Техника "пирога"

 

В некоторых случаях пациентам полезно представить свои идеи в наглядной форме, например с помощью техники "пирога", или круговой диаграммы. Этот метод обладает широким спектром применения. Так, он позволяет пациентам определить цели или свою долю ответственности за тот или иной исход собы­тий. Оба примера проиллюстрированы ниже.

 

Определение целей

 

Когда пациенту не удается распознать собственные трудности и определить желаемые изменения, или если пациент не осознает, насколько сильно нару­шена его жизнь, ему полезно составить графическое изображение воображае­мой (идеальной для него) и реальной ситуации.

Т: Салли, похоже, вы понимаете, что вам необходимы перемены, но не мо­жете определить, какие именно.

П: Точно.

Т: Чтобы разобраться, давайте немного порисуем.

П: Хорошо.

Т: Вначале мы представим в виде диаграммы вашу реальную жизненную ситуацию, а затем подумаем над тем, какой расклад был бы для вас идеальным. Подумайте, сколько времени вы уделяете следующим сферам своей жизни.

 

 

Т: Нарисуйте круг и разделите его на секторы, величина которых будет п мерно соответствовать тому, насколько представлен в вашей жизни каждый этих аспектов.

П: (Выполняет это.)

Т: Что бы вам хотелось изменить, чтобы получить идеальную диаграмму?

П: Ну... Меньше заниматься учебой, больше развлечений. ...Больше общать­ся с друзьями, чаще заниматься спортом и волонтерской работой с детьми…

 

 

Действительная ситуация

Идеальная ситуация

Рис. 12.8. Применение техники "пирога" для определения целей

 

Дополнительные когнитивные и поведенческие техники                                        261

Т: Хорошо. Изобразите все то.

П: (Рисует и заполняет "идеальную" диаграмму.) Правда, если я буду мень­ше заниматься, я стану учиться еще хуже...

Т: Запишите это предположение. Если оно оправдается, вы всегда можете вернуться к нынешнему объему учебы. Но ведь все может сложиться иначе. Например, если вы немного отвлечетесь от учебы и станете уделять больше времени занятиям, которые доставляют вам удовольствие, улучшится ваше настроение. Значит, повысится концентрация внимания и учеба будет более успешной. Что вы на это скажете?

П: Не знаю.

Т: В любом случае надо проверить это предположение. Посмотрим, как бу­дут развиваться события.

П: Что мне известно наверняка, так это то, что сейчас я учусь плохо.

Т: Мы постараемся гармонизировать вашу жизнь, чтобы вы занимались тем, что вам нравится, и лучше учились, затрачивая на это меньше усилий. (Терапевт помогает пациентке наметить конкретные цели, которые позволят девушке приблизить свою реальную жизненную ситуацию к идеальной модели.)

Оценка сочетания различных факторов, повлиявших на негативный исход

Техника "пирога" также позволяет пациенту осознать все многообразие причин того или иного события ( рис. 12.9 )

Рис. 12.9. Техника "пирога" для определения причин

 

 

 

 264                                                                                                                     Глава 12

Т: Салли, насколько вы убеждены в том, что получили на экзамене "С" (соответствует оценке "удовлетворительно". - Примеч.ред.) из-за своей абсо­лютной неспособности?

П: Почти на 100%.

Т: А может быть, есть и другие причины?

П: ...Там было несколько вопросов, которые нам никогда не объясняли на лекциях.

Т: Что-нибудь еще?

П: Не знаю. Несколько тем я выучила, но в моем билете ни одной из них не оказалось.

Т: Похоже, вам не повезло.

П: Угу. Из всех вопросов моего билета я немного знала только один. С остальными я попыталась угадать, но у меня ничего не получилось.

Т: Есть ли еще причины того, что вы не сдали этот экзамен так хорошо, как хотели бы?

П: Гм. Наверное, нет.

Т: А как его сдали остальные студенты?

П: Я не знаю.

Т: Можете ли вы назвать этот экзамен сложным?

П: Да, он был очень сложным.

