Изгибы прямой кишки в сагиттальной плоскости

1) Тазовая часть прямой кишки образует изгиб, обращённый вогнутостью вперёд соответственно вогнутости крестца (крестцовый изгиб).

2) При переходе тазовой части в промежностную образуется изгиб выпуклостью вперёд (вогнутостью назад) – пройдя диафрагму таза, прямая кишка поворачивает резко назад, образуя промежностный изгиб. На этом уровне прямая кишка как бы огибает верхушку копчика. На этом же уровне прямая кишка делает изгиб влево во фронтальной плоскости.

Таким образом, ось заднепроходного канала направлена к пупку; в противоположность оси тазовой части прямой кишки, направленной к мысу крестца.

Под тазовой брюшиной прямая кишка окружена клетчаткой, расположенной в тазово-прямокишечных и седалищно-прямокишечных ямках (пространствах).

Физиология и патофизиология прямой кишки

На ранних стадиях филогенеза (например у беспозвоночных) замыкательная функция кишечной трубки в концевых отделах обеспечивается наличием в концевом отделе клоаки особых эректильных (пещеристых) тел.

К моменту рождения ребёнка в подслизистом слое концевых отделов прямой кишки имеются скопления сосудистых рудиментарных кавернозных тел, которые в одной трети случаев расположены по рассыпному типу, а в остальных, располагаясь вдоль анального канала, имеют длину 3-4 см от нижнего края морганьевых столбов до кожи перианальной области. В зоне белой линии Хилтона кавернозное тело имеет «талию». Участок выше этой «талии» при болезни кавернозного тела (геморрое) рассматривается как «внутренний» узел, а участок ниже – как «наружный» узел. (Эти участки кавернозного тела имеют различное кровоснабжение: выше талии кровоснабжение идёт преимущественно из верхней прямокишечной артерии, а ниже её – из нижней прямокишечной артерии).

В области основания заднепроходных столбов в норме имеются сосудистые (пещеристые) тельца (озерки). Они имеют артериальный приток по улитковым артериям и венозный отток в систему нижней полой и воротной вен (в области прямой кишки имеются естественные портокавальные анастомозы).

Таким образом, эти кавернозные (эректильные) тельца в подслизистом слое связаны между собой и с сосудами (артериальными и венозными). Они способствуют герметичности закрытия заднего прохода. При геморрое кровотечения носят артериальный характер, т.к. эти тельца характеризуются обилием прямых артериовенозных анастомозов.

Кавернозные тельца (озёрца) группируются на левой боковой стенке, на правой переднебоковой стенке и правой заднебоковой стенках анального канала (т.е. на 3, 7, 11 часах) при положении больного на спине.

Именно в этих зонах образуются геморроидальные узлы, состоящие из многочисленных кавернозных телец (озерков), в которых имеется большое количество артериовенозных анастомозов.

Лимфоотток от зоны анального канала осуществляется в паховые лимфоузлы.

При давлении внутри прямой кишки 20 -30 см водного столба человек испытывает чувство наполнения прямой кишки, а при давлении 40 – 50 см водного столба – позыв на дефекацию.

Акт дефекации - сложнорефлекторный акт (одновременное и согласованное сокращение мышц брюшной стенки, диафрагмы, промежности, продольной мышцы прямой кишки и расслабление внутреннего и наружного сфинктеров) приводит к изгнанию из организма каловых масс и газов.

При дефекации учащается пульс, повышается артериальное давление, увеличивается частота дыхательных движений.

После полного опорожнения прямой кишки человек испытывает глубокое удовлетворение.

Недостаточное освобождение, нарушение акта дефекации, болезненные ощущения или недержание газов и кала причиняют людям большие страдания.

Аминев А.М. выделял три типа дефекации.

Каждому человеку присущ свой тип дефекации, мало изменяющийся в течение всей жизни. Наблюдается связь типа дефекации с рядом проктологических заболеваний.

а) Одномоментный тип дефекации (у большинства): дефекация происходит быстро, в несколько минут, в один приём.

б) Двухмоментный или даже многомоментный тип дефекации (у 90% больных геморроем): прямая кишка освобождается не сразу, а в два, три и более приёмов. Они находятся в туалете длительно, в одной и той же позе, без чувства удовлетворения, так как акт дефекации еще не закончен. После неполного освобождения прямой кишки эти люди, не ожидая следующей волны перистальтики, которая протолкнёт очередную порцию содержимого в ампулу, стараются ускорить продвижение кала – тужатся, напрягаются. Это приводит к повышению внутрибрюшного давления, переполнению кровью органов таза и промежности, особенно ректальныхвен. Происходит расширение геморроидальных сплетений, т.к. при пустой прямой кишке и расслабленном наружном сфинктере нет противодействия внутрибрюшному давлению.)

При двухмоментной дефекации при небольшом промежутке времени (менее 15 минут) между выбрасыванием первой и второй порций каловых масс – опасности геморроя нет.

Однако, у некоторых людей промежутки между выбрасыванием первой и второй порций удлиняются до 20-30 минут и более.

Такие продолжительные бесплодные натуживания ведут к нарушениям кровообращения, способствуют расширению геморроидальных сплетений, развитию в них застойных явлений и образованию тромбов, а также возникновению воспаления в дистальных отделах прямой кишки (геморрой, анальная трещина, криптит, парапроктит, выпадение прямой кишки, грыжи, выпадение матки и влагалища).

в) Смешанный тип дефекации - на протяжении жизни отмечается чередование одномоментной и многомоментной дефекации.

Расстройство дефекации: дисхезия (греч – chezein – испражняться) – затруднённый стул, запоры, поносы.

К функциональным расстройствам наружного сфинктера относится «медвежья болезнь». Испуг, неприятное или приятное сообщение, психическая травма, так и медленно действующие психологические факторы (например, подготовка к экзамену) вызывает позывы на дефекации и дефекации.