Осень 15 курс 3 ОрТОР / БП / КР / КРСОД

Распределение среднего налета на один инцидент, произошедший из-за низкой квалификации экипажей ВС

Рисунок 8

8000

6000

4000

2000

0

Из Рисунка 8 видно, что показатель среднего налёта на один инцидент произошедший по причини низкой квалификации экипажей ВС устойчиво растёт. Непосредственный анализ показателя приводит к выводу, что частные мероприятия по повышению уровня безопасности, направленные на недопущение дальнейших инцидентов, не обеспечивают улучшение/стабильность ситуации. В связи со сложившейся катастрофической ситуацией в ПАО «авиакомпания «ПРОСТОР», планируются генеральные изменения в службах авиационной безопасности и безопасности полётов, реструктуризация исправление планов и прогнозов на следующие годы, переобучение экипажей ВС, либо выборочное переобучение с последующим рассмотрением инцидентов.

11

Из графика инцидентов, произошедших из-за отказа авиатехники представленного на рисунке 9 видно, что количество инцидентов, произошедших из-за отказов авиатехники с каждым годом сокращается, с небольшим уменьшением интенсивности сокращения в период с 2014 по 2015.

1500

Повреждения ВС на земле

Распределение ПВС по годам изображено на рисунке 11

Рисунок 11

При анализе количества ПВС на земле, наблюдается резкий скачок показателя, который вследствие эффективных мер по предотвращению ПВС был возвращен к уровню 2013г по состоянию на 2015г. Показатель является приемлемым, однако не идеальным для ПАО «Авиакомпания «ПРОСТОР». Планируется его снижение до минимальных, а в перспективе и до нулевых значений в следующих годах.

13

Комплексный показатель безопасности полетов

В ходе расчётов полученный интегральный показатель вошёл в диапазон значений «90-99%», это указывает на то, что уровень безопасности полетов находится на низком уровне.

14

Выводы

Количество авиационных инцидентов относительно прошлых лет эксплуатации воздушного флота авиакомпании возросло при том, что возрос также и общий налет ВС за год. Количество происшествий по причине отказов АТ и низкого профессионального уровня снизилось за счёт эффективных мер БП и своевременного реагирования данной службы. На основе анализа можно спрогнозировать и дальнейшее снижение данных показателей.

Интегральный показатель БП составляет 93,38%, что сигнализирует о низком уровне безопасности. Следует разработать план на следующие годы эксплуатации, с учётом рассмотренных показателей и выявленных уязвимостей в системе, приводящих к столь низкому значению интегрального показателя БП.

Самый низкий налет на один инцидент у ВС типа Ми-8Т. В первую очередь, это связано с низкой дисциплинированностью экипажей, которые выполняют полеты в отдаленных районах РС(Я).

15

Рекомендации

Внедрить систему управления безопасностью полетов

Разработать меры по обеспечению максимальной эффективности системы управления безопасностью полетов

Обратить внимание летного состава:

-на особенности пилотирования и взаимодействия в случаях внезапной потери визуального контакта с наземными ориентирами при выполнении полета или зависании на малой высоте и близи от препятствий;

-на повышение производственной дисциплины

Произвести переаттестацию командно-руководящего состава авиакомпании

Реструктурировать командно-руководящий состав авиакомпании

Разработать систематические мероприятия по поддержанию уровня дисциплины и ответственности

16

Видсерьезный инцидент Приложение

06:15 UTC, 23.02.2015г. ,

Место происшествия: РФ, посадочная площадка №23 близ п. Сымах, МегиноКангаласский улус (район), Республика Саха (Якутия)

Рейс АЫ2367 (Маганпос. площадка №23(п.Сымах))

Воздушное судно Ми-8Т, RA-22409, зав. номер 7454

ВладелецПАО «Авиакомпания «Простор»

ЭксплуатантПАО «Авиакомпания «Простор»

Фактическая погода на площадке: ветер 290°-1 м/с, дальность видимости 9000м, облачность значительная с нижней границей 450м, температура минус 40°С, точка росы минус 40°С, давление на площадке 732мм рт.ст.

