відсутні. Ці клітини характеризуються наявністю дуже щільного темно забарвленого ядра, яке заповнює більшу частину клітини. Утворюючись у кістковому мозку, лімфоци­ти виходять у кровотік. Але більшість із них повторно дозріва­ють у лімфоїдних органах. Розрізняють первинні та вторинні лімфоїдні органи. Одним із первинних органів є тимус, а вто­ринними — лімфатичні вузли, селезінка, скупчення лімфоїд­них тканин у слизових оболонках шлунка, кишок, дихаль­них шляхів.

За походженням (розвитком) та імунними функціями лім­фоцити поділяють на два основні різновиди — Т і В-лімфоци­ти. Т-лімфоцити забезпечують реакції клітинного імунітету та регулюють гуморальний імунітет. В-лімфоцити забезпечу­ють гуморальний імунітет.

Моноцити — за діаметром найбільші серед лейкоцитів. Ядро найчастіше бобоподібне, але може бути й іншої форми (у вигляді вісімки тощо). Моноцити перебувають у крові недов­го — від 36 до 104 год, після чого виходять із судин і в ткани­нах перетворюються на тканинні макрофаги, які є кінцевою стадією диференціації цих клітин крові. Моноцити, таким чи­ном, належать до макрофагальної системи організму. Специ­фічною функцією макрофагів і моноцитів є фагоцитоз бакте­рій, ушкоджених та старих клітин, вони беруть участь у про­дукції інтерферону, виділяють у кровотік ендогенний піроген (білок, що синтезується під час фагоцитозу, під його впливом змінюється рівень терморегуляторних процесів в організмі, внаслідок чого в разі потрапляння в організм інфекції темпе­ратура тіла підвищується). Окрім того, макрофаги беруть Участь у реакціях клітинного імунітету, у регуляції процесів кровотворення.

У крові здорових людей у стані спокою кількість лейкоци­тів становить 4—9х10⁹/л. Збільшення їхньої кількості назива ється лейкоцитозом, а зменшення — лейкопенією. Лейкоци­тоз, який виникає після їди, під час м'язової роботи, сильних емоцій, має назву фізіологічного, а збільшення лейкоцитів при інфекційних і деяких інших захворюваннях називається пато­логічним.

Тромбоцити, або кров'яні тільця,— це фрагменти цито­плазми гігантських клітин кісткового мозку — мегакаріоци­тів. Тромбоцити позбавлені ядра і більшості субклітинних структур. Вони циркулюють у крові протягом 8—12 діб. Потім вони руйнуються в селезінці, печінці, легенях або прилипають до ендотелію кровоносних судин. Тромбоцити вільно цирку­люють у периферійній крові, частина їх міститься в депо — пе­чінці, селезінці, кістковому мозку.

Тромбоцити виконують такі функції:

• ангіотрофічну, при якій відбувається посилення пролі­ферації ендотеліальних та непосмугованих м'язових клітин кровоносних судин. Ця функція яскраво проявляється при не­достатній кількості тромбоцитів, коли ендотеліальні клітини судин починають пропускати через свою цитоплазму навіть ці­лі еритроцити;

• беруть участь у зупинці кровотечі;

• беруть участь у згортанні крові;

• транспортну, пов'язану з переносом на мембранах різ­них біологічно активних речовин.

Кількість тромбоцитів — 200—400х10⁹/л. Збільшення кіль­кості тромбоцитів має назву тромбоцитозу, а зменшення — тромбоцитопенії.

Гемостаз

Гемостаз (грец. haima — кров + stasis — стояння) — склад­ний комплекс фізіологічних і біофізичних процесів, які спря­мовані на зупинку кровотечі при пошкодженні стінки судини. Гемостатичні процеси здійснюються трьома взаємодіючими елементами — кровоносними судинами, клітинами крові (в ос­новному тромбоцитами) та факторами, що містяться в плазмі крові. У плазмі крові є понад 40 різних факторів, які беруть участь у забезпеченні гемостазу. Ці сполуки можна розподіли­ти на дві групи: ті, які забезпечують процес згортання крові (коагулянти), і ті, що руйнують тромб (антикоагулянти).

Участь у процесах зупинки кровотеч усіх вищеперерахова­них компонентів дозволила виділити два механізми гемостазу. судинно-тромбоцитарний гемостаз і згортання крові (коагу­ляційний гемостаз).

Судинно-тромбоцитарний, або мікроциркуляторний, гемо­стаз здійснюється за участю судин мікроциркуляторного рус­ла (артеріол, прекапілярів і венул), при пошкодженні яких кровотеча може самостійно припинитись. Але при ушкодженні великих судин цього механізму недостатньо.

