3. Изменение гемодикамики у больных в остром периоде инфаркта миокарда при различных методах обезболивания

Исходные показатели периферической гемодинамики при поступлении существенно не отличались у больных с традиционным и эпидуральным обезболиванием. Однако, уже через 30 минут после сбалансированной ЭА происходило умеренное снижение систолического и среднего артериального давления (АДс, АДср.) по сравнению с группой сравнения на 11,2% и 15,0% (p<0,05). Через 60 – 90 минут снижение этих показателей было более значимое - на 16,4% и 18,3% .У больных группы сравнения достоверное (p<0,05) снижение АДс и АДср. наблюдалось только через 12 часов наблюдения. У больных основной группы в первые 1,5 часа эпидурального обезболивания наблюдалось незначительное снижение АД диаст., которое значимо не отличалось от больных группы сравнения. В последующие сутки ОПИМ наблюдалась общая тенденция к снижению всех указанных гемодинамических параметров у больных обеих групп.

У больных основной группы, в первые часы проведения ЭА, наблюдалось достоверное (p<0,05) снижение ОПСС в среднем на 21,6 %, которое на вторые сутки значимо не отличалось от больных группы сравнения. На фоне эпидуральной аналгезии в первые 30-90 минут происходило незначительное снижение ЧСС на 14,7 % (p>0,05) по сравнению с исходным уровнем.

Таким образом, торакальная эпидуральная аналгезия, существенно не влияла на показатели периферической гемодинамики, что согласуется с данными Мороз В,В. в соавт., (2005). Тем самым, подтверждена безопасность длительной наропиновой ЭА, которая вызывает умеренную симпатическую блокаду без развития гипотензии и брадикардии, что очень важно при развитии крупноочагового инфаркта миокарда, где гемодинамика находится на грани субкомпенсации.

Торакальная эпидуральная аналгезия в первые сутки заболевания достоверно уменьшала потребление кислорода миокардом (табл. 10, 11). Через 30 минут, на высоте эпидурального обезболивания, происходило снижение двойного произведения и индекса работы левого желудочка на19,5 % и 21,3 % (p<0,05). Уменьшение работы сердца сохранялось на протяжении первых двух суток эпидуральной аналгезии, тогда как у больных с традиционным обезболиванием снижение ДП и ИРЛЖ наблюдалась лишь в конце 2 – 3 суток острого периода заболевания (табл. 10, 11). Это играет немаловажную роль во время формирования очага некроза.

При поступлении у всех больных ИМ выявлена диастолическая дисфункция ЛЖ (табл. 11). В основной группе (эпидуральное обезболивание) на 30-й минуте наблюдалось достоверное (p<0,05) увеличение максимальной скорости раннего диастолического потока (пик Е) на 18,7% и снижение максимальной скорости потока систолы предсердия (пик А) на 10% (p>0,05). Через 60 – 90 минут отмечалось дальнейшее увеличение пика Е и снижение пика А в среднем на 19,5 и 11%. Одновременно за этот период значительно увеличилось соотношение Е/А и уменьшилось время изоволемического расслабления ЛЖ в среднем на 26,4 и 17,3% (p<0,05).

Таблица 10

Динамика двойного произведения (усл. ед.) у больных ИМ на фоне традиционного и эпидурального обезболивания (Мm)

Этапы исследования	Традиционное обезболивание	р	Эпидуральное обезболивание
1) при поступлении	86,115,5	>0,05	89,414,6
р 1-2	>0,05		>0,05
2) через 30 минут	83,112,8	>0,05	76,2*12,8
р 1-3	>0,05		<0,05
3) через 60 минут	85,614,1	<0,05	63,510,1
р 1-4	>0,05		<0,05
4) через 90 минут	86,315,2	<0,05	64,810,3
р 1-5	>0,05		<0,05
5) 3 часа	81,512,9	<0,05	67,49,8
р 1-6	>0,05		<0,05
6) 6 часов	83,714,3	<0,05	65,710,1
р 1-7	>0,05		<0,05
7) 12 часов	81,011,5	<0,05	62,69,3
р 1-8	>0,05		<0,05
8) 24 часа	79,411,7	<0,05	67,310,5
р 1-8	>0,05		<0,05
9) 2 суток	80,310,2	<0,05	65,29,5
р 1-9	<0,05		<0,05
10) 3 суток	74,511,8	<0,05	63,89,2
р 1-9	<0,05		<0,05
11) 5 суток	76,410,4	<0,05	68,310,7
р 1-9	<0,05		<0,05
12) 10 суток	68,912,6	<0,05	64,511,2*
р 1-12	<0,05		<0,05
13) 25 суток	65,812,5	>0,05	67,210,8