ФИО КВСЖерновков Светлан Леонидович

При производстве посадки на посадочную площадку №23 на высоте 10 метров и удалении 330 метров до посадочной площадки экипаж потерял визуальный контакт с землей из-за образования снежного вихря. Небольшое увеличение общего шага винта с 3,8° до 4,4° и угла тангажа с 8 до 9°, не смогли полностью уменьшить вертикальную скорость снижения, в результате чего вертолет с вертикальной скоростью 1,5 м/с при путевой скорости 14 м/с грубо приземлился за 260 метров до посадочной площадки. После грубого приземления командир вертолета принял решение следовать обратно на площадку «Маган». При полете на высоте 600 метров на посадочную площадку «Маган» экипаж обнаружил течь топлива с уменьшением количества топлива по топливомеру до 700 л и принял решение о выполнении вынужденной посадки на посадочной площадке «Зеленый луг». После посадки было обнаружено повреждение левой основной стойки шасси, шпангоута № 13 в районе узла крепления левой стойки, стрингеров левой стороны грузового пола и левого подвесного бака.

Происшествие стало возможным из-за сочетания следующих факторов:

-не было принято своевременное решение об уходе на второй круг;

-при выполнении перемещения КВС не учел силу и направление ветра;

-недостаточное взаимодействие членов экипажа, выразившееся в отсутствии информирования КВС о параметрах полета начиная с высоты 100м и отсутствие принятия решения об уходе на второй круг

Мероприятия: проведена внеочередная проверка знаний РЛЭ раздел «Ограничения» у летного состава, эксплуатирующего вертолеты типа Ми-8, проведена внеочередная проверка знаний «Инструкции по взаимодействию и технологии работы членов экипажа вертолета Ми-8» у летного состава, эксплуатирующего вертолеты типа Ми-8.

17

ВидАПбЧЖ

04:15 UTC, 01.01.2015г. , а/п Депутатский

Место происшествия: РФ, а/п Депутатский, Усть-Янский улус (район), Республика Саха (Якутия)

Рейс АЫ545 (Якутск-Депутатский)

Воздушное судно Ан-24РВ, RA-47726, зав. номер 69900804

ВладелецПАО «Авиакомпания «Простор»

ЭксплуатантПАО «Авиакомпания «Простор»

Фактическая погода аэропорта Депутатский: ветер 290°-8 м/с, дальность видимости 5000м, слабый снег, облачность сплошная высотой 900м, температура минус 45°С, точка росы минус 48°С, давление на аэродроме 732мм рт.ст.

ФИО КВСПох Дмитрий Владимирович

При выполнении посадки в аэропорту поселка Депутатский, произошло выкатывание ВС за пределы ВПП вправо. На борту находилось 30 пассажиров и 6 членов экипажа. В результате АП ВС получило значительные повреждения конструкции, экипаж и пассажиры-травмы и телесные повреждения различной степени тяжести.

Причиной АПбЧЖ с самолетом Ан-24РВ RA-47726 явилось его выкатывание за пределы ВПП, что привело к повреждению конструкции ВС. Происшествие стало возможным из-за сочетания следующих факторов:

-появление разворачивающего момента вправо при движении левой основной опорой шасси по сопряжению из свежевыпавшего снега высотой 30-50см в результате зарывания обоих колес левой опоры шасси в снег.

-ошибка КВС в технике пилотирования, выразившаяся в исправлении захода на посадку вплоть до момента приземления, что привело к посадке под углом к оси ГВПП и значительно правее её оси;

-формальный контроль состояния экипажа со стороны здравпункта аэропорта г. Якутск

-КВС и бортмеханик нарушили требования п. 2.5 и п. 8.10 ФАП-128, п.1.17 приложения № 14 ФАП МО ГА, выполняя полёт после употребления спиртных напитков;

Мероприятия: проведены занятия с летным составом по недопущению случаев нахождения в нетрезвом виде на рабочем месте. КВС и бортмеханик привлечены к ответственности.

