Психотерапия неврозов.

План:

Введение

1. Психотерапия при непсихотических расстройствах:

• Психотерапия при неврозах (общие вопросы, закономерности психотерапевтического процесса)

• Психотерапия реактивных состояний.

• Психотерапия расстройств личности и поведения у взрослых

2. Психотерапия при психотических расстройствах

• Психотерапия при психозах

Заключение

Термин «невроз» ввел в медицинскую практику в 1776 г. Шотландский врач W. Gullen (1712-1790). С тех пор его рамки клинических проявлений расширялись, суживались или вообще его существование пытались отрицать как самостоятельную форму заболевания. Но понятие невроз продолжает существовать и его актуальность только возрастает. Проблема неврозов не перестает волновать врачей различных специальностей. И это не удивительно. С истинными неврозами и невротическими симптомокомплексами встречаются не только психиатры и невропатологи, но и терапевты, педиатры, фтизиатры акушеры-гинекологи и врачи других специальностей. Невротические состояния могут быть стадией, этапом развития любой болезни. Они могут осложнять многие заболевания, особенно протекающие хронически.

В основе невроза лежит расстройство отношений человека. Невроз – это функциональное личностное расстройство, обусловленное в большинстве случаев психогенными (то есть связанными с травмирующими, тяжелыми, значимыми для больного) причинами, которые снижают психологическую адаптацию и вызывают тревогу, эмоциональные нарушения, вегето-соматические  проявления. Поэтому глубокое ознакомление с личностью больного – необходимая предпосылка обоснованного построения и содержания психотерапевтического процесса.

Для исследования личности выделяют два основных метода – клинический и лабораторный. Клинический метод предполагает изучение личности с её особенностями и расстройств в их диалектическом единстве, базирующемся на биологической почве, во взаимосвязи психики и сомы. Он основан на наблюдении за больным и беседах с ним. Многие психологические методики изучения личности вышли из клинического метода. ММРI и другие тесты явились результатом наблюдения над работой психиатров, записи их вопросов, статистического и иного обобщения их работы. Лабораторный метод предполагает использование разнообразных тестов. Наиболее распространенными тестами для изучения особенностей личности являются:

• Личностный опросник Айзенка

• Тест Кеттела

• Опросник мини-мульт (сокращенный вариант ММРI)

• Методика определения психологической характеристики темперамента

• Опросник Шмишека

• Торонтская алекситимическая шкала

Для изучения эмоциональной сферы:

• Шкала реактивной и личностной тревожности Спилберга-Ханина

• Методика измерения уровня тревожности Тейлор (адаптация Т.А. Немчинова)

• Шкала депрессии Цунга

Для оценки самочувствия

• Тест дифференцированной самооценки функционального состояния (САН)

Для определения неудовлетворенности социальным достижением

• Методика диагностики уровня социальной фрустрированности Вассермана (модификация Бойко)

Многое узнать о личности больного можно из реальных взаимодействий во время групповой психотерапии. Представление о неврозах как психогенных расстройствах, в развитии которых определяющая роль принадлежит психическому фактору, объясняет адекватность и широкое применение различных методов психотерапии при них. Само же содержание психотерапии при неврозах, ее цели и задачи различны и определяются конкретными клиническими характеристиками больного и болезни с учетом клинической сущности невроза, исходя из его природы.

Клинические характеристики больного неврозом складываются из:

- личностных особенностей пациента и его реакциями на болезнь

- психологических факторов этиопатогенеза

- психологической принадлежностью болезни.

Например, на первой стадии невроза к первичным личностным особенностям относятся:

- повышенная активность больного истерией

- тревожность и ригидность обсессивного больного

- повышенная истощаемость больного неврастенией.

Т.е. на 1 стадии больше преобладает эмоциогенная ситуация, а не психогенная. Вторая стадия – собственно невроз, психогенное расстройство, в основе которого лежит нарушение значимых отношений личности. Неуверенность в себе, поиски признания – зафиксированное и устойчивое отношение к себе. На третьей стадии невроза отмечается усиление этих черт до степени характерологических акцентуаций и психопатических особенностей, которые во многом определяют поведение человека и его дезадаптацию. Т.о. первичные личностные черты, связанные с особенностями темперамента выражаются в аффективной сфере. Вторичные черты проявляются в нарушении системы отношений и являются глубинными личностными нарушениями, внутренними проблемами, «для себя». Третичные личностные черты обнаруживаются уже на поведенческом уровне и могут выражаться, напр., в трудностях общения, т.е. в проблемах «с другими и для других». Особенности личности пациента, страдающего неврозом, играют существенную роль при выборе наиболее оптимальной психотерапевтической тактики.

В клинической картине неврозов при наличии невротических расстройств (астенический, обсессивно-фобический синдромы, истерические моносимптомы) психическая травма не осознается вовсе или осознается, но не соотносится с невротическими расстройствами напрямую. В некоторых случаях при уточнениях больным может признаваться существование проблемы психотравмирующей ситуации, но в жалобах звучат только расстройства и озабоченность ими.

Главная задача при психотерапевтическом лечении невротических расстройств – «превращение» больного в здорового.

ЭТАПНОЕ ПОСТРОЕНИЕ ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА

1. Лечение астенического синдрома. Астенический синдром в той или иной форме и степени присутствует при любой форме невроза. Варианты течения астенического синдрома (гипостенический – преобладание утомления, истощаемости над раздражительностью, возбудимостью, а если раздражительность, возбудимость над истощаемостью, то гиперстенический) отражают функциональное состояние нервной системы и их учет важен при проведении психотерапии. Поэтому на этом этапе важно проводить нормализацию психосоматического статуса, подготовку к более плодотворному восприятию больным проводимой психотерапии. С этой целью проводятся удлиненные сеансы гипнотерапии по В.Е. Рожнову с соответствующими внушениями нормализации жизненного тонуса, уравновешенности, хорошего самочувствия, внимания, памяти, хороших эмоций, глубинного внутреннего спокойствия. Также полезны АТ, психотерапевтические методики, восстанавливающие ресурсный потенциал организма. Те же цели преследует медитация на дыхании в психосинтезе и тренировка процесса сознавания в гештальттерапии. На этом этапе важно и общеукрепляющее медикаментозное лечение.

