Мочегонные средства

Мочегонные средства (диуретики) это лекарственные препараты, которые предназначены для выве­дения из организма воды и электролитов. Диуретики применяются при артериальной гипертонии, отеке мозга и легких, для уменьшения отеков при сердечной недостаточности, болезнях почек, цир­розе печени, при лечении отравлений.

Применение диуретиков связано с их воздействием на мочеобразование, которое включает в себя три процесса: фильтрацию, реабсорбцию и секрецию.

Фильтрация плазмы крови происходит через стенку капилляров сосудистого клубочка и его капсулы в почках. Через поры этих мембран проходит практически вся плазма, за исключением белков с большой молекулярной массой и липидов. В сутки у здорового человека в фильтрат попа­дает 170-180 литров жидкости, получившей название первичной мочи. Клубочковая фильтрация зависит от гидростатического давления крови в капиллярах, онкотического давления в сосуде и от количества функционирующих клубочков.

Процессы реабсорбции и секреции происходят в канальцах, В проксимальных канальцах осуществляется активная реабсорбция натрия и пассивная хлора и воды. При участии фермента карбоан гид разы происходит реабсорбция гидро карбоната. Внутриканальцевая жидкость в этом от­деле нефрона изоосмотична. В нисходящей части петли Генле происходит выход воды в интерсти-циЙ, обусловленный осмотическим давлением. Этот отдел нефрона не проницаем для натрия и хло­ра. Внутриканальцевая жидкость в этом отделе гиперосмотична. В восходящем отделе петли Генле происходит активная реабсорбция ионов натрия и хлора. Для воды этот участок малопроницаем. Поэтому внутри канальцевая жидкость в этом отделе становится сначала изоосмотичной , а потом гипотоничной. В тоже время интерстициальная жидкость в мозговом слое становится гипертоничной. Последнее создает условия для выведения воды в нисходящем отделе петли Генле. В началь­ной частя дистального отдела происходит реабсорбция ионов натрия и хлора без реабсорбции воды, В конечной части канальцев под влиянием вазопрессина реабсорбируется вода и секретируется ка­лий. Жидкость становится изоосмотичной. В собирательных трубочках завершается процесс мочеобразования. Здесь происходит зависимая от минералокортикойда альдостерона реабсорбция ионов натрия и секреция ионов калия. Под влиянием вазопрессина (антидиуретического гормона) проис­ходит пассивная реабсорбция воды. Обычно в конце собирательных трубочек жидкость (моча) ста­новится гиперосмотичной. В сутки образуется 1,2 -1,5 литра мочи, то есть реабсорбции подвергает­ся 99% первичной мочи. Для того, чтобы увеличить диурез вдвое, необходимо повысить вдвое клубочковую фильтрацию, что практически сделать не реально, но для этого можно всего на 1 % уменьшить реабсорбцию. Именно на процессы реабсорбции и влияет большинство мочегонных средств.

Диуретические препараты можно классифицировать по-разному; например, по химической структуре (тиазиды, производные дихлорфеноксиуксусной кислоты, ксантины. и т.д.). по механиз­му диуретического действия (салуретики (первично выводящие соли, а за ними воду) и осмотиче­ские диуретики). по локализации действия в нефроне (клубочковые, петлевые диуретики). по силе и продолжительности действия.

Классификация диуретиков по месту действия.

1 .Диуретики, действующие в проксимальных канальцах:

Ингибиторы карбоангидразы (диакарб)

2. Петлевые диуретики:

а). Производное сульфанилбензойной кислоты (фуросемид) Этакриновая кислота

3. Диуретики, влияющие на начальный отрезок дистального отдела канальцев

а).Вензотиазиды (хлортиазид. циклометиазид. гидрохлортиазид. хлорталидон)

б).Хлорбензамиды (индапамид)

4. Влияющие на конечный отрезок дистального отдела канальцев Птеридины и карбоксамиды (амилорид, триамтерен)

5.Клубочковые мочегонные

Ксантины

6. Мочегонные средства, действующие на протяжении всего нефрона

Осмотические диуретики (мочевина, маннит)

Но для клиники более значима классификация по силе и продолжительности действия:

1. к сильнодействующим диуретикам (вызывающим акскрецию более 15-20% профильтровавшегося натрия) относятся производные сульфамоилантраниловой кислоты (фуросемид), производные феноксиуксусной кислоты (этакриновая кислота) и осмотические диуретики (мочевина, маннит).

2. к диуретикам средней силы (экскреция 5-10% профильтровавшегося натрия) - производные бензотиадиазина (дихлотиазид, циклометиазид). гетероциклические соединения (оксодолин, клопамид. индапамид).

3. слабодействующие диуретики (вызывающие экскрецию менее 5% профильтровавшегося натрия) представлены калийсберегающими препаратами (триамтерен, спиронолактон), ингибиторами карбоангидразы (диакарб) и клубочковыми диуретиками (ксантины).

Существует определенная связь между силой, скоростью действия мочегонного средства и показаниями для назначения. Так сильные мочегонные средства обычно используются для экстрен­ной помощи: при отеке мозга и легких, лечении отравлений; мочегонные средней силы применяют­ся для лечения артериальной гипертонии, для уменьшения отеков при сердечной недостаточности, болезнях почек, циррозе печени; слабые мочегонные играют вспомогательную роль (например. спиронолактон и триамтерен применяются с другими мочегонными средствами для предотвраще­ния потери калия).