Содержание работы Материал и методы исследования

Клиническая характеристика больных

В соответствии с поставленными задачами проведено обследование 212 больных с крупноочаговым ИМ передней и задней локализации, поступивших в клинику в первые 12 часов заболевания.

Диагноз ИМ ставился на основании характерных жалоб, анамнестических данных, результатов клинических, инструментальных и лабораторных исследований (показателей ЭКГ, ЭхоКГ, изменений активности МВ– КФК в сыворотке крови).

В исследование не включались больные с повторным ИМ и те, у которых при поступлении наблюдались осложнения острого периода ИМ – кардиогенный шок, нарушения проводимости (бифасцикулярные блокады) и ритма (мерцательная аритмия, желудочковая тахикардия).

Больные наблюдались ежедневно с момента поступления и по 25 день ОИМ.

В остром периоде оценка клинического течения проводилась с помощью анализа «индивидуальных карт» больного ИМ, куда вносились оценка болевого синдрома, показатели ПОЛ – АОС, показатели ЭКТГ, активность МВ-КФК, показатели центральной и периферической гемодинамики и все возникшие осложнения.

Возраст больных колебался от 32 до 78 лет. Для оценки эффективности ноцицептивной защиты различных методом обезболивания, больные были разделены на 2 группы: группа сравнения - 108 и основная группа – 104 больных . 108 больным группы сравнения (средний возраст 56,2±5,3 года, передняя локализация ИМ у 70 больных, задняя – у 38 больных) проводилось традиционное обезболивание путем внутривенного введения морфина в дозе 10 мг. При сохранении или рецидивировании болей повторно вводили промедол, фентанил, в последующие сутки морфин. Кроме того, 41 больному ввиду неэффективности наркотических средств и с целью купирования отека легких в первые сутки заболевания проводилось внутривенная инфузия нитроглицерина (НГ). 104 больным основной группы (средний возраст 55,8±4,0 года, передняя локализация ИМ у 64 больных, задняя – у 40 больных) проводилась длительное комбинированное эпидуральное обезболивание. Этим больным парамедиальным доступом проводилась пункция и катетеризация эпидурального пространства на уровне Th3-Th4. Эпидурально вводился однократно морфин в дозе 2 мг в сочетании с 4 мл 0,2% раствора наропина (8 мг), далее на протяжении 3 суток острого периода ИМ постоянная эпидуральная инфузия наропина со скоростью 4-6 мл/ч (8-12 мг/ч) для обеспечения адекватной анестезии. Инфузию нитроглицерина с целью лечения тяжелой левожелудочковой недостаточности проводили 19 больным основной группы ИМ передней локализации.

При ретроспективном анализе группы оказались сопоставимыми по возрасту, половой принадлежности, локализации инфаркта, времени, прошедшему до начала лечения, тяжести клинических проявлений (табл.1).

Больные группы сравнения поступили в отделение интенсивной терапии в среднем через 6,8±2,7 ч, основной группы через 7,1±2,5 ч от начала болевого синдрома.

В обеих группах больным назначалось одинаковое общепринятое базовое лечение: малые дозы бета-блокаторов и нитраты внутрь, аспирин, плавикс, внутривенно гепарин под контролем АЧТВ, лазикс при сердечной недостаточности (СН), при выраженной СН – инотропная поддержка дофамином, плазмозамещающие растворы, глюкозо-калиевая-инсулиновая смесь. Системный тромболизис не проводился.

Таблица 1

Клиническая характеристика обследованных больных с ОИМ

Показатели	Группа сравнения (n=108)		Основная группа (n=104)
	Абс.	%	Абс.	%
Мужчины	80	74	74	71
Женщины	28	26	30	29
Возрастные группы:
30 – 39 лет	9	8	11	10
40 – 49 лет	19	18	17	16
50 – 59 лет	34	32	30	29
60 – 69 лет	36	33	39	38
70 и выше	10	9	7	7
Средний возраст (лет)	54,2+5,3		52,5+6,0
Время поступления (ч):	6,8±2,7		7,1±2,5
Локализация ИМ:
Передняя	70	65	64	61
Задняя	38	35	40	39
Сердечная недостаточность:
а) умеренная	34	31	28	27
б) выраженная	12	11	16	15
Нарушения ритма	86	80	74	71
Сопутствующие заболевания:
Атеросклероз сосудов гол. мозга	35	32	37	35
Гипертоническая болезнь	41	38	47	45