Т: Можете ли вы сказать, что преподаватель хорошо подготовил вас, до­ступно объяснил весь материал?

П: Нет. В основном я готовилась по учебнику. И я слышала, что другие сту­денты жаловались друг другу, что не понимают объяснений преподавателя.

Т: Можете ли вы сказать, что вам было сложно сосредоточиться на подго­товке к экзамену из-за депрессии и повышенной тревожности?

П: Конечно.

Т: Теперь давайте все это изобразим графически. Вот круг, который мы раз­делим на секторы и отметим, что вы получили на экзамене "С", потому что:

• преподаватель плохо объяснял материал;

• экзамен был очень сложным;

• вам не повезло, поскольку тех вопросов, которые вы выучили, в вашем билете не оказалось;

Дополнительные когнитивные и поведенческие техники                                        265

• конспект, который вы взяли у подруги, чтобы подготовиться, оказался неполным;

• вам пришлось отвечать на вопросы, которые ни разу не обсужда­лись на лекциях;

• депрессия и повышенная тревожность помешали вам как следует сосредоточиться на подготовке;

• в глубине души вы чувствуете себя неспособной.

(Пациентка заполняет круговую диаграмму, рис. 12.9.)

Т: Секторы получились почти одинаковыми по размеру. Насколько вы сей­час верите в то, что получили на экзамене "С" по причине своей неспособно­сти?

П: Меньше. Может быть, на 50%.

Т: Отлично!

Представляя альтернативные причины возникновения ситуации, терапевт побуждает пациента оценить дисфункциональное предположение (в данном случае "Я неспособна") и выработать более рациональное падение, учитываю­щее все возможные объяснения.

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ СРАВНЕНИЯ И ПОХВАЛЬНЫЕ ДЕЛА

Пациенты, страдающие психиатрическими расстройствами, допускают не­гативные искажения в обработке поступающей информации, особенно когда дело касается самооценки. Такие пациенты склонны замечать доводы, которые можно истолковать как негативные, и пренебрегают позитивной информаци­ей (либо обесценивают или даже забывают ее). Кроме того, эти пациенты за­частую используют одно из двух дисфункциональных сравнений: сравнивают себя в данный момент с тем, какими они были до начала заболевания, или с другими людьми, не имеющими психиатрического диагноза. Эти дисфункцио­нальные сравнения усиливают дисфорию.

Изменение самосравнений

В следующем примере терапевт помогает пациентке понять, что ее избиратель­ное негативное внимание и сравнения дисфункциональны. Затем он обучает девушку проводить обоснованные сравнения (принимая в расчет свое худшее состояние) и замечать похвальные дела.

 

266                                                                                                                     Глава 12

Т: Салли, похоже, вы очень строги к себе. Скажите, вы сделали на прошлой неделе что-нибудь такое, за что можете себя похвалить?

П: Ну... я написала сочинение по литературе.

Т: Что еще?

П: Гм... Больше ничего не приходит на ум.

Т: А может, вы просто не заметили некоторых своих поступков? П: Не знаю.

Т: Вот например, сколько занятий вы посетили?

П: Все, которые есть в моем расписании.

Т: Сколько раз вы вели конспект?

П: На каждом занятии.

Т: Для вас это было не сложно? Или пришлось заставлять себя приходить на занятия и стараться сосредоточиться?

П: Мне было сложно. Но это неправильно. Наверное, никому из студентов не приходится заставлять себя ходить на занятия и писать конспекты...

Т: Салли, сейчас вы сравниваете себя с другими людьми. Часто вы так по­ступаете?

П: Наверное, часто.

Т: Но разве это обоснованные сравнения? Относились бы вы к себе так же строго, если бы, скажем, старались посещать занятия и писать конспекты, за­болев воспалением легких?

П: Нет, это законная причина плохо себя чувствовать.

Т: Точно. Но разве сейчас у вас нет законной причины плохо себя чувство­вать? Разве вы не заслуживаете похвалы, когда пытаетесь заставить себя что-то делать? Помните, на первой сессии мы обсуждали симптомы депрессии: по­вышенная утомляемость, нехватка сил, трудности с концентрацией внимания, нарушения сна и аппетита и т.д.?

