Суммарный подсчёт единиц наблюдения по каждой категории

Эго-состояния	Герой кинофильма (количество единиц наблюдения)	%
Родитель критический	1	4
Родитель заботливый	2	8
Взрослый	1	4
Ребёнок свободный	7	28
Ребёнок приспосабливающийся	11	44
Ребёнок бунтарь	3	12

Рис. 1. Диаграмма эго-состояний

***

Задание № 5. Составить список вопросов для частично стандартизованной диагностической беседы с целью выявления наличия или отсутствия признаков депрессии у клиента.

Диагностика депрессивности клиента (Соммерз-Фланаган Дж., Соммерз-Фланаган Р. Клиническое интервьюирование. М., 2006).

Согласно DSM-IV-TR, существуют две основные разновидности депрессии:

• глубокая депрессия (более острая и тяжелая форма);

• дистимическое расстройство (хроническая и обычно более умеренная форма депрессии).

Чтобы определить ту или иную форму депрессии, необходимо использо­вать специфические критерии диагностики. В этой работе мы уделяем вни­мание не столько диагностическим критериям, сколько общим симптомам, обычно указывающим на наличие депрессии.

В целом DSM включает описание трех основных категорий симптомов де­прессии плюс одну родственную категорию, относящуюся к нашей дискуссии:

• симптомы, относящиеся к настроению;

• физические или вегетативные симптомы;

• когнитивные симптомы;

• социальные или межличностные симптомы.

Симптомы, относящиеся к настроению

Поскольку в DSM-IV-TR депрессия классифицируется как расстройство настроения, уместно начать клиническое интервью для диагностики степени депрессивности вопросами, применяемыми для исследования психического статуса. Например, хорошим началом будут следующие вопросы: «Как вы се­бя чувствуете в последнее время?», «Как бы вы определили свое настроение?» Предложите клиенту описать свое настроение. Затем используйте перефрази­рование, чтобы проверить правильность вашего восприятия (например: «Похоже, сейчас вы чувствуете довольно сильную печаль и безнадежность»).

Клиенты не знают, что в DSM-IV-TR депрессивное настроение определя­ется как «депрессивное настроение на протяжении большей части дня, поч­ти каждый день, на которое указывает либо субъективная оценка (напри­мер, чувства печали или опустошенности), либо наблюдения других людей (например, унылый вид). Примечание: также, возможно, раздражительное настроение для детей и подростков» (American Psychiatric Association, 2000, p. 327). Соответственно, вместо того чтобы говорить о «печали, опустошенности или раздражительности (для детей и подростков)», клиент может сказать что-то вроде: «Что-то я себя в последнее время хреново чувствую». В таком случае сначала используйте в перефразировании формулировки клиента (а не формулировки DSM). Позже вы можете перейти к использованию лексики DSM.

После того как вы получили представление о качестве настроения клиента, можете перейти к оценке количественных характеристик его настроения. Полезной может быть оценка настроения по определенной шкале. Например.

Интервьюер: Вы сказали, что последнее время чувствовали себя «хреново». А теперь я хотел бы узнать, насколько «хреново» или плохо вы себя чувствуете сейчас, как вы обычно себя чувствуете и насколько плохо вам может быть. Итак, если использовать 10-балльную шкалу, единица означает самое тяжелое состояние, а 10 — абсолютное счастье, на сколько баллов вы себя чувствуете в данный момент?

Клиент. Даже не знаю. Наверное, около трех.

Интервьюер: Хорошо. Если взять последние две недели, как бы вы оценили по той же шкале самое худшее состояние?

Клиент: Думаю, в прошлые выходные я чувствовал себя где-то на два балла. Так плохо мне еще никогда не было.

Интервьюер: Какой ужас. А ваше обычное настроение, когда вы не чувствуете подавленности, — во сколько баллов вы оценили бы свое нормальное настроение?

Клиент: Обычно я чувствую себя довольно счастливым человеком. Я думаю, мое обычное настроение — это 6-7 баллов.

В ходе беседы интервьюер получил важную диагностическую информацию. Используя количественные методы, интервьюер выяснил субъективный рейтинг настроения клиента. Хотя данный уровень статистического анализа не подходит для научных отчетов или диссертаций, он вполне годится для оценки субъективного состояния клиентов.

Согласно DSM, глубокие депрессии у взрослых могут определяться одним из двух основных симптомов настроения. Один из них, как уже отмечалось, — печаль или подавленность. Однако даже при отсутствии грустного или подавленного настроения взрослых клиентов можно квалифицировать как депрессивных, если имеет место второй симптом — потеря интереса к тем видам деятельности, которые обычно доставляют удовольствие.

