5.4.1. Телемедицинские технологии в кардиологии

Применение телемедицинских технологий в кардиологии имеет долгую историю и в настоящее время строится в основном на дистантном анализе электрокардиограммы, эхокардиограммы и некоторых других методик, как в реальном, так и в отсроченном времени.

В электрокардиографии этот метод является наиболее удобным и перспективным вследствие таких свойств и особенностей электрокардиографии, как:

• анализ электрокардиограмм дает достаточно высокую достоверность врачебных заключений;

• метод высокочувствителен, но неспецифичен;

• простота регистрации, относительно низкая стоимость обследования при высокой информативности;

• отличная возможность оценки состояния больного в динамике наблюдения;

• возможности автоматического анализа образцов ЭКГ и выделение жизнеугрожающих ситуаций, например, мониторинг аритмии, депрессии сегмента ST;

• большой опыт применения в клинической практике и знание этого метода большинством врачей.

ЭКГ, вероятно, является наиболее часто используемым и широко распространенным методом исследования в клиниках, что породило множество вариантов дистанционного анализа и способов передачи образцов электрокардиограммы.

Классификация методов дистанционного анализа ЭКГ
Характеристика	Способ реализации
Способ передачи ЭКГ	Радиоканал
	Аналоговые линии (телефонные)
	Цифровые линии (ISDN, оптоволокно)
Метод передачи ЭКГ	Аналоговые – сигнал, как правило, не кодирован и передается в таком же виде, как и получается
	Цифровые – сигнал кодирован, искажение во время передачи минимально
По количеству одновременно передаваемых сообщений	Одноканальные
	Многоканальные
Анализ переданной электрокардиограммы	Анализ проводит специалист-кардиолог
	Полуавтоматический анализ – выявление грубых нарушений ЭКГ с последующей более тонкой интерпретацией специалистом
	Автоматический анализ с подтверждением специалиста
Способ получения ЭКГ	ЭКГ снимается самим пациентом
	ЭКГ регистрируется медицинским персоналом
Способ приема	ЭКГ принимается специальным оборудованием
	ЭКГ принимается стандартными устройствами общего назначения (факс, пейджер и др.)

Передача электрокардиограммы на расстояние

Как и в любом направлении телемедицины, одним из "тонких мест" этой технологии является передача сигнала. Способ передачи должен обеспечивать наименьшие потери и искажение при наибольшей быстроте. У каждого из способов передачи есть свои недостатки и преимущества.

Так, передача ЭКГ по телефонной линии удобна тем, что телефонная связь сравнительно дешева и повсеместно распространена, однако не предоставляет мобильности. Радиоканальные системы используются реже, но предпочтительны при необходимости мониторинга ЭКГ в реальном времени в условиях мобильности – кареты скорой помощи, вертолеты, самолеты и т. п. Цифровые линии передачи данных обеспечивают исключительную скорость передачи и отсутствие потерь или искажения сигнала, но их стоимость пока остается весьма высокой.

Первые работы, посвященные передаче ЭКГ по телефону, относятся к середине 60-х годов, хотя еще в 1906 году Эйнтховен пытался передавать ЭКГ-сигнал с помощью аппарата Белла. В нашей стране известны работы 3. И. Янушкевичуса, Э. Ш. Халфена, Т. С. Виноградовой, Л. В. Чирейкина, П. Я. Довгалевского. За рубежом передача ЭКГ по телефону наиболее развита в США и Израиле.

На территории бывшего Советского Союза системы передачи ЭКГ по телефонным линиям наиболее приемлемы в условиях амбулаторий и стационаров, в которых нет штатных кардиологов или компетенция специалиста не позволяет определить и правильно интерпретировать конкретную патологию. В этом случае регистрация сигнала производится медицинским персоналом.

Зарубежные коллеги используют системы, которые регистрируют ЭКГ без участия медицинского персонала, т. е. это делают сами пациенты.

Наличие этих двух совершенно разных методов регистрации обусловлено разными целями консультаций.

В первом случае возможен тонкий анализ ЭКГ, т. к. запись производится специалистом, известны точки наложения электродов и условия получения электрокардиограммы. При регистрации же ЭКГ самим пациентом нельзя исключить ошибок в наложении электродов прибора, и точный анализ в большинстве случаев либо просто невозможен, либо может проводиться лишь с большой осторожностью. Регистрация ЭКГ самим пациентом преследует цель получения электрокардиографической верификации жалоб или динамическое наблюдение за критическими параметрами ЭКГ (например, за нарушениями ритма, проводимости или функционированием кардиостимулятора). Использование мобильных устройств записи ЭКГ самими больными с передачей сигнала в диагностический центр получило название транстелефонное мониторирование или аутотрансляция ЭКГ.

Транстелефонное мониторирование не является заменой других известных ЭКГ-методик (регистрации ЭКГ в покое, нагрузочным ЭКГ-пробам, "холтеровскому" мониторированию ЭКГ), однако позволяет зарегистрировать ЭКГ непосредственно в момент, когда пациент считает это необходимым.