Етапи судинно-тромбоцитарного гемостазу

Рефлекторний спазм судин розпочинається одразу після ушкодження судин і зумовлений місцевими рефлекторними реакціями на дію вазоактивних сполук, що утворюються в ушкодженій ділянці. Крім того, при послідовному руйнуван­ні з тромбоцитів виділяються судинозвужувальні речовини (серотонін, норадреналін). Спазм судин призводить лише до короткочасної зупинки кровотечі, яка через кілька хвилин по­новлюється. Тому через 1—2 с після травми тромбоцити почи­нають приклеюватися до місця ушкодження. Цей етап назива­ють адгезією. Одночасно тромбоцити починають "склеюва­тись" один з одним (по 10—20) і прилипати в такому вигляді до стінки судини, внаслідок цього формується первинний, так званий білий, тромб, який повністю закриває ушкоджену су­дину і кровотеча зупиняється. Білий тромб ще не щільний і може пропускати плазму крові. Цей етап має назву зворотної агрегації (скупчення) тромбоцитів. Агрегація тромбоцитів відбувається обов'язково за наявності АДФ, адреналіну, фос­фоліпідів тощо, які утворюються при руйнуванні тромбоцитів.

Далі настає необоротна агрегація тромбоцитів — наступ­ний етап перетворення білого тромбу під впливом тромбіну, внаслідок чого тромб стає непроникним для крові. І останній етап — ретракція тромбоцитарного тромбу, який полягає в тому, що тромб ущільнюється і закріплюється в місці ушко­дження судини. В агрегації тромбоцитів також беруть участь небілкові (Са²⁺, Mg²⁺) і білкові (альбумін, фібриноген та ін.) плазмові кофактори.

Усі ці зміни відбуваються порівняно швидко, і кровотечі з невеликих ран (садна, порізи шкіри та ін.) зупиняються про­тягом кількох хвилин.

Коагуляційний гемостаз

Судинно-тромбоцитарні реакції забезпечують гемостаз ли­ше в мікроциркуляторних судинах з низьким кров'яним тис­ком. Ці реакції відбуваються й у великих судинах, але тромбо­цитарний тромб не витримує високого тиску крові і при змен шенні реакції рефлекторного спазму може вимиватися. Тому таких судинах формується справжній тромб, його утворена здійснюється за участю ферментативних коагуляційних меха­нізмів, перебігає в три фази за типом послідовного каскаду

I фаза є найскладнішою і найдовшою і має назву фази фор­мування протромбінази. Основою для утворення ферменту протромбінази є ліпідний фактор. За походженням виділяють зовнішній (тканинний) і внутрішній (плазмовий) механізми.

Тканинна протромбіназа утворюється через 5—10 с після ушкодження. Поштовхом для її утворення є ушкодження сті­нок судин, тканин із виділенням із них у кров тканинного тромбопластину (фосфоліпідів), які являють собою фрагменти клітинних мембран.

Плазмова (кров'яна) протромбіназа утворюється на осно­ві фосфоліпідів мембран ушкоджених клітин крові (тромбоци­тів, еритроцитів). В утворенні тканинної та кров'яної протро­мбінази беруть участь фактори плазми крові та кальцій.

II фаза — фаза утворення тромбіну. Ця фаза перебігає практично миттєво — за 2—5 с Така швидкість зумовлена тим, що протромбіназа адсорбує на своїй поверхні протромбін і перетворює його на тромбін. Цей процес також перебігає за участю факторів згортання плазми крові та кальцію.

III фаза — перетворення фібриногену на фібрин — відбу­вається під впливом тромбіну за участю факторів згортання плазми крові та кальцію. Фібрин випадає у вигляді м'якого клубка ниток, в який заплутуються тромбоцити, еритроцити та лейкоцити, що призводить до їхнього руйнування. Це спри­яє місцевому збільшенню концентрації факторів згортання крові та фосфоліпідів, а звільнений з еритроцитів гемоглобін надає тромбові відповідного кольору. Далі відбувається ретрак­ція згустку, яка завершується протягом 2—3 год під впливом тромбостеніну, який виділяється під час руйнування тромбо­цитів. Згусток стає компактним і не пропускає навіть сироват­ку крові. За відсутності тромбоцитів згусток довгий час зали­шається нещільним.

У здоровому організмі згусток (тромб) утворюється тільки в місці пошкодження судинної стінки. Виконавши гемостатичну функцію, він розчиняється. Цей процес носить назву фібрино­лізу. У процесі розщеплення фібрину утворюється протеоліти­чний фермент плазмін, він міститься в крові у вигляді неакти­вного плазміногену, який активується під дією спеціальних механізмів. Після активації плазмін швидко зникає з кровото­ку, блокуючись ферментом антиплазміном. Тому він діє місце­во (у згусткові крові).

У нормі рідкий стан крові та відсутність внутрішньосудин­ного згортання забезпечується й іншими речовинами, які отри­мали назву антикоагулянтів. До них належать гепарин, анти­тромбін тощо.