Таблица 11

Динамика индекса работы левого желудочка (усл. ед.) у больных ИМ на фоне традиционного и эпидурального обезболивания (Мm)

Этапы исследования	Традиционное обезболивание	р	Эпидуральное обезболивание
1) при поступлении	3,90,9	>0,05	3,80,8
р 1-2	>0,05		<0,05
2) через 30 минут	3,70,8	<0,05	2,80,5
р 1-3	>0,05		<0,05
3) через 60 минут	3,50,8	<0,05	2,90,5
р 1-4	>0,05		<0,05
4) через 90 минут	3,60,7	<0,05	2,80,6
р 1-5	>0,05		<0,05
5) 3 часа	3,70,5	<0,05	2,80,7
р 1-6	>0,05		<0,05
6) 6 часов	3,50,6	<0,05	2,90,5
р 1-7	>0,05		<0,05
7) 12 часов	3,20,7	<0,05	2,30,6
р 1-8	>0,05		<0,05
8) 24 часа	2,90,5	>0,05	2,50,6
р 1-8	<0,05		<0,05
9) 2 суток	2,80,8	>0,05	2,60,5
р 1-9	<0,05		<0,05
10) 3 суток	2,60,7	>0,05	2,50,6
р 1-9	<0,05		>0,05
11) 5 суток	2,70,6	>0,05	2,80,5
р 1-9	<0,05		>0,05
12) 10 суток	2,60,5	>0,05	2,70,7
р 1-12	<0,05		>0,05
13) 25 суток	2,50,7	>0,05	2,80,6

Таблица 12

Динамика основных показателей диастолической функции

левого желудочка (М±м)

1	Этапы исследо- вания	Основная группа Эпидуральное обезболивание (n = 27)				Группа сравнения Традиционное обезболивание (n = 29)
		Е, см/с	А, см/с	Е/А	ВИР, мс	Е, см/с	А, см/с	Е/А	ВИР, мс
2	Исходно	61,6±3,4	54,1±4,1	1,18 ± 0,07	98,5±4,4	63,1±3,0	52,0±4,6	1,22±0,08	96,3± 4,2
3	30 мин	75,7±3,6*	48,7 ±4,5	1,59±0,06*,**	81,6±3,7*	68,2± 4,1	47,2± 4,5	1,35±0,06	88,4± 4,3
4	60 мин	78,4± 3,5**	43,5± 4,3*	1,72±0,05*,**	79,7 ± 3,6*	67,5±4,2	49,4±3,8	1,37± 0,06	90,8± 4,2
5	90 мин	76,2±4,0**	47,4±3,7	1,51±0,06*,**	83,5 ± 4,1*	65,4± 3,8	52,5± 4,1	1,29± 0,07	90,1±4,5
6	З часа	72,5±4,1**	48,2±3,6	1,5±0,05*,**	85,3±4,3*	61,6±4,5	54,3±4,3	1,21±0,08	93,3 ±4,7
7	6 часов	69,7±4,5	50,4 ± 4,4	1,39 ±0,07*	88,5±4,4	62,2±4,7	54,5±4,5	1,26±0,07	96,2±5,1
8	12 часов	74,5±4,3*	49,1±4,5	1,57 ±0,04*	84,5 ± 3,8	62,7 ±5,0	56,3± 4,6	1,22± 0,07	98,6 ± 4,5
9	24 часа	75,4± 4,8*	50,6 ± 4,7	1,55 ±0,06*	86,1±4,1	61, 5 ±5,3	54,6 ±5,0	1,23± 0,05	97,5 ±4,3
10	2-е сутки	72,4±5,2*	50,3 ± 4,1	1,44 ±0,07*	88,2 ± 4,0	61, 8 ±5,5	56,5 ±4,8	1,24± 0,06	98,6 ± 4,3
11	3-е сутки	70,3±4,5	49,3±4,5	1,42 ±0,06*	87,2 ±4,2	63,0± 4,6	53,2± 4,2	1,20±0,08	95,5± 4,8
12	10-е сут	67,8±3,8	51,5± 4,3	1,30±0,08	92,7±4,5	65,4± 3,8	50,5±4,6	1,27±0,05	93,7±4,2

Примечание: * - р < 0,05 по сравнению с показателем до обезболивания,

**- р<0,05 по сравнению с группой сравнения.

На фоне торакальной эпидуральной аналгезии улучшение релаксационной способности ЛЖ сохранялось на протяжении первых трех суток эпидурального введения наропина. Наблюдалось увеличение показателей Е и снижение А в среднем на 17,5 % и 9,3 %, снижение ВИР в среднем на 13,3%. В группе сравнения во все сроки наблюдения достоверных изменений показателей наполнения ЛЖ не наблюдалось.