Это дает возможность выявления редких нарушений ритма и пароксизмальных состояний. По данным зарубежных авторов, методика транстелефонного мониторирования позволяет зарегистрировать нарушения ритма у 67% пациентов с пароксизмальными состояниями, но отсутствием аритмии во время однократной амбулаторной записи ЭКГ. По данным отечественных авторов (г. Саратов), регулярное транстелефонное мониторирование у больных в постинфарктном периоде позволило уменьшить число повторных госпитализаций, обосновывать необходимость госпитализации, оптимизировать качество и сроки реабилитации, выявить побочные эффекты фармакотерапии.

Отечественные исследователи были одними из первых разработчиков методик транстелефонного мониторирования, технические решения и разработки которых применяются до сих пор — в России развернута сеть приемных станций системы "Волна".

Многие кардиологические центры США используют методику транстелефонного мониторирования для контроля эффективности работы имплантированных кардиостимуляторов. Приблизительно до 400 тысяч больных в США с имплантированными стимуляторами более или менее регулярно пользуются передачей ЭКГ с помощью систем аутотрансляции.

Очевидна и психологическая поддержка, которую ощущают больные, чувствуя своего рода "всевидящее око" своего лечащего врача, который в любое время может оказать помощь или консультацию.

Системы транстелефонного мониторинга ЭКГ позволяют:

• обеспечить подтверждение жалоб пациента с помощью ЭКГ в момент их возникновения;

• повысить эффективность наблюдения за амбулаторными больными;

• повысить выявляемость нарушений сердечного ритма при редких пароксизмальных состояниях и дополнить результаты других методов обследования кардиологических больных;

• оптимизировать контроль антиаритмической и антиангинальной терапии;

• обеспечить пациенту еще один канал связи с квалифицированным кардиологом.

В настоящее время рынок медицинской техники может предложить различные регистраторы ЭКГ.

Основные классификационные признаки регистраторов ЭКГ для транстелефонного мониторинга
Признак	Характеристика
Число каналов регистрации	Одноканальные
	Двухканальные
	Многоканальные
Наличие памяти для ЭКГ	Без памяти
	С памятью
Активизация регистрации ЭКГ	Ручная (только по выбору пациента)
	Автоматическая (регистратор событий)
Конструктивное исполнение	Постоянно подключаемые к телефонной линии
	Подключаемые к телефонной линии на время передачи
	Без непосредственного электрического подключения к телефонной линии

Как видно из таблицы, существует достаточно много вариаций в техническом исполнении регистратора. Большее число каналов регистрации повышает достоверность, но усложняет регистрацию для пациента. Например, существуют одноканальные регистраторы, которые получают сигнал, будучи зажатыми между ладонями или прижатыми ладонью к левой стороне грудной клетки или шеи. Такое решение является удобным для пациента, поскольку не требует аппликации электродов и специального обучения, но в то же время качество и информативность получаемого сигнала могут оказаться низкими, вплоть до полной невозможности интерпретации. Наличие памяти у регистратора позволяет отложить передачу сигнала ЭКГ или передавать тренд ЭКГ, что повышает информативность.

Автоматизация записи позволяет передавать сигнал в моменты, когда пациент не чувствует каких-либо изменений в своем состоянии, например, при безболевой ишемии или во время сна. В то же время микропроцессорная техника не всегда может правильно определить нужный момент начала регистрации, поэтому ручная регистрация также актуальна.

Время показало, что системы аутотрансляции оказались достаточно эффективны и некоторые фирмы (например, First Call Medical, США) разработали и предлагают к использованию системы удаленного контроля функционирования имплантированных кардиостимуляторов. Такие системы позволяют проверять состояние батареи стимулятора, правильность осуществления функций захвата и синхронизации, общей эффективности искусственного ритма.

Приемные станции могут реализовываться на основе пейджинга, сотовых телефонов, персональных и карманных компьютеров, факсимильных аппаратов.

Системы для передачи ЭКГ от медицинского персонала врачу-кардиологу также достаточно широко распространены среди медицинских клиник Запада. Для примера можно привести систему мониторинга First Call Medical, США, которая предусматривает автоматическую регистрацию параметров гемодинамики у кардиологических больных, систему анализа ЭКГ и других параметров, выделение отклонений и жизнеугрожающих состояний, передачу информации медицинской сестре. Медицинская сестра получает всю информацию на некое подобие пейджера – номер койки больного, его имя или личный код, один канал ЭКГ и основные численные показатели, а также информацию о приоритете тревоги. После анализа ситуации сестра может либо сама пойти к больному, либо передать информацию врачу, у которого имеется приемная станция на основе сотового телефона (гибрид сотового телефона и электронной записной книжки), на который информация поступает напрямую от мониторов больного.