2. Хронические нарушения питания у детей: гипотрофии, паратрофии. Диагностика и принципы лечения. Меры профилактики.

Дистрофия — хроническое расстройство питания и трофики тканей, наруша­ющее правильное, гармоничное развитие ребенка.

По классификации Г. Н. Сперанского различают: 1) гипотрофию, протека­ющую со снижением массы тела по отношению к его длине; 2) паратрофию с нор­мальной или избыточной массой тела; 3) гипостатуру с пропорциональным умень­шением массы и длины тела; 4) полигиповитаминоз

У детей первых лет и месяцев жизни она встречается значительно чаще, развиваясь даже при незначительных отклонениях в питании, дефектах ухода, инфекционных заболеваниях. Это позволяет расценивать ее как особую форму патофизиологической реакции организма ребенка на любое вредное воздействие и выделять как самостоятельную нозологическую единицу.

Гипотрофии тяжелой степени наблюдаются редко (0,5—2%), больше распро­странены гипотрофии легкой и средней степени тяжести. Гипотрофия среднетяжелой и тяжелой степени нарушает формирование ЦНС, эндокринного аппарата, иммунекомпетентных органов. Дети отстают как в физическом, так и в умствен­ном развитии, чаще и тяжелее болеют инфекционными заболеваниями. Дистро­фия, перенесенная в раннем детстве, может в дальнейшем привести к отставанию в росте, снижению устойчивости к физическим заболеваниям желудочно-кишеч­ного тракта, более частому, чем в остальной популяции женщин, недонашиванию беременности.

Этиология. Различают дистрофию пренатального происхождения, возникшую внутриутробно или в течение первых недель жизни, и постнатальную, развившуюся после рождения под влиянием различных факторов. Наиболее частыми ее причинами являются несбалансированное питание, заболевания матери во время беременности, токсикоз беременности, особенно первой ее половины, нарушающий развитие эмбриона в узловых «точках» его органогенеза, а также патология плаценты. Играют роль и другие причины: возраст матери (слишком юный или пожилой), ее занятость и профессиональные вредности, правильность использования декрет-ного отпуска, стрессовые ситуации, нарушающие гестационную доминанту, алкоголизм, курение и т. д.

Постнатальная дистрофия может быть вызвана разнообразными эндо- и экзогенными факторами. К эндогенным относятся аномалии конституции и иммунодефицитные состояния, пороки развития внутренних органов, особенно желудочно-кишечного тракта; врожденные и наследственные синдромы, обусловленные ферментными дефектами (синдром мальабсорбции, муковисцидоз, целиакия, фенилкетонурия, галактоземия, гликогенная болезнь и др.); эндокринные и нейроэндокринные расстройства.

Патогенез. Развитие дистрофии всегда сопровождается глубокими нарушени­ями всех видов обмена веществ в организме ребенка и изменениями со стороны внутренних органов, в первую очередь центральной нервной и пищеварительной системы

Клиническая картина. Зависит от вида расстройства трофики и степени ее выраженности.

Гипотрофия I степени выявляется, как правило, только при внимательном осмотре ребенка. Обычно состояние его удовлетворительное, аппетит снижен умеренно, кожа гладкая, эластичная, бледная, внутренние органы и физиологические отправления без видимых отклонений. Тургор тканей снижен и толщина подкожной жировой клетчатки на животе значительно меньше, но на лице и конечностях сохранена; дефицит массы тела составляет 10—20% по срав­нению с нормой. Отмечаются диспротеинемия и снижение уровня пищеваритель­ных ферментов.

Гипотрофия II степени характеризуется снижением эмоционального тонуса и активности ребенка, апатией, вялостью, адинамией, задержкой раз­вития психомоторных функций и речи, отчетливым нарушением аппетита. Обра­щают на себя внимание бледность и сухость кожных покровов, их шелушение. Эластичность кожи и тургор тканей снижены, выражена мышечная гипотония. Подкожная жировая клетчатка сохранена на лице, но отчетливо уменьшена или отсутствует на животе и конечностях. Дефицит массы тела по отношению к его длине, уменьшенной на 2—4 см, составляет 20—30%. Кривая нарастания массы тела уплощена. Колебания температуры тела в течение суток до 1°С, постоянно холодные конечности свидетельствуют о расстройстве теплорегуляции, часто отмечаются тахипноэ, аритмия дыхательных движений, жесткое дыхание, при­глушенность сердечных тонов, склонность к тахикардии и гипотонии'. При насильственном кормлении возникает рвота, нередко наблюдаются запоры. Ука­занные симптомы сопровождаются гипохромной анемией, гипо- и диспротеинемией, значительным снижением активности пищеварительных ферментов. Часто присоединяются интеркуррентные заболевания, осложняющиеся отитом, пиелонефритом, пневмонией.

