Меры профилактики суицидального поведения в амбулаторных условиях
В зависимости от соотношения эндогенных и реактивных влияний в возникновении суицидального риска, разрабатывается врачебная тактика.
При констатации психотических мотивов суицидального поведения, где ведущую роль играют психопатологические расстройства, преимущественное внимание следует уделять психофармакотерапии и нередко такие пациенты нуждаются в лечении в условиях стационара.
Показаниями для госпитализации больных с суицидоопасными состояниями в психиатрический стационар являются:
1. Тревожная депрессия в пожилом возрасте.
2. Ипохондрические раптоидные состояния.
3. Галлюцинаторно-параноидные состояния с императивными галлюцинациями суицидального содержания.
4. Острые состояния страха с ажитацией (панические атаки с суицидальными проявлениями).
5. Депрессивно-параноидные состояния с переживанием вины или “угрозы жизни”.
6. Тяжелые дисфорические состояния с аутоагрессивными тенденциями.
7. Депрессивные больные с неблагоприятной микросоциальной ситуацией.
8. Острые депрессивные состояния, возникающие в ответ на психотравмирующую ситуацию у процессуальных больных в ремиссии.
9. Психогенные реакции у невротических больных и психопатических личностей.
При определении показаний для госпитализации в каждом конкретном случае следует учитывать не только клинические характеристики состояния, наличие суицидальных переживаний, но и социально-психологическую ситуацию в целом, антисуицидальные ресурсы личности.
Кризисная психотерапия
Схематично задачи кризисной психотерапии могут быть представлены в виде следующей программы.
А. Кризисная поддержка.
1. Установление терапевтического контакта.
2. Раскрытие суицидоопасных переживаний.
3. Мобилизация личностной защиты.
4. Заключение терапевтического договора.
Б. Кризисное вмешательство.
1. Рассмотрение неопробованных способов решения кризисной проблемы.
2. Выявление неадаптивных установок, блокирующих оптимальные способы разрешения кризиса.
3. Коррекция неадаптивных установок.
4. Активизация терапевтической установки.
В. Повышение уровня адаптации.
1. Тренинг неопробованных способов адаптации.
2. Выработка навыков самоконтроля и самокоррекции в отношении неадаптивных установок.
3. Введение новых значимых других для поддержки и помощи в продолжении тренинга навыков адаптации после окончания лечения.
Кризисная психотерапия осуществляется в индивидуальной, групповой и семейной формах.
Индивидуальная кризисная психотерапия
А. Кризисная поддержка.
1. Установление терапевтического контакта.
Требует, чтобы пациент был выслушан терпеливо и сочувственно, без сомнения и критики. Необходимо создать у пациента уверенность в том, что врач компетентен не только в вопросах терапии вообще, а и в особенностях его индивидуального кризиса. Благодаря этому психотерапевт воспринимается как понимающий, чуткий и внимательный, заслуживающий доверия — благодаря чему ликвидируются чувства эмоциональной изоляции и безнадежности.
2. Раскрытие суицидоопасных переживаний.
Наличие и выраженность суицидальных тенденций определяется с помощью прямых вопросов, что облегчается готовностью кризисных пациентов обсуждать подобные вопросы в качестве своей основной проблемы.
3. Мобилизация личностной защиты.
Производится путем актуализации антисуицидальных факторов и прошлых достижений в значимых для пациента областях, повышения его самоуважения и уверенности в своих возможностях в разрешении конфликта.
4. Заключение терапевтического договора.
Предусматривает локализацию кризисной проблемы, формулирование ее в понятных пациенту терминах, соглашении с ним о кризисной ориентации терапии и сроках лечения; разделение ответственности за результат лечения; при необходимости - посредничество врача в контактах с другими людьми.
Б. Кризисное вмешательство.
1. Рассмотрение неопробованных способов решения кризисной проблемы.
Поиск лиц из ближайшего окружения, с которыми пациент мог бы сформировать новые, необходимые ему высокозначимые отношения. Помощь в поиске возможных вариантов разрешения кризисной ситуации.
2. Выявление неадаптивных установок, блокирующих оптимальные способы разрешения кризиса.
Как правило, эти установки формируются в детстве, нередко это “родительские запреты” и “предписания”.
3. Коррекция неадаптивных установок. Осуществляется прежде всего в отношении суицидогенной установки — представлении о большей, чем собственная жизнь, значимости той или иной ценности. Снизить значение доминирующих ценностей удается путем актуализации антисуицидальных факторов.
4. Активизация терапевтической установки. Необходима для переключения усилий пациента с попыток разрешения кризисной ситуации не оправдавшими себя методами на повышение собственных возможностей по ее разрешению.
В. Повышение уровня адаптации.
Осуществляется в ходе групповой психотерапии (тренинг навыков адаптации, инсценизация, ролевой тренинг и др.).
