7. План проведения практического занятия

1.	Вступление..............................................................................................................	5 минут
2.	Классификация, патогенез, клиника и диагностика повреждений позвоноч-ника и спинного мозга. Принципы оказания медицинской помощи. Класси-фикация комбинированных травм в зависимости от типа травмирующего агента, диагностика. Особенности лечебной тактики у пострадавших с ком-бинированной травмой....……………………………………………..…………	60 минут
3.	Решение тестов и ситуационных задач ...............................................................	10 минут
4.	Подведение итогов занятия...................................................................................	5 минут
	Всего…………………………………………........................................................	80 минут

8. Методика проведения занятия.

Занятие начинается с проверки по списку студентов, объявление темы, цели и плана заня-тия. Дальше идет преподавание и разбор учебных вопросов, которые рассматриваются на заня-тии. Проверка подготовки студентов к занятию проводится в ходе изучения учебных вопросов. В конце занятия проводится исходный контроль усвоения знаний путем решения тестов и ситуационных задач, подводится итог занятия и задается задание к следующему занятию.

9. Перечень теоретических вопросов.

Классификация, патогенез, клиника и диагностика

Повреждений позвоночника и спинного мозга.

Принципы оказания медицинской помощи

Травмы позвоночника могут быть закрытыми и открытыми (чаще огнестрельные) Все закрытые травмы позвоночника и спинного мозга делятся на:

1) переломы позвонков, подвывихи без повреждения спинного мозга;

2) вывихи, переломо-вывихи и переломы позвонков с повреждением спинного мозга;

3) повреждение спинного мозга без костных изменений (сотрясение, ушиб спинного мозга, сдавление гематомой и кровоизлияние в вещество мозга).

При закрытой травме спинного мозга появляются:

а) сегментарные расстройства в виде опоясывающих или стреляющих болей на уровне повреждения спинного мозга;

б) проводниковые нарушения в виде парезов, иногда параличей, гиперестезии, анестезии, задержки мочевыделения, появляются патологические симптомы Кернига, Брудзинского и др.

При повреждении С_I-С_IV наступает спастический паралич всех 4-х конечностей, потеря всех форм чувствительности, задержка мочевыделения, иногда недержание, расстройства глотания, дыхания. При повреждении С_V-Д_II появляются периферический паралич верхних и спастический нижних конечностей, стойкие запоры, нередко синдром Горнера и корешковые боли. При повреждении Д_III-Д_XII - спастическая параплегия нижних конечностей с расстройст-вами мочевыделения и дефекации, потеря всех видов чувствительности, опоясывающие корешковые боли. При повреждении L_I-L_II - периферический паралич нижних конечностей с потерей чувствительности, недержанием мочи и кала. При повреждении L_III-L_V - потеря чувствительности в области промежности, недержание мочи и кала.

Сотрясение спинного мозга проявляется быстро переходящей слабостью нижних конечностей с понижением чувствительности и затруднением мочевыделения, при ушибе спинного мозга наступает паралич и потеря чувствительности ниже уровня повреждения, задержка мочевыделения и дефикации. При савленнии спинного мозга епи- или субдуральной гематомой развиваются опоясывающие или стреляющие корешковые боли, а позднее - парезы, параличи, гипо- или анестезия, задержка мочевыделения и кала. При субарахноидальных кровоизлияниях наблюдаются менингеальные симптомы, а при люмбальной пункции - кровь. При субдуральной гематоме наступает блок субарахноидальной полости, и при спинномозговой пункции есть примеси крови в спинномозговой жидкости.

Медпомощь на месте несчастного случая сводится к осторожному выносу пострадавшего из завалов и осторожному перекладыванию на щит, лучше всего подкладыванием рук двух носильщиков под голову, грудную клетку и нижние конечности, или в положении пострадавшего на животе и в таком же положении пострадавшего транспортируют дальше. При переломах шейного отдела позвоночника пострадавшего кладут на спину, под шейный отдел подкладывают скатку одежды. Так же поступают при транспортировке на спине потерпевших с переломом поясничного отдела позвоночника. Пострадавшим вводят анальгетики.

На этапе доврачебной помощи больному поправляют имобилизацию, повторно вводят анальгетики, а зимой - согревают закутыванием и дают пить теплый чай. При необходимости- катетеризация мочевого пузыря, а при нарушении дыхания - потерпевшего интубируют или накладывают трахеостому.

Выделяют 2 группы пострадавших:

1) нуждающиеся в хирургической помощи по жизненным показаниям, их направляют в противошоковую палату или в операционную;

2) не нуждающиеся в квалифицированной помощи, их направляют в нейрохирургическое отделение.

В нейрохирургическом отделении больным, выведенным из шока и нуждаюшимся в хиру-гическом лечении, выполняют декомпресивную ляминектомию с удалением гематомы и кост-ных отломков, которые сдавливают спинной мозг с репозицией этих позвонков и последующей их фиксацией пластинками Нильсона. При стойкой задержке мочевыделения применяют при-точно-отточную систему Монро или накладывают надлобковий свищ. Ляминектомия эффек-тивна лишь при функциональном повреждении спинного мозга, а при анатомическом - нет.

Местными признаками проникающего ранения позвоночника являются локализация раны, вытекание в рану спинномозговой жидкости, мозгового детрита, наличие параличей, потеря чувствительности в зависимости от уровня повреждения.

В клиническом течении ранения позвоночника выделяют 4 периода:

1) острый - первые 2-3 суток, полное нарушение проводимости спинного мозга вследствие анатомического разрыва или спинального шока;

2) ранний - 2-3 недели после ранения, характеризуется стойкими неврологическими нарушениями, тяжело установить топику повреждения и лишь после 3-4 недель - верхний уровень нарушения чувствительности начинает снижаться и определяется топика главного повреждения. Возникают инфекционные осложнения: менингит, миелит, уроинфекция;

3) промежуточный - следующие 2-3 месяца, завершается очищение раны, организация продуктивного арахноидита и кист, развиваются рубцы, улучшается общее состояние пострадавшего. При неблагоприятном течении инфекционные осложнения и трофические расстройства заканчиваются раневой кахексией, развитием остеомиелитов;

4) поздний - начинается с 3-4 месяцев после ранения и длится 2-3 года и больше, медленно и прогрессивно восстанавливается функция спинного мозга, иногда остаются рубцы и спайки.

Оказание медицинской помощи на месте травмы сводится к наложению асептической повязки, на этапе доврачебной помощи - имобилизация позвоночника, катетеризация мочевого пузыря, введение антибиотиков, анальгетиков, согревание, кормление. В больнице пострадавших оперируют по жизненным показаниям, выполняют ляминектомии, лапаротомии. В объем специализированной медицинской помощи входит полное рентгенологическое обследование, первичная хирургическая обработка раны, ликвидация компрессии спинного мозга, профилактика инфекционных осложнений. Перспектива спинальных больных зависит от качества ухода за мочевыделением. Огнестрельные ранения позвоночника и спинного мозга оставляют тяжелые последствия, инвалидность. При полных разрывах спинного мозга летальность составляет 80%. Результат считается хорошим, если больной может передвигаться в постели и автоматически функционирует мочевой пузырь.