Психотерапия расстройств личности и поведения у взрослых

Названия этих расстройств имеют тенденцию изменяться в историческом аспекте. В ХIХ веке имели место следующие термины: «неправильное поведение» (P. Pinel, 1809), «моральное помешательство» (J. Prichard, 1835), «психическая дегенерация» (B. Morel, 1868). Термин, характеризующий данные расстройства и ставший общепринятым, ввёл I. Koch (1891) под названием психопатии. Термин сохранялся длительное время и не утратил своего значения и сейчас, не смотря на то, что в МКБ-9 в связи с тенденцией гуманизации этот раздел расстройств получил название «расстройства личности», а в МКБ-10 – «расстройства зрелой личности и поведения у взрослых».

Результаты систематизации психопатий дали множество классификаций, как зарубежных (Е. Крепелин, Р. Шейдер, Е. Кречмер), так и наших (С. Корсаков, Г. Сухарева, О. Кербиков, А. Личко, А. Смулевич, М. Бурно и др.). Широкое распространение получила классификация П.Б. Ганнушкина. Отечественные психиатры П.Б.Ганушкин, О.В.Кербиков внесли большой вклад в развитие учения о психопатиях. Ганушкиным сформулированы кардинальные признаки психопатий, которые позволяют отграничивать психопатии от крайних вариантов характерологической нормы (акцентуаций характера). По П.Б. Ганнушкину психопатии имеют критерии: врожденность, необратимость, тотальность, т.е. проявляющиеся во всех сферах жизни патологические свойства личности.

Психопатии – это патология характера, от которой страдает сам больной или его окружение или он сам и окружение. Психопатия – продукт аномального развития, созревания личности, обусловленного влиянием неблагоприятных конституционально-биологических и экзогенных факторов.

Клиническая типология личностей:

1. Астеническая психопатия

2. Психастеническая психопатия

3. Ананкастический (обсессивно-компульсивный) тип личности

4. Неустойчивый инфантильный тип личности

5. Истерические личности

6. Эпилептоидные психопаты

7. Шизоидные психопаты

8. Циклоидные психопаты

9. Паранойяльный тип личности

10. Эксплозивный (возбудимый) тип личности

Психопатии бывают в стадии компенсации, т.е. адаптированные к окружению и декомпенсации, вызванной какой-то психотравмой, фрустрацией и на конституциональной основе возможно наступление фаз. Часто декомпенсация расценивается как невротические реакции, что приводит к неадекватной психотерапевтической тактике.

Роль психотерапии при расстройствах личности определяется значением психогенных факторов в динамике состояния больного. Чем больше их удельный вес в декомпенсации пациента по сравнению с биологической недостаточностью, тем большего успеха можно ожидать от психотерапии. Психотерапевтический подход, начиная с установления первых же контактов с пациентом, должен ориентироваться на тип психопатии (М.Е. Бурно, И.С. Павлов и др.), на использовании личностных особенностей в становлении состояния компенсации. Это избежание ситуаций, ведущих к декомпенсации (В.Е. Рожнов Н.К. Шубина), осознание своих личностных особенностей, постижение личностных особенностей других людей из своего окружения. Другой параллельный путь психотерапевтической тактики должен опираться на развитие личности, становление душевной зрелости, механизмов личностного роста. Этот путь ведет к «изживанию» личностных расстройств, «нормализации» характера, формированию механизмов и навыков, способствующих умению справиться с ситуацией, ранее ведущей к декомпенсации.

Приобретению жизненного опыта, созреванию личности душевной зрелости способствуют:

1. умение больного определить, что в данной ситуации главное подчиняться задаче ситуации;

2. понимание того, что в некоторых ситуациях ничего нельзя сделать, нужно просто спокойно её пережить, а потом время все расставит на свои места. Это один из важнейших механизмов компенсации наряду с механизмами избегания ситуаций, ведущих к декомпенсации;

3. тренировка навыков преодоления ситуационного аффективно суженного сознания, формирование в таких случаях установок на целостное восприятие действительности; умение не возводить эту мимолетную ситуацию в ранг решения своей судьбы и своего будущего. Здесь важно проводить функциональные тренировки, эпизоды ролевых игр, элементы психодрамы.

4. низведение установки на победу в споре, тенденции быть всегда правым. Это важно и астенику с его стеснительностью, мнительностью и психастенику с его болезненными сомнениями, и эпилептику с его прямолинейным мышлением подняться над ситуацией спора, увидеть себя и собеседника как бы со стороны. Видеть в споре реальную пользу для себя – постижение истины, а не детское желание, во что бы то не стало победить собеседника. Тактично приостановить спор, если проявляется такая тенденция, вежливо указав пациенту на это.

5. формирование чувства того, что другой - такой же, как и я, изначально мы равны.

6. рассмотреть соотношения «Я» больного и «Я» в конфликтной, психотравмирующей ситуации больного;

7. понимание ситуации агрессивности других людей. Если человек агрессивен, значит у него проблемы, а не у тебя.

8. психотерапевтическая тактика, направленная на личностное развитие, налаживание процесса личностного роста и психической устойчивости

такая психотерапевтическая работа требует времени. Наиболее эффективен такой подход, при котором проводится полный курс психотерапии, после которого больной продолжает жить без поддерживающей психотерапии.

Большой интерес представляет опыт использования при психопатиях «клинической психотерапии творчеством» (Бурно). Терапия творческим самовыражением, глубоко индивидуализированная, основанная на тонком знании особенностей психопатической личности, ее структуры, клинического состояния, включает в себя создание творческих произведений (на занятиях живописью, скульптурой, художественной фотографией), общение с природой. Бурно указывает на три лечебных фактора при психотерапии данным методом: 1) возвращение собственной индивидуальности, 2) катарсис, 3) возникновение контактов, общение с другими людьми благодаря своему творчеству. Психотерапия осуществляется в индивидуальной и групповой форме. Последняя форма особенно показана пациентам с психастенической, истерической и некоторыми другими видами психопатий и акцентуаций характера.

Важное значение при психопатиях приобретает семейная психотерапия (Эйдемиллер, Юстицкис). Указывается на две фазы психотерапевтического процесса: регистрирующую (получение сведений о больном и его семье, для чего используются как клинический метод, так и специальные психологические исследования) и реконструктивную.

Семейная психотерапия направлена на исследование межличностных отношений и имеет своей целью устранение эмоциональных нарушений в семье или их компенсацию (Эйдемиллер, Юстицкис). В процессе психотерапии каждый конфликт анализируется с учетом истории семьи, ее прошлого опыта, психологических особенностей ее членов и пр.

В последнее время при психопатиях все чаще применяется групповая психотерапия. Она позволяет пациентам лучше оценить свои реакции на жизненные трудности, выявить индивидуально-непереносимые ситуации, способствующие декомпенсации, продемонстрировать реакции группы на их поведение. Конфронтация этих больных с лицами, имеющими аналогичные проблемы, позволит сделать первых более восприимчивыми к лечению и добиться большей их социализации, нивелировки характерологических отклонений. Главное, чего позволяет добиться групповая психотерапия при психопатиях, — это научить предвидеть последствия своего поведения и корректировать его в конкретных условиях. Рекомендуется проводить лечение пациентов с психопатиями в малых группах (лучше всего, объединяя их с больными неврозами и другими пограничными состояниями). Применяются дискуссионные формы и иные техника