Оценка болевого синдрома

Для оценки болевого синдрома использовалась методика Зайцева А.А. [54], с оценкой субъективных ощущений больных (табл. 2). Оценка болевого синдрома проводилась при поступлении, через 15, 30, 60, 90 минут, через 3, 6, 12, 24 часа, далее на 2, 3, 5, 10 сутки ИМ.

Для объективизации эффективности различных методов обезболивания и степени ноцицептивной защиты у 50 больных группы сравнения и 47 больных основной групп определяли при поступлении, после обезболивания, на 2, 3, 5 и 10 сутки ИМ «стресс-гормоны» – инсулин, соматотропный гормон (СТГ), кортизол, пролактин радиоимунным методом.

Таблица 2

Оценка тяжести болевого синдрома

Выраженность болевого синдрома	Характер боли	Распространенность боли	Моторная реакция
0 – отсутствует	0-отсутствует	0 – отсутствует	0 – отсутствует
1 – слабая	1- ощущение тяжести	1 – локальная	1 – напряжения
2 - умеренная	2 - давящая	3 – иррадиация в виде парестезии	3 - жестикуляция
3 – сильная	3-сжимающая	3 – иррадиация в одну руку	3 – жестикуляция
4 – очень сильная	4-прокалывающая	4 – иррадиация в две области	4 – вынужденное положение
5 – нетерпимая	5-раздирающая	5 – широкая иррадиация	5 – двигательное возбуждение

Для объективизации эффективности различных методов обезболивания и степени ноцицептивной защиты у 50 больных группы сравнения и 47 больных основной групп определяли при поступлении, после обезболивания, на 2, 3, 5 и 10 сутки ИМ «стресс-гормоны» – инсулин, соматотропный гормон (СТГ), кортизол, пролактин радиоимунным методом.

Исследование состояния окислительного стресса

Оценку степени напряжения окислительного стресса (ОС) проводили на основании определения продуктов ПОЛ и состояния антиоксидантной системы (АОС). Уровень первичных и вторичных продуктов ПОЛ (диеновых коньюгатов (ДК) и малонового диальдегида (МДА)) определяли в плазме крови спектрометрическим методом (В.Б.Гаврилов, 1983, 1987). Оценка АОС проводилась по концентрации основного липидного антиоксиданта альфа-токоферола (ТФ) в плазме крови (Р.Ч.Черняускене,1984) и антиоксидантной активности плазмы (АОП) (Г.И.Клебанов,1998). Исследования ПОЛ и АОС проводили при поступлении и в конце 1, 2, 3, 5, 10, 15, 20 суток ИМ.

Исследование гемодинамики

У всех больных с помощью мониторов «Nichon Coden» (Япония) осуществляли постоянную регистрацию: ЭКГ, ЧСС, систолическое АД (АД сист.), диастолическое АД (АД диаст.), среднее АД (АД ср.). Расчитывали следующие показатели: общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС), двойное произведение (ДП), индекс работы левого желудочка (ИРЛЖ).

Определение параметров периферической гемодинамики проводилось при поступлении, на высоте обезболивания, через 3, 6, 12, 24, на 2 и 3 сутки, через 12 ч в последующие 4, 5, 7, 10 и 20 сутки

Больным с традиционной терапией (n=39) и пациентам основной группы (n=37) проводилась оценка насосной функции левого желудочка (ЛЖ) с помощью допплер-эхокардиографии на аппарате “Alloca 1400” (Япония) при поступлении, через 30, 60, 90 минут, далее – через 3, 6, 12, 24 часов и в конце 2, 3, 5 и 10 суток заболевания.

