Преимущества и недостатки ним илдоиы

(Верткий А.Л. и соавт., 2003)

Преимущества	Недостатки
- не ухудшает маточно-плацентарный кровоток и плодовую гемодинамику; - не дает отсроченных неблагоприятных эффектов развития детей метилдопы во время беременности (результат 7,5 -летнего наблюдения); - снижает перинатальную смертность; - безопасен для матери и для плода	-не рекомендуется применять на К» , -() неделе (возможно влияние на содержание допамина в нервной системе плода); - у 22 % - непереносимость: депрессия, седация, ортостатическая гипотензия, головокружение, постуральная гипотония, реже встречаются лихорадка, повышение показателей печеночных ферментов, кумбс-положительная гемолитическая анемия

Антагонисты кальция в лечении артериальной гипертонии у беременных

В обзоре литературы по этому поводу Д.Н.Абдулаев (1997) подробно останавливается на применении нифедипина (коринфар, кордафлем, кордипин).

Итальянские авторы применили нифедипин (20 мг 2 раза в сутки) у 2о.¹ беременных с гестационной гипертензией и гестозом в Ш триместре. У каждом пятой больной был нарушен кровоток в маточных артериях. После лечения (от 1 до 120 дней, в среднем 17 дней) 69 % детей родились с нормальной для своего гестационного возраста массой тела, перинатальная смертность составила 4 %. Лечение было эффективным у 71 % пациенток; диастолическое АД снижалось до нормальных значений (ниже 90 мм рт. ст.) в течение 24 ч. У трети пациенток монотерапия нифедипином оказалась недостаточно эффективной (ДАД не снижалось ниже 90 мм рт. ст.), поэтому было назначено дополнительное лечение гидралазином по 25 мг 2 раза в день. Только в 7,4 % случаев наблюдалась рефракторность к нифедигапгу с развитием осложнений (синдром ДВС).

Частота дородовой госпитализации по поводу гипертензии при приеме АК снизилась на 31 %. Авторы сделали вывод, что нифедипин - эффективное, приемлемое и дешевое средство для пациенток с гестозом, не приводящее к серьезным побочным явлениям.

Нифедипин следует использовать в качестве препаратов первой помощи. В пользу первого положения имеются веские аргументы - лучшая переносимость этих препаратов по сравнению с другими анитигипертензивньши средствами. Они не влияют на метаболизм глюкозы (в отличие от бета-адреноблокаторов) и поэтому не противопоказаны пациенткам с сахарным диабетом, эффективны как при низко-, так и при высокорениновой гипертензии, не влияют на венозный тонус и потому не вызывают ортостатических явлений (гипотензия, потеря сознания). В рандомизированном исследовании показано, что раннее применение антагонистов кальция существенно уменьшает частоту тяжелого гестоза и осложнений у матери и плода. Из большого спектра АК нифедипин является подходящим благодаря его мощной спазмолитической активности, антигипертензивному действию и вазодилатирующей потенции для лечения именно больных с преэклампсией.

Во избежание гипотонии у матери и дистресса плода следует осторожно применять нифедипин в сочетании с сернокислой магнезией (Ушкалова Е.К., 2003 г.).

Чрезвычайно важным является выяснение вопроса о том, изменится ли фетоплацентарное кровообращение после того, как у матери будет существенно снижено АД под влиянием АК. Имеется ряд хорошо аргументированных работ о том, что такие АК, как, например, нифедипин, нитрандипин или исрадипин не снижают фетоплацентарный кровоток, несмотря на достоверное снижение АД матери.

Необходимо помнить, что при сублингвальном или внутривенном введении нифедипин способен вызвать быстрое и выраженное снижение АД. При сочетании препаратов этой группы с внутривенным введением солей магния усиливается угнетение сократимости миокарда.

В обзоре литературы Д.Н.Абдулаев (1997) также приводит положительный опыт применения при тяжелой гипертензии в III триместре беременности другого АК - нитрендипина. Однократное назначение 20 мг этого препарата внутрь у 10 беременных приводило к снижению АД в первый час после приема в среднем с 158/108 мм рт. ст. до 141/90 мм рт. ст. ЧГО наблюдалось через 4 часа после начала исследования и положительно коррелировало с концентрацией нитрендипина в плазме крови.

В отличие от бета-адреноблокаторов исрадипин и нифедицип не изменяют сердечный ритм плода в III триместре.

