- •Ионные каналы кардиомиоцитов Особенности, характеризующие ионные каналы
- •Электрофизиологические особенности клеток миокарда
- •Клетки с медленным ответом (рис. 1, 3)
- •Клетки с быстрым ответом
- •Электромеханическое сопряжение и баланс кальция
- •Гомеостаз кальция (Calcium handling)
- •Основные пулы кальция в миокарде (рис.7).
- •Основные мембранные переносчики кальция (рис.7).
- •Баланс кальция при патологических изменениях в миокарде
- •Деполяризация и реполяризация миокарда Генерация импульса
- •Деполяризация предсердий
- •Атриовентрикулярное проведение
- •Деполяризация желудочков
- •Реполяризация желудочков
- •Аритмогенез
- •Нарушения образования импульса
- •Нарушения проведения импульса
- •Реентри
Нарушения проведения импульса
Данный механизм обуслвавливает главным образом блокады проведения. Они могут быть связаны с влиянием любого из факторов, влияющих на скорость деполяризации миокарда. Эти факторы были рассмотрены в предыдущем разделе.
Реентри
Особым аритмогенным механизмом является так называемый повторный вход волны возбуждения, или реентри (reentry). При данных аритмиях волна возбуждения длительно циркулирует в миокарде, возвращаясь к тому участку, откуда она вышла (рис. 23). Для существования реентри необходимо три условия.
-
Однонаправленный блок проведения, который чаще всего возникает в случае большой дисперсии рефрактерности. Такая ситуация может возникать при ранних экстрасистолах или при укорочении сердечного цикла, когда разные потенциалы действия укорачиваются неодинаково. Во всех этих случаях часть миокарда пребывает в рефрактерности, а другая часть уже вышла из этого состояния.
-
Возможность кругового движения волны возбуждения, которая, как правило, основывается на наличии анатомического или функционального препятствия, вокруг которого волна деполяризации циркулирует. Анатомическое препятствие, как правило, предполагает наличие двух путей проведения (см., например, рис. 13), а функциональное представляет собой зону невозбудимости.
-
Замедление проведения возбуждения, которое возможно в случае миогенного проведения (без участия проводящей системы), проведения через зону с медленным ответом или через ишемизированный участок миокарда.
Реентри может возникать в дополнительных путях АВ-проведения, месте ветвления рабочих волокон или волокон Пуркинье, между ножками пучка Гиса, в АВ-узле.
Реентри характеризуется несколькими параметрами. Во-первых, наличием морфологического субстрата. Во-вторых, величиной «окна возбудимости», то есть зоны миокарда, готового к возбуждению (вышедшего из рефрактерного периода), находящегося перед фронтом волны возбуждения. Чем больше окно возбудимости, тем устойчивее реентри, поэтому гипертрофированные и дилатированные сердца более уязвимы к аритмиям, основанным на реентри. От величины окна возбудимости зависит и принцип лечения. Если окно достаточно велико, в него можно «попасть» электрическим стимулом, привести эту зону в состояние рефрактерности и, таким образом, прервать движение волны возбуждения. Если окно мало, приходится использовать дефибрилляцию. В-третьих, степенью фрагментации волн возбуждения и количеством колец реентри. В-четвертых, стабильностью реентри. На основании этих характеристик, выделяются два основных типа реентри: микрореентри, или случайное, или функциональное реентри, или фибрилляция (функциональный субстрат, небольшое окно возбудимости, фрагментация волн возбуждения, несколько колец реентри, нестабильность); и макро-реентри, или упорядоченное, или анатомическое реентри, или трепетание, или тахикардия (анатомический субстрат, большое окно возбудимости, одно стабильное нефрагментирующееся кольцо реентри).