Для оценки диастолической функции ЛЖ в режиме импульсной допплерографии исследовали следующие параметры трансмитрального кровотока: максимальную скорость раннего диастолического потока (Е); максимальную скорость потока предсердной систолы (А); отношение Е/А; время изоволюметрического расслабления левого желудочка (ВИР). В соответствии с принятыми критериями (А.А.Дзизинский, А.Р.Фукс,1995) диастолическая дисфункция регистрировалась при следующих показателях трансмитрального кровотока: Е/А менее 1,0 (гипертрофический тип наполнения ЛЖ) или в пределах 1,0 – 1,49 (промежуточный тип наполнения ЛЖ).

Систолическую функцию оценивали по максимальной скорости систолического кровотока (МССК) в выходном отделе ЛЖ, ударному и сердечному индексу (УИ, СИ). Систолическую дисфункцию по данным допплерографии диагностировали при МССК>1,1 м/сек (гиперкинетический тип выброса) или МССК<0,9 м/сек (гипокинетический тип выброса) (А.А.Дзизинский, А.Р.Фукс,1995).

Оценка величины зон ишемии и некроза

Противоишемический эффект различных методов обезболивания оценивался на основании суточного мониторирования ЭКГ с помощью многофункционального монитора Life Scope 9 фирмы «Niсhon Kohden» (Япония). Потенциалы задней стенки левого желудочка (ЛЖ) регистрировали в биполярном отведении 111 (aVF), переднюю – V₂-V₄, анализ ЭКГ проводили при поступлении, через 15, 30, 60 минут, далее через 3, 6, 12, 24 часа первых суток острого периода ИМ. Противоишемический эффект считался положительным при снижении сегмента S-T относительно изолинии на 30% от исходного уровня. Кроме того, на вторые сутки заболевания 27 больным контрольной и 30 больным основной группы изучение противоишемического эффекта различных методов обезболивания проводили с помощью ЭхоКГ в М- и В- режимах до обезболивания и через 30 минут традиционного или эпидурального обезболивания. Изучалось изменение локальной (сегментарной) сократимости пораженного участка миокарда. У больных основной группы перед исследованием за 3 часа прекращалась эпидуральная инфузия наропина.

Оценку динамики ишемического повреждения и формирования очага некроза миокарда мы проводили у 40 больных основной и 44 больных контрольной групп с передней локализацией ИМ, используя электрофизиологический (прекардиальное картографирование ЭКГ в 65 отведениях – ЭКТГ) и биохимический (серийное определение МВ КФК) методы исследования.

ЭКТГ проводили на автоматизированной установке “Ритм-М”, которая производила компьютерную обработку показателей периинфарктной зоны и вычисление массы некроза в реальном масштабе времени по А.В.Виноградову и Г.П.Арутюнову, 1988. Изучались показатели размера очага некроза, степени повреждения и ишемии.

ЭКТГ проводилось при поступлении, в конце 1, 2, 3, 5, 10, 25 суток ИМ. Активность МВ-КФК измеряли кинетическим методом на биохимическом анализаторе “Synchron” фирмы “Beсkman” (США). На основании изменения динамики активности МВ-КФК судили о скорости некротизации и времени стабилизации очага некроза миокарда. Исследования проводили при поступлении, каждые 4 ч в 1-е и 2-е сутки, через 6 ч на 3 – 4-е сутки, далее через 12 часов на 5 – 7 сутки заболевания.

Статистические методы

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием пакета Statistiсa v. 6.0 (StatSoft) и Microsoft Excel. Оценка средних значений дается в виде среднего арифметического М±m, где m – ошибка среднего значения. Для анализа вида распределения применялся критерий Колмогорова-Смирнова и Шапиро-Уилка. Для проверки гипотезы о равенстве средних при нормальном распределении использовали t критерий Стьюдента, при ненормальном распределении – критерий Манна-Уитни. Для исследования связей между количественными признаками рассчитывали коэффициенты корреляции Пирсона и ранговой корреляции Спирмена. Оценку различия частоты проводили с помощью критерия . Для анализа оценки болевого синдрома использовали дискриминантный анализ с вычислением линейной дискриминантной функции. Различие полученных результатов рассматривалось статистически значимым при р<0,05. Для оценки эффективности ТЭА использовалась система CONSORT.