И.МДавыдовичем и соавт. (2003) для лечения синдрома артериальной гипертонии успешно применен нормодипин 5 мг. Авторами этого исследования отмечено, что нри проведении противогипертензивной терапии предпочтение отдают препаратам, позволяющим не только эффективно контролировать АД, но и влиять на патогенетические звенья, оказывая органопротективное действие. Применение нормодипина при гестационной гипертонии способствует нормализации АД.

Верапамил, другой препарат из группы антагонистов кальция, обладает прямым отрицательным инотропным и хронотропным эффектом, безопасен для беременных при лечении суправентрикулярных аритмий и гипертрофической кардиомиопатии и является эффективным антигипертензивпым препаратом в дозах от 120 до 360 мг в день. Он может быть использован вместо блокаторов, если требуется замедление сердечного ритма у больных с бронхиальной астмой. Препарат оказывает прямое действие на гладкую мускулатуру желудочно-кишечного тракта, может приводить к запорам, которые у беременных и так бывают очень часто (Шифман Е.М., 2002).

Верапамил не вызывал повышения частоты аномалий у детей при применении препарата беременными в I триместре (Ушкалова Е.А., 2003 г.)

Преимущества и недостатки антагонистов кальция (Верткий А.Л. и соавторы, 2003)

Преимущества

Недостатки

- масса плода женщин, принимавших нифедипин выше, чем у женщин, принимавших гидралазин; -раннее применение снижает частоту развития тяжелого гестоза и других осложнений у матери и плода (однако, ряд исследований с использованием нифедипина во втором триместре не выявило ни положительных, ни отрицательных эффектов препарата при сравнении с контрольной группой не получавшей лечения); - клинические исследования не выявили ни одного случая эмбритоксичности у человека; - эффект антиагрегатный; - при использовании в первом триместре беременности не выявлено тератогенных эффектов

- сообщение об эмбриотоксичности антагонистов кальция у животных; - быстрое снижение артериального давления может привести к ухудшению маточно-плацентарного кровотока (поэтому нифедипин для купирования гипертонического криза у беременных лучше принимать перорально, чем сублингвально): - побочные эффекты: отеки ног, тошнота, тяжесть в эпигастрии, аллергические реакции. В соответствии с классификацией FDA нифедипин, амлодипин, фелодипин, нифедипин SR, исрадипин, дилтиазем относятся к классу С i

Бета-адреноблокаторы. В настоящее время при артериальной гипертонии у беременных применяются анаприлин, пропранолол, неселективные (блокируют В, и В₂) адреноцепторы и селективные (блокируют fii) адренорецепторы. Неселективные адреноблокаторы - пропранонол (анаприлин, индерал), селективные В_гадреноблокаторы атенолол, эгилок (метапролол), тимолол, тразикор (окспренолол), коргард (надолол), тенормин (атенолол), лабеталол и др.

Данные А,Л.Верткина и соавт. (2003) свидетели; гну ют о том, что препараты этой группы не вызывают задержку внутриутробного развития плода.

Анапридин назначают по 10-20 или 40 мг 2 раза в сутки, коргард - 40 мг в сутки. Тразикор по 40-60 мг в сутки в 2 приема; тенормин по 25-50 мг 1 раз в сутки, лабетолол (бета-блокатор с альфа-адреноблокирующим эффектом) - по 200 - 1200 мг в 3-4 приема.

При анализе антигипертензивной активности атенрлола при гестозах у беременных с различными типами гемодинамики М.М.ТПехтман и соавторы (2003) пришли & следующим выводам:

1. В комплексной терапии гестозов у беременных с гиперкинетическим типом кровообращения атенолол в суточной дозе 50 мг за 1 прием является эффективным антигипертензивным средством, что прогнозируется уже при проведении фармакологического теста, а подтверждается к процессе лечения быстрой и выраженной стабилизацией АД.

2. У беременных с эукинетическим типом кровообращения при лечении гестозов достаточно назначение 25 мг/сут. атенолола для стабильной коррекции АД. Применение атенолола у беременных с гипокинетическим типом кровообращения в комплексной терапии при гестозах нецелесообразно.

3. Терапия атенололом не требует динамического контроля биохимического анализа крови и гемостазиограммы.