Как отмечено выше, у больных с крупноочаговым ИМ в большинстве случаев, наблюдается снижение инотропной, систолической функции ЛЖ.

Показатели систолической функции ЛЖ представлены в таблице 13.

Таблица 13

Динамика основных показателей систолической функции левого желудочка у больных ИМ с различными методами обезболивания (М±м)

1	Этапы исследо- вания	Основная группа Эпидуральное обезболивание (n = 27)			Группа сравнения Традиционное обезболивание (n = 29)
		МССК, м/с	УИ, мл/м2	СИ, л/мин.м2	МССК, м/с	УИ, мл/м2	СИ, л/мин.м2
2	Исходно	93,6 ±2, 8	50,2 ± 3,0	4,38 ± 0,27	95,2 ±2,3	48,7 ±3,7	4,25 ±0,31
3	30 мин	84 ± 2,5	47,5 ±2,8	3,42 ± 0,24*	89,4 ±2,6	45,3 ± 3,5	3,97 ±0,29
4	60 мин	85,2 ±2,3	45,3 ± 2,6	3,27 ± 0,25*	91,5 ±2, 5	47,5 ± 3,6	4,04 ± 0,32
5	90 мин	83,0 ±2,1	46,3 ±2,4	3,30 ± 0,23*	95,2 ± 3,2	48,6 ± 3,4	3,82 ± 0,27
6	Зчаса	84,3 ± 3,0	45,2 ±2,2	3,26 ± 0,25*	90,8 ±2,6	46,3 ± 3.6	3,85 ± 0,28
7	6 часа	82,0 ±2, 6	45,4 ± 2,5	3,31 ±0,26*	89,7 ±2,4	43,4 ± 3,7	3,76 + 0,27
8	12 часов	87,5 ± 2,4	49,2 ± 2,4	3,18 ±0,24*	87,9 ±2,8	44,4 ± 3,5	3,68 ± 0,26
9	24 часов	84,2 ± 2,5	50,2 ±2, 7	3,06 ± 0,25*	82,3 ± 2,6*	45,6 ± 3,5	3,57 ± 0,24*
10	2 сутки	77,2 ± 2,4*	45,4 ± 2,3	3,25 ± 0,22*	74,5 ± 2,5*	39,5 + 3,1*	2,98 ± 0,26*
11	3 сутки	79,5 ±2,6*	45,3 ± 2,6	3,10 + 0,21*	73,7 ± 2,8*	39,5 + 3,1*	2,98 ± 0,26*
12	10 сутки	78,1 ±2,3*	43,7 ± 2,5	3,12 ±0,23*	76,2 ± 2,3*	41, 7 ±2, 5	3,12 + 0,23*

Примечание: *- р < 0,05 по сравнению с показателем до обезболивания; **- р<0,05 по сравнению с груп­пой сравнения.

Таким образом, у больных основной и группы сравнения на фоне эпидурального и традиционного обезболивания незначительно снижались МССК и УИ, достоверные различия между группами не отмечены. Только у больных основной группы через 30 мин наблюдалось достоверное снижение СИ (на 18,5%) благодаря уменьшению ЧСС. В последующие сутки на фоне длительного эпидурального введения наропина, сохранялось незначительное снижение по сравнению с исходным уровнем МССК и УИ, в среднем на 7,7 и 10% соответственно. При этом СИ сохранялся на уровне 3,10 – 3,18 л/мин·м², что свидетельствует о сохранении сердечного выброса. Отмечено разнонаправленное влияние пролонгированной ЭА в зависимости от типа гемодинамики, При гиперкинетическом типе гемодинамики у 11 больных достоверно снижались показатели систолической функции, а у 13 больных с гипофункцией кровообращения наблюдалось увеличение этих показателей.

Эпидуральное обезболивание приводило к более быстрому купированию клинико-рентгенологических проявлений сердечной недостаточности. Таким образом, длительная эпидуральная аналгезия, благодаря эффективной ноцицептивной защите, оказывает благоприятное влияние на гемодинамику, уменьшает показатели пред- и постнагрузки и потребление миокарда в кислороде, значительно улучшает диастолическую функцию и оказывает корригирующее влияние на систолическую функцию миокарда.