5. Особенности клинического течения инфаркта миокарда при различных методах обезболивания

Отмечены различия в группах больных и по целому ряду клинических соматических синдромов.

Так, при поступлении нарушения ритма наблюдались у подавляющего числа больных группы сравнения и основной группы (84 и 78%), из них предсердные экстрасистолы - у 37,9 и 28,7%, частая желудочковая экстрасистолия – у 45,3 и 49,0%. На основании суточного мониторирования ЭКГ частота желудочковой экстрасистолии у больных основной группы была на 31,4% меньше по сравнению с группой сравнения. Не отмечено влияние различных методов обезболивания на частоту предсердных экстрасистолий.

В конце 5 суток заболевания желудочковые экстрасистолы отмечались у 37 (37,3%) больных группы сравнения и 28 (31,4%) больных основной группы (p<0,05). На 10 сутки заболевания достоверных различий, по данным ЭКГ, у больных группы сравнения и основной не наблюдалось.

Не было значительных различий между группами в количестве больных с предсердными экстрасистолами и пароксизмами фибрилляции предсердий.

В соответствии с требованиями CONSORT были рассчитаны параметры эффективности ТЭА в плане в оценки возможности предотвращения сердечной недостаточности и рецидива ИМ на протяжении первых 5-ти суток острого периода заболевания. Учитывая малое количество случаев летальных исходов за этот период в обеих группах параметры CONCSRT не рассчитывались.

Рассматривались случаи СН II – III степени по Киллипу (Фолков Б.В., 1986). В соответствии с данной квалификацией в группе сравнения наблюдался 41 случай, а в основной группе 18 случаев СН. Снижение абсолютного риска (САР), показывающее разницу в частоте случаев СН между группами составило 20,6% (табл. 15).

Снижение относительного риска (СОР), представляющее собой отношение разницы в частоте изучаемого исхода в группе сравнения составило 54,4%, что соответствует клинически значимому эффекту.

Показатель NNT, показывающий число больных, которых необходимо пролечить защищаемым методом в течение определенного времени, чтобы предотвратить один неблагоприятный исход, составил 4,8.

Снижение абсолютного риска развития случаев рецидива ИМ между группами составило 15,3%, снижение относительного риска составило 59,0%, что также соответствует клинически значимому эффекту (табл.16). Показатель NNT составил 6,5.

Таблица 15

Параметры клинической эффективности традиционного и эпидурального обезболивания в профилактике острой сердечной недостаточности

	Группа сравнения	Группа основная	САР	СОР	NNT
	n=108	n=104	(95% ДИ)	(95% ДИ)	(95%ДИ)
Сердечная недостаточность	41 чел.	18 чел.	20,6% (15,3-25,7)	54,3% (40,2-64,3)	4,8 (1,6-7,5)

Таблица 16

Параметры клинической эффективности традиционного и эпидурального обезболивания в профилактике развития рецидива ИМ

	Группа сравнения	Группа основная	САР	СОР	NNT
	n=108	n=104	(95% ДИ)	(95% ДИ)	(95%ДИ)
Рецидив инфаркта	28 чел.	11 чел.	15,3% (13,3-18,6)	59,0% (40,2-64,3)	6,5 (2,1-8,5)

Сравнительный анализ клинического течения у больных ИМ на фоне традиционного и эпидурального обезболивания, представленной в этой главе, позволил сформулировать следующие основные положения:

1. Длительная эпидуральная аналгезия, благодаря эффективному и длительному обезболиванию, в первые сутки развития ИМ, способствует уменьшению случаев развития психоневротических осложнений в остром периоде заболевания.

2. ТЭА, благодаря эффективной ноцицептивной блокаде на спинальном уровне обладает противоаритмическим эффектом, т.к. способствует уменьшению количества желудочковых экстрасистолий.

3. Длительная гемодинамическая разгрузка ишемизированного миокарда с помощью ТЭА в первые сутки заболевания, приводит к уменьшению случаев развития застойной сердечной недостаточности по сравнению с больными, которым проводилось традиционное обезболивание.