18

ВидАПбЧЖ

04:15 UTC, 01.05.2015г. ,

Место происшествия: РФ, посадочная площадка №31 близ п.Павловск, МегиноКангаласский улус (район), Республика Саха (Якутия)

Рейс АЫ4545 (Маганпос. площадка №31(п.Павловск))

Воздушное судно Ми-8Т, RA-22257, зав. номер 6597

ВладелецПАО «Авиакомпания «Простор»

ЭксплуатантПАО «Авиакомпания «Простор»

Фактическая погода на площадке: ветер 290°-8 м/с, дальность видимости 9000м,облачность отсутствует, температура плюс 8°С, точка росы плюс 10°С, давление на площадке 732мм рт.ст.

ФИО КВСХрюкин Степан Алексеевич

В процессе выполнения посадки началось неуправляемое вращение вертолета влево, которое экипаж не смог предотвратить. В процессе неуправляемого вращения вертолет столкнулся с земной поверхностью и опрокинулся на правый борт. 9 пассажиров и 1 член экипажа получили травмы различной степени тяжести. Пожара на борту не было.

Происшествие стало возможным из-за сочетания следующих факторов:

-при перелете площадки КВС не было принято решение об уходе на второй круг;

-при выполнении перемещения КВС не учел силу и направление ветра;

-недостаточное взаимодействие членов экипажа, выразившееся в отсутствии информирования КВС о параметрах полета начиная с высоты 100м и отсутствие принятия решения об уходе на второй круг

Мероприятия: проведена внеочередная проверка знаний РЛЭ раздел «Ограничения» у летного состава, эксплуатирующего вертолеты типа Ми-8, проведена внеочередная проверка знаний «Инструкции по взаимодействию и технологии работы членов экипажа вертолета Ми-8» у летного состава, эксплуатирующего вертолеты типа Ми-8, проведены занятия с летным персоналом, эксплуатирующим вертолеты типа Ми-8 на тему: «Попадание вертолета в неуправляемое левое вращение и действия экипажа».

19

ВидАПбЧЖ

05:15 UTC, 01.02.2015г. ,

Место происшествия: РФ, а/п Домодедово, Московская область

Рейс АЫ457 (ПашковскийДомодедово)

Воздушное судно Boeing 737-700, RA-73997, зав. номер 39885

ВладелецООО «СтАрт лизинг»

ЭксплуатантПАО «Авиакомпания «Простор»

Фактическая погода на площадке: ветер у земли неустойчивый, 2 м/сек, на высоте круга 70°, 5 м/сек. Видимость 6 км, слабый снег. Облачность значительная 480 м., температура минус 10° С, точка росы минус 11° С. Атмосферное давление на уровне аэродрома 760 мм.рт.ст.

ФИО КВСВолкодав Семен Григорьевич

После посадки в аэропорту Домодедово, при освобождении ВПП 24, произошло выкатывание самолёта Боинг 737-700 RA-73997 на заснеженный грунт левее РД 13. В процессе движения по грунту произошло разрушение передней опоры шасси с касанием земли передней частью фюзеляжа. Экипаж и пассажиры, находившиеся на борту, не пострадали.

АПбЧЖ с самолётом Боинг 737-700 RA-73997 произошло в результате воздействия нерасчётных нагрузок на элементы конструкции, вызвавших разрушение передней опоры шасси и силовых элементов фюзеляжа, при выкатывании самолёта на заснеженный грунт в процессе неуправляемого движения, обусловленного юзом колёс основных опор шасси, возникшим при попытке экипажа изменить направление движения самолёта для сруливания с ВПП на скорости, превышающей скорость руления, рекомендованную РЛЭ для данных погодных условий.

Сопутствующими факторами явились:

- применение дифференциального торможения для изменения направления движения ВС; - применение ручного управления разворотом переднего колеса шасси на

скорости, превышающей рекомендованную РЛЭ.

Мероприятия: проведены дополнительные занятия по определению посадочной дистанции ВС в зависимости от посадочного веса, конфигурации, расположения и состояния ВПП и метеорологических условий.

20