Если клиент перестает (иногда внезапно) чувствовать радость, интерес или удовольствие, неудивительно, что жизнь может показаться не такой уж цен­ной. Это явление, известное как агедония, часто выступает специфическим симптомом депрессии, свидетельствующим о повышенном суицидальном по­тенциале. Соответственно, при диагностике суицидальности интервьюер всегда должен проверить, получает ли клиент удовлетворение от его обычной социальной деятельности, развлечений, секса и других видов деятельности, которые обычно приносят удовольствие. Низкая реактивность настроения — еще один симптом, помогающий дифференцировать виды депрессии. Хотя этот симптом напоминает агедонию, между ними все-таки имеются некото­рые различия, и оценивается он обычно путем непосредственного наблюде­ния, а не опроса. При интервьюировании депрессивных клиентов проверьте их реакцию на обсуждение позитивных впечатлений. Если вы говорите о на­дежде или других позитивных факторах, клиенты с недостаточной реактивно­стью настроения не улыбаются и никак не проявляют улучшения настроения.

Вина и безнадежность — эмоциональные состояния, которые также ас­социируются с депрессией. Мы поговорим об этом позже — в разделе, по­священном когнитивным симптомам, так как данные эмоциональные со­стояния часто порождаются или сдерживаются специфическими мощными когнициями (см. ниже).

Физические или вегетативные симптомы

Депрессивные клиенты зачастую испытывают особые физические сим­птомы, которые становятся одним из проявлений депрессии. Психиатры час­то квалифицируют эти симптомы как вегетативные или нейровегетативные симптомы и считают их характерными признаками настоящей биологической депрессии (Morrison, 1993). Наверное, самое удивительное в этих симптомах или признаках то, что в большинстве своем они амбивалентны, — другими словами, у клиентов могут наблюдаться прямо противоположные физиологиче­ские процессы. Например, страдающие депрессией клиенты часто жалуются на:

• значительную и ненамеренную потерю веса — или набор веса;

• почти ежедневное повышение аппетита — или снижение;

• почти хроническую бессонницу — или сонливость;

• симптомы психомоторного возбуждения (излишние или ненужные движения) — или психомоторного торможения.

Наличие первых трех категорий этих физических симптомов можно уста­новить с помощью прямого опроса клиентов относительно их веса, аппети­та и сна. Хотя прямой опрос по поводу психомоторной активности тоже возможен, как уже упоминалось в главе, посвященной исследованию пси­хического статуса, эти симптомы также оцениваются путем непосредствен­ного наблюдения за поведением клиента.

Еще один важный физический симптом депрессии — усталость. Депрес­сивные клиенты обычно чувствуют упадок сил, иногда весь день не встают с постели из-за чувства общей усталости. Этот симптом, опять-таки, обыч­но диагностируется посредством прямого опроса. Особое внимание уделя­ется снижению энергии по сравнению с предыдущим состоянием клиента. С данным симптомом связано также ослабление сексуального влечения — одно из проявлений агедонии, которое может обусловливаться или усугуб­ляться общим упадком сил.

Когнитивные симптомы

В состоянии депрессии у клиентов часто наблюдаются различные мысли негативного содержания. Хотя одни авторы считают негативные мысли клиента причиной депрессии, другие исследователи подчеркивают, что мысли клиента следует считать побочным продуктом или вторичным свой­ством депрессии. Когда дело касается точного диагностирования депрес­сивных расстройств, определение того или иного явления как первичного или вторичного не имеет особого значения, поскольку все исследователи, включая составителей DSM, признают, что присутствие определенных ког­нитивных факторов может сигнализировать о наличии депрессии.

Наиболее характерные когнитивные факторы, ассоциирующиеся с де­прессией, включают чувства никчемности, вины и безнадежности. Наличие чувства собственной никчемности или убеждение клиента в своей неадек­ватности следует устанавливать с помощью прямого опроса. Приведем не­которые полезные формулировки.

• Довольны ли вы собой?

• Расскажите, когда в последний раз вы были особенно довольны собой?

• Много ли вы думаете о своих личных недостатках или неполноценности в последнее время?

Ключевое понятие, связанное с когнитивными признаками депрес­сии, — озабоченность определенными мыслями. Депрессивные клиенты часто бывают сосредоточены на негативных мыслях. Это, конечно же, относится к мнению о собственной никчемности, но в первую очередь ка­сается чувства вины или раскаяния. Некоторым депрессивным клиентам трудно думать о чем-либо, кроме своей вины. При интервьюировании та­ких клиентов вы увидите, что чувство вины становится почти осязае­мым, — клиенты смотрят в пол, снова и снова переживая свои поступки, которые расстроили их самих или огорчили дорогих для них людей.