Преимущества и недостатки бета-блокаторов (Верткий А.Л. и соавторы, 2003)

Преимущества	Недостатки
- постепенное начало гипотензивного действия; - снижение частоты протеинурии; - отсутствие влияния на объем циркулирующей крови; - отсутствие постуральной гипотензии; - уменьшение частоты респираторного дистресс-синдрома у новорожденного	- данные о снижении массы новорожденного и плаценты в связи с повышенным сопротивлением сосудов при назначении бета-блокаторов в ранние сроки беременности

Учитывая ключевую роль нарушений продукции оксида азота в патогенезе гипертензивных нарушений в период гестации и возникновении осложнений АГ беременных следует отдать предпочтение небивололу -высокоактивному В_гблокатору, активирующему синтез оксида азота в эндотелии сосудов (А.В.Барабашкина и соавт., 2004 г.). Небиволол назначается по 5 или 10 мг 1 раз в сутки.

Ни один из бета-блокаторов не оказывает тератогенного эффекта.

Гипотензивная терапия подбирается индивидуально для каждой пациентки с учетом типа кровообращения, в процессе лечения беременной контролируется показателями центральной гемодинамики (ЦГД) для коррекции терапии.

При гиперкинетическом типе кровообращения для уменьшения увеличенного минутного объема крови (МОК) на фоне артериальной гипертензии применяются В-адреноблокаторы (анаприлин) в дозе 20-40 мг 3 ' раза в день в сочетании с антагонистами кальция (нифедипин, верапамил) в дозе 20 мг 4 раза в день.

В данной ситуации эффективность fi-адреноблокаторов обусловлена их отрицательным хроно- и инотропным эффектами: при уменьшении сердечного выброса компенсаторно увеличивается общее периферическое сопротивление сосудов, которое, в свою очередь, устраняется применением нифедипина. Снижение артериального давления в этой ситуации происходит плавно, не нарушая маточно-плацентарный кровоток. Необходимо отметить, что гиперкинетический тип кровообращения наблюдается преимущественно у пациенток с артериальной гипертензией в анамнезе. Данный вариант гемодинамики отмечается чаще у беременных со среднетяжелым течением гестоза.

При гипокинетическом типе кровообращения применяется сочетание а-адреноблокатора празозина, который оказывает выраженное гипотензивное действие, снижая ОПС и увеличивая ударный выброс, с антагонистами кальция.

Преимущества и недостатки альфа-блокаторов (А,Л.Верткин и соавторы, 2003)

Преимущества	Недостатки
- эффективно снижают артериальное давление (используют в комбинации с бета-блокаторами); - не влияют на объем циркулирующей крови; - несколько клинических исследований, проведенных у небольшого количества женщин, не выявили неблагоприятных эффектов	- резкое снижение АД; - возможные ортостатические реакции; - адекватных и строго контролируемых исследований у человека не проведено

Целесообразность применения мочегонных противоречива. Существует опасение, что уменьшение объема циркулирующей плазмы может стимулировать возникновение преэклампсии. Хотя доказательств не существует, мочегонные, по-видимому, должны использоваться только в комбинации с другими лекарственными средствами, особенно если вазодилататоры усугубляют задержку жидкости. Мочегонные противопоказаны при преэклампсии с задержкой роста плода. При этом надо учитывать, что изменение реактивности сосудов и объема плазмы может на несколько недель предшествовать клиническим проявлениям преэклампсии. Рекомендуют использовать гидрохлортиазид в дозе 12,5 - 25 мг в сутки. Фуросемид может применяться при беременности, осложненной почечной или сердечной недостаточностью.

При лечении беременных с артериальной гипертонией следует избегать применения ингибиторов АПФ (эналаприл - эднит, энап, ренитек; энам, периндоприл - престариум, лизиноприл - диротон, моноприл - фозиноприл и др.), блокаторов AT II рецепторов (лозартан, диован, теветен и др.) ввиду того, что они могут обладать тератогенным эффектом и могут вызвать дисгенез почек (Верткий А.Л. и соавт., 2003 г.).

Клонидин (клофелин) у беременных в Европе и США широко не применяется. По-видимому, из-за того, что нет точных данных о его побочных действиях у беременных. В англоязычной литературе исследования по применению этого препарата у беременных встречаются редко. Самое распространенное побочное действие препарата: головокружение и сухость во

14

рту. Внезапная отмена клофелина, особенно если были назначены большие дозы, может привести к тяжелой «рикошетной» артериальной гипертензии и тахикардии.

Клофелин (клонидин) используется преимущественно в III триместре беременности. Обычная доза 0,1 - 0,3 мг (вплоть до 1,2) мг/сут., разделенная на несколько приемов.