2. Достижение адекватного осознания своей болезни, т.е. коррекция типа реакции человека на свои расстройства. Обычно у больных неврозами повышенная реакция на них. Важно на этом этапе ПТ проводить коррекцию ВКБ в сторону её адекватности с пониманием уровня расстройств (функциональный, обратимый). С этой целью проводятся разъяснительная, рациональная ПТ и её сегодняшнее видоизменение – когнитивная ПТ. Можно использовать методики изменения убеждения, визуально-кинестетическую диссоциацию из НЛП.

3. Вскрытие и осознание больным психотравмы, как причины расстройств, осознание связи между психотравмой и болезненной симптоматикой. Переработка этой травмы без её вытеснения, ухода от неё меняя своё «Я», адаптируя себя к новым обстоятельствам, которые породила психотравма. Можно сказать, что невроз – это вынужденный способ существования человека в трудной, почти не переносимой для него обстановке, т.е. своеобразный способ компенсации. Важно учитывать специфику психотравмы при каждом виде невроза, природу и общие принципы психотравмы во взаимоотношении сознания и бессознательного, разработанной в нашей отечественной ПТ (В.Н, Мясищев, В.Е. Рожнов).

4. Дезактуализация психотравмы и конфликта в целом с дальнейшей потерей внимания к ним путем аналогии данного конфликта, его типичности. Идентификация конфликта больного с конфликтами такого рода у известных людей, литературных героев, типы разрешения конфликта у них. Осознание переживаемости момента психотравмы – другие люди переживали эту психотравму, а теперь и на мою долю выпало это переживание. Разбор с больным судьбы его переживаний с перспективой выхода из этой психотравмы. Здесь действенны аналогии, соответствующие внушения в гипнотическом состоянии, самовнушении в состоянии АТ, НЛП (взмах, взрыв, визуально-кинестетическая диссоциация), разотождествление из психосинтеза (Ассаджиоли: «Над нами вла­ствует то, с чем мы себя отождествляем, но мы можем осуществ­лять контроль над тем, с чем себя отождествляем».

5. Психотерапевтическая тактика, направленная на обратное развитие симптомов и синдромов. В недавнем прошлом вся тактика лечения невроза сводилась только к этой задаче. В настоящее время есть угроза к возвращению такого положения дел, если врач работает в рамках какой-то одной психотерапевтической методики, например, НЛП, бихевиоризма и т.д., а не исходит из учения о неврозах, их этиологии и патогенеза. На данном этапе, когда психотравма, породившая эти расстройства потеряла актуальность, тактика на обратное развитие расстройств имеет перспективу. Используются вышеперечисленные методики, направленные уже не на психотравму, как на предыдущих этапах, а на болезнь. Актуальными методиками являются когнитивно-поведенчекая ПТ.

6. Формирование мотива к выздоровлению. Это можно сделать изменив самосознание больного, самопредставление, т.е. концепцию «Я» реального. Формирование мотива к изменению себя у пациента происходит путем коррекции самосознания, реального Я по отношению к нужному Я и двигаться к тому Я, которое привело бы его к желанным для него результатам.

Рекомендуется давать задание рассмотреть вопросы:

• Каким он себя считает. Пусть рассмотрит себя по всем параметрам, включая душевные качества, умения, способности;

• Каким он хочет, чтобы его считали, есть ли недовольство собой в чем-либо и т.д.;

• Каким его считают другие. Попытаться посмотреть на себя глазами своих родных и близких, сослуживцев, учитывая характер отношений, поступков;

• Какой он есть на самом деле – здесь важно резюмировать все: его действия, эмоции, болезненные проявления поступки, душевные тенденции. Какую реакцию вызывает все это среди окружающих.

7. Преодоление механизмов психологической защиты, т.к. невротические расстройства возникают как компенсация, разрядка психологического конфликта (психотравмы) и устанавливают психологическое «равновесие» по отношению к психологической причине, но с присутствием невротических расстройств. Естественно такое равновесие, которое в какой-то мере сняло внутреннее напряжение, такую невротическую жизненную позицию больной неосознанно защищает. Больной в любой ситуации осознанно и неосознанно стремится поддержать свой личностный статус, свое Я и в негативной форме реагирует на воздействия, которые нарушают душевный дискомфорт. Механизмы психологической защиты проявляются в виде рационализации, вытеснения, проекции, низведения, реактивных образований, в своеобразных играх невротиков. Механизмы психологической защиты участвуют и в патогенезе невротических расстройств, то есть вытеснение психологических проблем и формирование невротических расстройств. Механизмы психологической защиты возникают, формируются и закрепляются ситуационно. Какие механизмы наиболее эффективно защищают Я в данной ситуации при данных обстоятельствах, те интуитивно и используются больным. Если одни механизмы не срабатывают, тогда включаются другие. Важно путем аналогий вытормаживать их проявление при психотерапевтической работе. Хорошо работают в этом плане роджеровские «помогающие отношения».

8. Психотерапевтическая тактика, направленная на личностное развитие, по возможности достижение зрелости функционирования в эмоциональной, волевой, интеллектуальной сферах, налаживание процесса личностного роста и психологической устойчивости. Используют групповую, когнитивную, поведенческую ПТ, психосинтез, символдрама, техники НЛП, элементы высшей ступени АТ.