Антикоагулянтна система крові відіграє провідну роль у збереженні рідкого стану крові. Порушення процесу згортан­ня крові може призвести до тяжких патологічних станів — або гіперкоагуляцїі (прискорення згортання крові), або до гіпоко­агуляції (затримка згортання крові).

Групи крові

Еритроцитам, як і ядерним клітинам, притаманна анти­генна специфічність, за якою визначають групу крові. У клініч­ній практиці найбільше значення мають антигени системи АБО. Якщо змішати на склі кров, яку взяли від двох людей, то у більшості випадків спостерігається склеювання (аглютина­ція) еритроцитів, після цього настає їхній гемоліз. Аглюти­нація відбувається внаслідок реакції антиген — антитіло. За назвою реакції антигени мають назву аглютиногенів і по­значаються А і В, а антитіла — аглютинінів (α, β). У природ­них умовах у крові людини не можуть одночасно міститись од­нойменні антиген та антитіло, наприклад В і β або А і α. Це мо­же призвести до аглютинації еритроцитів. Але за відсутності аглютиногену А або В в еритроциті у сироватці крові обов'яз­ково є аглютинін до нього.

За співвідношенням цих факторів кров усіх людей може бути розділена на 4 групи:

I група (у плазмі містяться α- і β-аглютиніни, в еритроци­тах аглютиногенів немає).

II група (в еритроцитах міститься аглютиноген А, а в плаз­мі — аглютинін β).

III група (в еритроцитах міститься аглютиноген В, у плаз­мі — аглютинін α).

IV група (в еритроцитах — аглютиногени А і В, у плазмі аглютинінів немає).

Визначення групи крові можна здійснювати за допомогою стандартних сироваток або цоліклонів, що мають високий титр антитіл до досліджуваних антигенів еритроцитів. Стандартна сироватка — це очищена плазма крові донорів різ­них груп, що не містить фібриногену та має високу концент­рацію антитіл до одного або кількох антигенів однієї групової системи.

Цоліклони анти-А і анти-В являють собою порошок, що містить аглютиніни, які діють проти групових антигенів А і В.

У цоліклонах містяться антитіла тільки однієї специфічності. Це означає, що вони вступають у реакцію лише з одним антигеном, тобто не зумовлюють неспецифічної поліаглютина­ції, що є перевагою порівняно зі стандартними сироватками

У клініці частіше визначають групи крові за допомогою цоліклонів анти-А та анти-В, а також стандартних еритроци­тів II (А) та III (В).

Під час переливання крові на сучасному етапі рекоменду­ють використовувати лише одногрупну кров і тільки в край­ньому разі можна скористатися І(0) групою.

Але визначення групи крові за системою АВ0 недостатньо, необхідно визначати ще й резус-належність. У більшості (до 85%) людей в еритроцитах є антиген, який отримав назву резус-фактор (така назва була дана тому, що вперше він був ви­явлений в одного з видів мавп — макак резус). У 15% людей немає вищезгаданого антигену, тому їхня кров називається ре­зус-негативною (Rh^-), а кров людей, які мають резус-фактор,— резус-позитивною (Rh⁺). Резус-фактор хоча й знаходиться в еритроцитах, але він не зв'язаний з аглютиногенами А і В, і, на відміну від аглютиногенів А і В, до нього в сироватці немає антитіл. Вони з'являються після надходження резус-фактора у русло крові людей з резус-негативною кров'ю. Резус-фактор має значення під час переливання крові та при вагітності, а са­ме: якщо в кровоносне русло резус-негативного реципієнта по­вторно ввести кров резус-позитивного донора, то відбувається гемоліз еритроцитів, тобто в крові реципієнта утворюються антирезус-антитіла, які спричинюють руйнування еритроци­тів. Гемоліз еритроцитів є причиною розвитку гемотрансфузій­ного шоку, визначальним фактором якого є порушення функ­ції нирок.

Особливе значення мають ті випадки, коли резус-позитив­ний плід розвивається у резус-негативної жінки, при цьому резус-фактор дифундує через плаценту в кровоносне русло ма­тері, що призводить до утворення в її організмі антирезус-ан­титіл. Останні, потрапляючи в кров плода, зумовлюють змі­ни його еритроцитів, внаслідок чого спостерігаються відпо­відні ускладнення (розвиток гемолітичної хвороби, викидні, ви­падки мертвонародженості тощо). Ці ускладнення, як прави­ло, розвиваються не при першій вагітності, а при повторних вагітностях. Так, уже після першої вагітності імунізується 10% жінок.

Перед переливанням крові необхідно визначити групу кро­ві та резус-належність крові донора та реципієнта, поставити пробу на індивідуальну та біологічну сумісність крові.

Л Е К Ц І Я № 21