«Нормальная», т.е. преходящая печаль, едва ли может ассоциироваться с крайними, устойчивыми или возвращающимися мыслями, чувством своей никчемности или вины. И наоборот, клиенты с умеренной или тяжелой формой депрессии могут сообщать о чувстве своей недостойности или же чувствовать бремя вины, вызванной какими-либо реальными, преувеличен­ными либо надуманными проступками или прегрешениями.

В зависимости от вашей приверженности к конкретным цифрам и готовности клиента к количественной оценке (как, например, при диагностике симптомов, от­носящихся к настроению), для диагностики суицидальности вам могут по­надобиться некоторые дополнительные данные. Один из самых важных когнитивных симптомов, часто ассоциирующихся с суицидальностью, — чувство безнадежности. Вы можете попросить клиента еще раз оценить свои чувства по 10-балльной шкале:

«Как бы вы оценили свои перспективы, используя ту же самую шкалу от 1 до 10 баллов, о которой мы уже говорили, если на этот раз единица означает отсутствие всякой надежды на то, что жизнь нормализуется, а 10 означает, что вы полны надежды на улучшение жизни и надеетесь, что будете чувствовать себя лучше?»

Для интервьюера очень важно сформировать адекватное представление о наличии у клиента чувства безнадежности — уверенность клиента в том, что будущее не сулит ему ничего хорошего, может быть более точным ин­дикатором суицидального риска, чем степень депрессии в целом (Beck et al, 1989). Суицид менее вероятен, если клиент верит в будущее. Когда клиенту небезразличны его долго- и краткосрочные жизненные планы, он меньше рискует стать жертвой суицида, чем клиенты, у которых, по их словам, ма­ло увлекательных идей, планов или представлений о будущем.

Безнадежность может выражаться в самых разных утверждениях, напри­мер: "Я не верю, что что-нибудь когда-нибудь изменится" или "Сколько я себя помню, столько я себя так и чувствую. Наверное, это на всю жизнь". И наоборот, способность клиента думать о будущем и строить конструк­тивные или приятные планы — важный показатель оптимизма, он более характерен для клиентов, не страдающих тяжелой формой депрессии. При оценке оптимизма клиента адекватны вопросы о планах на будущее.

• Что вы собираетесь делать завтра?

• Чем, по вашему мнению, вы будете заниматься в этот день через пять лет?

• Как вы думаете, ваше состояние скоро (когда-нибудь) улучшится?

Еще один важный признак депрессивного сознания — беспомощность. Она может выражаться в чувстве или представлении клиентов о том, что они не способны своими силами добиться перемен, которые помогут им вернуть нормальное самочувствие. Констатация клиентом своего бессилия может представлять собой скрытый призыв к интервьюеру о помощи. Кли­ент может считать, что хотя сам он и не в состоянии изменить свою жизнь к лучшему, вы сможете это сделать за него.

Депрессивные клиенты, кроме того, проявляют некоторые другие когни­тивные симптомы, включая: а) трудности с концентрацией внимания; б) возвращающиеся мысли о смерти или самоубийстве; в) трудности в при­нятии решений или решении проблем; г) сужение сознания, т.е. неспособ­ность видеть альтернативные решения.

Социальные или межличностные симптомы

Наиболее общее проявление депрессии в межличностном плане — само­изоляция от друзей, родственников и прекращение обычной социальной ак­тивности. Следует внимательно присмотреться к подобным проявлениям эмоционального отчуждения, поскольку иногда страдающие депрессией люди не осознают своей изолированности. Если у вас есть основания полагать, что полученные от клиента сведения не дают полной картины его социальной активности, вам, возможно, придется обратиться к другим людям, которые знают клиента. Возможно, эти люди опишут клиента как изменившегося, от­чужденного, унылого, невероятно обидчивого или раздражительного.

***

Задание № 6. Провести анализ экспериментального исследования

Провести анализ эксперимента С. А. Шапкина и А. Н. Гусева по следующей схеме:

1. Чему посвящено это исследование?

2. Какова общая проблема?

3. Какие результаты получили другие исследователи?

4. Какова гипотеза?

5. Какие материалы использует автор?

6. Какое операциональное определение дает автор своим переменным?

7. Какие способы контроля он использует?

8. Как он анализирует данные?

9. Как он интерпретирует данные?

10. Кого он цитирует в качестве релевантных исследователей в данной области?

11. Можно ли улучшить это исследование?

12. Какую дополнительную работу необходимо провести?

13. Можно ли интерпретировать данные как-то иначе?

14. Что я узнал из этой статьи?

15. Какое новое исследование можно теперь поставить?