4. Ранняя стабилизация и ограничение очага некроза у больных ИМ с помощью эпидуральной аналгезии, способствует уменьшению случаев развития осложненных форм течения заболевания, аневризм, летальных исходов.

5. Согласно CONSORT на фоне ТЭА происходило снижение абсолютного риска случаев развития СН и рецидива ИМ на 20,6% и 15,3%, снижение отностительного риска на 54,4% и 59,0%, что соответствует клинически значимому эффекту, показатель NNT составил 4,8 и 6,5.

ВЫВОДЫ

1. При обезболивании путем неоднократного внутривенного введения наркотических припаратов у больных крупноочаговым инфарктом миокарда, поступивших в поздние сроки заболевания, в 61,6% случаев формируется выраженный и стойкий эмоционально-болевой синдром, рефрактерный к дальнейшему обезболиванию и характеризущийся многократным подъемом в крови стресс-гормонов, активацией перекисного окисления липидов и истощением резервов антиокислительной активности крови, осложнениями со стороны дыхания и кровообращения.

2. Торакальная эпидуральная аналгезия через 30 – 90 минут у 95,9% - 100% больных полностью купирует болевой синдром. На протяжении последующих 3-х суток длительной эпидуральной инфузии наропина боли рецидивировали только у 8,6% больных, что сопровождалось меньшим подьемом уровня кортизола и пролактина (на 24,8% и 32,7% соответственно), по сравнению с больными группы сравнения.

3. Длительная торакальная эпидуральная аналгезия уменьшает степень активации процессов перекисного окисления липидов и напряжения антиокислительных систем в виде снижения уровня диеновых коньюгатов и малонового диальдегида в крови (на 25,7% и 37,8% соответственно) по сравнению с традиционным обезболиванием, ограничивая тем самым повреждающее действие продуктов гиперлипопероксидации на миокард.

4. Антиоксидантный эффект торакальной эпидуральной аналгезии в сравнении с традиционным обезболиванием наркотическими анальгетиками проявляется меньшим (на 31,5%) выбросом альфа-токоферола и снижением антиокислительной активности плазмы (на 30,1%), тем самым способствуя уменьшению напряжения выраженности окислительного стресса.

5. В первые часы проведения торакальной эпидуральной аналгезии незначительно снижаются показатели артериального давления и частоты сердечных сокращений, на 21,6 – 27,0% снижается общее периферическое сосудистое сопротивление и показатели потребления миокардом кислорода (на 27,3%), в 1,5 раза уменьшается частота возникновения сердечной недостаточности.

6. На протяжении первых трех суток проведения торакальной эпидуральной аналгезии существенно (на 26,7%) увеличились показатели диастолической функции, что свидетельствует об улучшении релаксационной способности левого желудочка, при этом изменения систолической функции были незначительными.

7. На основании анализа результатов холтеровского мониторирования электрокардиографии и эхокардиографии показано, что торакальная эпидуральная аналгезия обладает противоишемическим эффектом, способствует ранней стабилизации очага повреждения у больных с крупноочаговым инфарктом миокарда.

8. У 72,1% больных на фоне длительной токаральной аналгезии процесс некротизации стабилизировался к концу 2-х суток инфаркта миокарда; масса некроза составила 42 – 51 г-экв, в то время как у большинства (65,7%) больных на фоне традиционного обезболивания процесс некротизации продолжался до 3-5 суток заболевания, а масса некроза колебалась в пределах от 64 до 69 г-экв.

9. На фоне торакальной эпидуральной аналгезии у больных в остром периоде инфаркта миокарда частота развития рецидивов отмечалась в 1,5 раза реже, в сравнении с традиционным обезболиванием наркотическим препаратами. Летальность у больных основной группы составила 9,6%, у больных группы сравнения - 14,8%.

10. Клиническая эффективность торакальной эпидуральной аналгезии согласно рекомендациям CONSORT, выражается в снижении частоты острой сердечной недостаточности с 37,9% до 17,3%, развития случаев рецидивирования с 25,9% до 10,6%.