Гипотрофия III степени (атрофия) сопровождается значительными нарушениями общего состояния ребенка: отмечаются сонливость, безучаст­ность к окружающему, раздражительность, негативизм, повышенная плакси­вость, резкая задержка в развитии, утрата уже приобретенных навыков и умений, полная анорексия. По внешнему виду ребенок напоминает скелетик, обтянутый сухой кожей бледно-серого цвета, свисающей складками на ягодицах и бедрах. Лицо «старческое», морщинистое, треугольной формы. Подкожная жировая клетчатка отсутствует всюду, отсутствует также жировое тело щеки (комочкиБиша). Дефицит массы тела составляет более 30%, кривая ее нарастания совер­шенно плоская или падает вниз. Длина тела меньше возрастной нормы на 7— 10 см. Ткани полностью утрачивают тургор, мышцы атрофичны, но тонус их обычно повышен в связи с расстройствами электролитного баланса и поражением ЦНС. Выражены признаки обезвоживания: жажда, западение большого род­ничка и глазных яблок, афония, сухость конъюнктив и роговицы, яркое окраши­вание слизистой оболочки губ. Последнее наряду с трещинами в углах рта создает впечатление «рта воробья». Температура тела, как правило, понижена и колеб­лется в соответствии с температурой окружающей среды; иногда отмечаются как бы немотивированные подъемы ее до субфебрильных цифр. Конечности посто­янно холодные. Дыхание поверхностное, аритмичное. Часто выявляются бессим­птомно текущие ателектазы и гипостатические пневмонии. Пульс редкий, сла­бый, артериальное давление низкое, тоны сердца приглушены. Живот втянут или, наоборот, вздут, напряжен. Печень и селезнка уменьшены в размерах. Почти всегда отмечаются дискинетические расстройства: срыгивания, рвота, уча­щенный жидкий стул. Мочеиспускание редкое, малыми порциями. Вследствие сгущения крови показатели гемоглобина и эритроцитов находятся в пределах нормы или повышены. СОЭ замедлена. В моче большое количество хлоридов, фосфатов, мочевины, иногда обнаруживаются ацетон и кетоновые тела.

Квашиоркор — тяжелый вариант гипотрофии. Наблюдается у детей раннего возраста в тропических и субтропических странах. Возникает в результате питания преимущественно растительной пищей при белковом голодании, недостатке витаминов, сопутствующих инфекционных заболеваниях и дефектах организации среды.

Гипостатура. Обычно отмечается уже при рождении ребенка и представляет собой дальнейшее проявление нейроэндокринного типа пренатальной дистрофии или сопровождает гипотрофию II—III степени. Характеризуется бледностью и сухостью кожи, снижением тургора тканей, функциональными рас­стройствами со стороны ЦНС и внутренних органов, признаками нарушения обмена веществ и наличием ацидоза, сниженной сопротивляемостью организма ребенка по отношению к любому воздействию окружающей среды. При гипоста-туре, по-видимому, имеется более стойкое, чем при других формах дистрофии, поражение нервной и эндокринной регуляции процессов обмена веществ, роста и развития организма ребенка. В связи с этим она плохо поддается лечению. При отсутствии симптомов дистрофии гипостатура может быть вариантом нормы (фи­зиологический субнанизм, гипопластическое грацильное телосложение).

ПАРАТРОФИЯ

это хрон., расстройство питания, сопровождающееся нарушением обменных функций организма и характеризующееся избыточным или нормальным весом тела, а также гидролабильностью тканей.

КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ:

1. анамнестические: позволяющие выявить этиологию и предрасполаг-е фокторы- отягощенная по ожирению и эндокринным заболеваниям наследственность, в/у-й перекорм, злоупотребление высококалорийными продуктами, высокобелковое питание, перегрузка электролитами, прием калорийной пищи во вторую половину дня, малоподвижный образ жизни, эндокринные и нейроэндокринные расстройства.

2. клинические: зависит от тяжести паратрофии:

• синдром обменных нарушений: избыток массы тела, нарушение пропорциональности телосложения, избыточное отложение подкожно-жировой ткани. При липоматозно-пастозной форме отмечаются признаки полигиповитаминоза, бледность кожи, снижение тургора тканей, вялость, нарушение сна и терморегуляции.

• Синдром нарушенной пищевой толерантности: избирательный аппетит, или повышение аппетита, высокие неравномерные прибавки в весе (лабильность весовой кривой), расстройство стула (запоры, разжижение), признаки функциональных нарушений ЖКТ (по данным копрограммы).

• Синдром снижения иммунобиологической реактивности: склонность к частым инфекционным заболеваниям с затяжным течением, ОРВИ нередко рецидивируют, протекают с выраженной ДН, с обструктивным с-м, легкое развитие аллергодерматозов.

параклинические:

• анализ крови клинический - нередко анемия

• б/ х анализ крови: диспротеинемия, уменьшение глобулинов, относительное увеличение альбуминов, гиперлипидемия, гиперхолестеринемия, извращенный тип сахарной кривой.

• Копрограмма- при молочном расстройстве стула: стул гнилостный, блестящий (жирно-мыльный), рН щелочная, часто определяется нейтральный жир, мыла, гнилостная флора. При мучном расстройстве стула- стул желтый или бурый, плотный, обильный (при дисфункции- пенистый, зеленый), рН кислая, часто определяются вне- и внутриклеточный крахмал, йодофильная флора.

• Иммунограмма- дисиммуноглобулинемия, снижение показателей неспецифической резистентности.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ: лимфатико-гипопластическая аномалия конституции, эндокринные расстройства, и между степенными и клиническими формами паратрофии.

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПРОГРАММА ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ ПАРАТРОФИИ:

Минимальная:

• сбор и анализ биологического и генеалогического анамнеза

• антропометрия

• оценка состояния пищевой толерантности

• копрограмма

• клинический анализ крови

Максимальная:

• развернутая копрогамма

• б/х анализ крови

• иммунограмма

ЛЕЧЕНИЕ: