Контрольные вопросы.

1. Какие виды твердых штифтов применяются для обтурации корневых каналов?

2. Какие пластические штифты применяются для пломбирования корневых каналов?

3. Этапы пломбирования корневых каналов гуттаперчей.

4. Методы и методики пломбирования корневых каналов штифтами.

5. Каковы методы обтурации каналов гуттаперчей?

Ответы на вопросы.

Основная цель применения штифтов – повысить надежность обтурации канала зуба. Различают штифты твердые-металлические (серебряные, титановые), пластмассовые и пластические-гуттаперчивые.

Достоинством серебряных штифтов является их рентгеноконтрастность и бактериостатическое действие за счет олигодинамического действия серебра. Отрицательные свойства, препятствующие их широкому применению – коррозия в жидких средах с образованием токсичных для тканей организма окислов серебра, изменение цвета зуба после обтурации, невозможность адаптации к форме канала из-за твердости, жесткий закругленный кончик, который не может повторить анатомию верхушечного отверстия, круглое сечение, почти никогда не встречающееся в естественных каналах. Серебряными штифтами заполняют небольшие прямые каналы с круглым сечением. Наилучшие результаты пломбирования достигаются только тогда, когда в канал вводится наполнитель в виде пасты, а серебряный штифт доводится до верхушечного отверстия и полностью покрыт наполнителем (пастой). Титановые штифты не подвергаются коррозии, однако имеют все остальные недостатки серебрянных штифтов.

Гуттаперчивые штифты выпускаются в строгом соответствии со стандартами ISO. Их достоинством является пластичность, отсутствие токсического и раздражающего действия, рентгеноконтрастность. В стоматологическую гуттаперчу входит незначительная часть основной субстанции – гуттаперчи (коагулированный и специально обработанный латекс, получаемый из сока бразильского дерева), большую её часть составляет окись цинка (выполняет функцию наполнителя), воск и смола (обеспечивает податливость и хорошую конденсацию), соли металлов (сульфат бария, обеспечивающей рентгенокоетрастность), биологические красители и вещества, препятствующие окислению. Выделяют две формы гуттаперчи: альфа-форма имеет низкую температуру плавления и обладает текучестью и прилипаемостью, бетта - форма имеет высокую температуру плавления, плохую прилипаемость и хорошую гибкость. Гуттаперча считается идеальным пломбировочным материалом для корневых каналов, так как она кроме указанных качеств не трескается, не изменяет объема и обладает хорошей гибкостью. Эти качества позволяют пломбировать как широкие, так и тонкие искривленные каналы. Различают основные и дополнительные гуттаперчивые штифты. Основные штифты имеют стандартные размеры (от 15 до 40; 28мм) и ту же цветовую маркировку по размерам, что и эндодонтические инструменты. Дополнительные штифты выпускаются 5 размеров: xx-fine, x-fine, fine, medium, larqe. Они имеют более острый кончик и широкое основание. Штифты являются наполнителем (филлер), их используют совместно с силлерами. Это материалы, применяемые в небольшом колличестве для герметизации неровностей системы корневых каналов. Требования к ним предъявляются такие же, как к материалам для пломбирования корневого канала, но при этом они должны являться связующим компонентом при пломбировании каналов гуттаперчей.

Пломбирование канала является заключительным этапом эндодонтического лечения пульпита и периодонтита и включает следующие этапы:

-выбор метода пломбирования;

-подготовка материала и инструментов;

-изоляция зуба от слюны;

-антисептическая обработка;

-высушивание канала;

-пломбирование канала;

-рентгеновский контроль пломбирования;

-пломбирование полости.

Методы обтурации корневых каналов гуттаперчей.

Обтурация холодными гуттаперчивыми штифтами:

Методика одного штифта заключается в обтурации корневого канала, в который введен гуттаперчивый штифт с силлером, поскольку один штифт не обеспечивает полной обтурации корневого канала. Показанием к применению метода являются узкие, искривленные. Щтифт должен соответствовать размеру последнего файла, обрабатывавшего канал на всю рабочую длину. Перед введением штифта его обрабатывают силлером, который вводят в канал каналонаполнителем или файлом.

Латеральная конденсация холодных гуттаперчивых штифтов с герметиком считается самым надежным методом пломбирования. Производят это следующим образом: подбирают основной гуттаперчивый штифт, который соответствует размеру последнего инструмента, применяемого для обработки канала. В корневой канал вводят эндогерметик (силлер), файлом или каналонаполнителем распределяют его по стенкам канала и вводят основной штифт, смазанный пастой или герметиком до физиологического отверстия. Боковым уплотнителем (спредером), введеным до упора, основной штифт прижимают к любой из стенок канала. В образовавшийся промежуток между стенкой канала и штифтом вводят дополнительный гуттаперчивый штифт, который конденсируют уплотнителем и прижимают к основному штифту. Образовавшийся промежуток замещают новым штифтом, который погружают на меньшую глубину. Боковое уплотнение продолжается до тех пор, пока уплотнитель не перестает проникать в канал. После этого убирают избыток гуттаперчивых штифтов разогретым инструментом и производят рентгеновский контроль.

Обтурация химически пластифицированной холодной гуттаперчей является одним из вариантов метода латеральной конденсации. Принцип метода основан на использовании в качестве растворителя хлороформа или его заменителей. При данном методе основной гуттаперчивый штифт после его припасовки извлекают из канала, его кончик погружают в растворитель на 1с, покрывают герметиком и штифт снова погружают в канал. Размягченный кончик гуттаперчивого штифта легко поддается обработки при конденсации, благодаря чему создается плотно прилегающая к стенкам канала в апикальной части пломба, способная заполнить боковые ответвления.

Вертикальная конденсация гуттаперчи. При пломбировании каналов методом вертикальной конденсации необходим набор штопферов, для разогрева гуттаперчи в канале используют инструменты типа зонда, которые в разогретом виде вводят в канал. Первым этапом является припасовка основного штифта. Затем штифт извлекают, погружают в герметик, вводят до упора в канал и прижимают разогретым инструментом. После извлечения инструмента производят уплотнение гуттаперчи. При постепенном разогреве и уплотнении гуттаперча хорошо обтурирует верхушечную часть канала и заполняет дополнительные отверстия.

Обтурация теплой фрагментированной гуттаперчей заключается в использовании маленьких разогретых кусочков гуттаперчи. Данная методика может выполняться также с использованием размягченной в хлороформе или галотане гутаперчи.

Латерально-вертикальная конденсация разогретой гуттаперчи предполагает использование температурного конденсора в форме ручного наконечника с батареей, нагревающей плаггерную часть (Endotec).

Термомеханическая конденсация осуществляется с использованием специального инструмента-уплотнителя или гутта-конденсора. Метод основан на размягчении гуттаперчи в канале под воздействием тепла, образующегося при вращении инструмента со скоростью 8000-10000 об/мин.

Использование ультразвуковой пластификации гуттаперчи. Метод заключается в пластификации гуттаперчивого штифта путем активации при помощи ультразвука без охлаждения эндодонтического инструмента (файла), вставленного в канал со штифтом. Разогретая таким образом гуттаперча достаточно уплотняется в канале. Финальную конденсацию осуществляют ручным плаггером.

Обтурация термопластической инъекцией гуттаперчи заключается во введении в канал разогретой гуттаперчи из шприца, нагретого до 160 гр. (температура состояния текучести материала сквозь иглу). Игла шприца должна на 3,5-5мм не достигать апикального отверстия. Используется силлер для заполнения пространства между гуттаперчей и стенкой канала. После введения первой порции гуттаперчу в апикальной части быстро уплотняют заранее подобранным ручным плаггером, на 3,5-5мм не доходящим до апикального отверстия.

Система Ультрафил, как и предыдущий метод, заключается во введении гуттаперчи, пластифицированной нагреванием, в канал, однако гуттаперча находится в канюлях и пластифицируется в них при помощи особого нагревателя. Нагретые канюли вставляют в пистолет специальной конструкции, после чего нагнетают материал в канал.

Обтурация корневого канала двухфазной гуттаперчей проводят с применением конденсора, конструкция которого напоминает гутта-конденсер и обеспечивает давление не апикально, а на стенки, что предотвращает перепломбировку канала. Используют две фазы разогретой гуттаперчи, подготовленные путем обработки первичного сырья различными способами: вначале при помощи специального разогревающего аппарата и шприца на инструмент наносят более плотную фазу, поверх неё-более жидкую. Конденсор вводят в канал. При вращении (3000-5000 об/мин) он уплотняет гуттаперчу и благодаря своей конструкции и сопротивлению гуттаперчи сам выводится из канала. В результате пломбирования макроканал оказывается заполненным плотной гуттаперчей, а латеральные каналы и пристеночные участки - более текучей. Что позволяет достичь оптимальной обтурации.

Обтурация корневых каналов системой «Термафил».

В настоящее время разработана технология обтурации корневых каналов системой «Термафил», которая представляет собой конусообразный гибкий стержень-носитель, изготовленный из нержавеющей стали, титана или ренгеноконтрастной пластмассы и сверху покрыт слоем гуттаперчи в состоянии альфа-фазы. Стержень по размеру и конусу соответствует размерам ISO от 20 до 140.

Гуттаперча альфа-фазы обладает низкой температурой нагрева, высокой текучестью и прилипаемостью. Высокая текучесть гуттаперчи обеспечивает хорошее проникновение её в микроканальцы корня. Одним из недостатков обтурации канала термопластической гуттаперчей является её усадка в канале после охлаждения. В результате образуются микропространства между наполнителем и стенками канала. Применение термафила сводит к минимуму этот недостаток в связи с тем, что основное пространство заполняется центральным стержнем-уплотнителем, а гуттаперча занимает незначительный объем и поэтому её усадкой практически можно пренебречь.

Клинические этапы обтурации корневого канала термофилом сводятся к следующему:

Вначале подбирают термафил согласно размера диаметра, подготовленного к пломбированию канала. Для этого обычно используют пластиковый верификатор, имеющийся в наборе. Его вводят в канал с небольшим усилием и с помощью силиконового ограничителя отмечают рабочую длину. После этого подбирают термафил, соответствующий размеру верификатора, и на нем отмеряют рабочую длину канала. При пломбировании зубов с искривленными каналами металлический стержень термафила предварительно изгибают по форме кривизны канала. Пластиковые стержни изгибать не нужно, так как они более эластичны при нагревании и хорошо повторяют форму канала.

Подобранный по размеру канала термафил, подвергается антисептической обработке путем помещения его на 1-2 мин в 5,25% раствор гипохлорида натрия с последующим промыванием в 70% спирте и высушиванием.

Обработанный таким образом термафил помещают в печку «Термапреп» на 20-30сек. Во время подогрева термафила врач вводит в канал небольшое количество герметика (силлера) при помощи каналонаполнителя или бумажных штифтов. Фирма-изготовитель термафилов Tulsa Dental Products в качестве силлера рекомендует использовать специальный герметик Thermaseal. Фирма Dentsply предложила новый силлер Topseal. Кроме выше указанных силлеров, на наш взгляд, можно использовать любые силлеры на основе эпоксидных смол.

Предварительно нагретый в печке термафил без особых усилий и вращательных движений вводят в корневой канал до апикального упора. Металлический штифт термафила можно использовать в качестве опоры для изготовления штифтового зуба. В случае восстановления коронковой части зуба композиционным пломбировочным материалом ручку термафила изгибают и с помощью вращающегося бора отрезают. После этого проводят конденсацию и удаление избытков гуттаперчи в полости зуба, а затем приступают к восстановлению разрушенной части коронки. Реставрацию зуба можно провести также во время следующего посещения.

Обтурация канала с применением системы Successfil осуществляется по тем же принципам, что и система «Термафил». Отличие состоит в том, что гуттаперча альфа-фазы в нагретом пластифицированном состоянии наносится при помощи специального шприца на стержень-носитель только перед введением в канал.