П: Угу.

Т: Так, может быть, учитывая, что у вас депрессия, вы все-таки заслуживае­те похвалы, чтобы начать действовать? П:

Я так об этом не думала...

Т: Давайте коснемся двух вопросов: что делать, если вы начинаете сравни­вать себя с окружающими, и как научиться хвалить себя. Итак, что происходит с вашим настроением, когда вы сравниваете себя с другими людьми, например,

Дополнительные когнитивные и поведенческие техники                                        267

думаете: "Никому из студентов не приходится заставлять себя ходить на заня­тия и писать конспекты"?

П: Оно ухудшается.

Т: А что произойдет, если вы скажете себе: "Подожди-ка минутку! Это бес­смысленное сравнение. Лучше я сравню себя с самой собой, когда я была в худ­шем состоянии, когда я с утра до вечера не вставала с постели и пропускала почти все занятия"?

П: Я пойму, что сейчас делаю больше.

Т: И ваше настроение ухудшится?

П: Нет, наоборот, улучшится.

Т: Попробуете выполнить это сравнение в качестве домашнего задания?

П: Угу.

Т: Тогда запишите: "Заметить, когда я сравниваю себя с другими людьми, не страдающими депрессией. Напомнить себе, что такое сравнение бессмыс­ленно, и вместо этого сравнить себя со мною же, только в худшем состоянии".

У пациента также могут быть автоматические мысли, в которых он сравни­вает себя с желаемой моделью ("Я должна была бы легко разобраться в этой теме") или с собой, но только до начала депрессии ("Раньше это давалось мне без труда"). В этом случае терапевт также обращает внимание пациента на про­гресс, достигнутый по сравнению с самым худшим состоянием, а не с прежним (самым лучшим), или с тем путем, который еще предстоит пройти, чтобы вер­нуться к прежнему состоянию.

В последнем примере терапевт уверен, что Салли уже достигла некоторого успеха и что она сама осознает это. В противном случае он поинтересовался бы, когда у пациента было наихудшее состояние: "Когда была худшая точка для вас? Какой была тогда ваша жизнь?", "Чем вы тогда занимались?". Если паци­ент обоснованно отвечает, что худшее состояние он переживает прямо сейчас, терапевт пробует иной подход: "Похоже, вас очень огорчает сравнение себя с другими людьми или с моделью - каким вам хотелось бы быть. Лучше напомните себе, что у вас есть список целей и мы вместе принимаем меры, чтобы у вас произошли изменения. Вспомните, что мы с вами — команда и вместе работаем над тем, чтобы помочь вам стать таким, как вы хотите. Если вы сделает это, что произойдет с вашим настроением?"

Список похвальных дел

Похвальные дела - это ежедневные положительные поступки, совершен пациентом, или действия, за которые он заслуживает похвалы. (См. рис.12.10.) Как обычно, вначале терапевт дает логическое обоснование.

268                                                                                                                     Глава 12

Т: Салли, я хочу предложить вам полезное домашнее задание. Мы не раз отмечали, насколько вы преуспели в самокритике и самообвинении. Что про­исходит с вашим настроением, когда у вас возникают мысли "Я должна была бы сделать это лучше" или "Напрасно я пыталась"?

П: Мне становится хуже.

Т: Правильно. А как вы думаете, что произойдет, если вы попытаетесь за­мечать свои положительные поступки?

П: Наверное, мне станет лучше.

Т: Допустим, я заболел воспалением легких, но все-таки сделал над собой усилие, выбрался из кровати, пришел на работу, принимал пациентов, работал с документами и т.д. Заслуживаю ли я похвалы?

П: Конечно.

Т: Даже если все это получалось у меня хуже, чем обычно?

П: Да.

Т: Потому что я вполне мог вместо этого остаться дома, натянуть на голову одеяло и весь день провести в постели.

П: Правильно.