Р

Рис. 69. Ретроградная пиелография. Рефлюкс контрастного

Вещества в верхнем полюсе правой почки. Схема

етроградная пиелография— значительно более сложный и, в то же время, весьма информативный метод. Через введенный в пузырь цистоскоп вводят мочеточниковый катетер, через него заполняют контрастным веществом лоханку, чашечки и мочеточник, которые при этом хорошо видны на снимках. Обычно применяют йодистый препарат (рисунки 68, 69). Однако, иногда вместо тяжелого контрастного вещества в лоханку вводят воздух (пневмопиелография). Подобным образом исследуют и мочевой пузырь (пневмоуроцистография).

Мочевой пузырь можно исследовать также путем непосредственного введения в него контрастного вещества (рис. 70).

Р

Рис. 70. Контрастная цистография.

Тугое заполнение мочевого пузыря (а). Дивертикул мочевого пузыря (б). Схемы

етропневмоперитонеум— методика, заключающаяся во введении газа в забрюшинное пространство через иглу. Прокол делают кпереди от копчика, конец иглы устанавливают кпереди от крестца в пресакральной клетчатке. Вводят до 1000–1200 см газа, который поднимается по забрюшинной клетчатке, при этом контрастируются наружные контуры почек и надпочечники. Этот метод часто комбинируют с урографией, томографией. В последние годы, в связи с распространением новых методов исследования, в клинике применяется редко.

Ангиография. Для исследования почечных артерий контрастное вещество (омниипак, ультравист) вводят в аорту выше их отхождения или непосредственно в одну из артерий. Для этого либо пунктируют аорту непосредственно под 12-м ребром, либо пользуются зондом Сельдингера, который вводят обычно через бедренную артерию. На серии снимков, сделанных через короткие (0,25–0,5 с) промежутки времени видна последовательность заполнения сосудов почек: артериальная, капиллярная, венозная фазы. При этом визуализируются нарушения кровотока, бессосудистые участки, дополнительная сосудистая сеть при различных заболеваниях.

8.1.2. Ультразвуковое исследование мочевыводящей системы

УЗИ почек в современной клинике является обязательным методом исследования из-за его простоты, безопасности и весьма большой информативности.

Эхографическое исследование визуализирует почку как четко отличающееся от соседних тканей удлиненно-овальное образование при продольном сканировании и овальное при поперечном. По контурам его определяется эхопозитивная капсула, кнаружи — эхонегативная зона за счет жировой параренальной клетчатки. Паренхима почки имеет низко-эхогенную структуру, на фоне которой можно различить эхонегативные образования — почечные пирамиды. Полостные образования на этом фоне представляются эхопозитивными.

8.1.3. Компьютерная томография почек

Показанием к КТ являются опухоли, кисты, гидронефроз, аномалии развития, травмы почек. КТ проводится после урографии и УЗИ.

Сканирование начинают с уровня 11 грудного позвонка и продолжают до уровня 3–4 поясничных позвонков через 5–10мм.

В норме на уровне 12-го грудного позвонка начинают выявляться верхние полюсы почек, дальше они четко прослеживаются на всем протяжении. На уровне 1–2-го поясничных позвонков видны ворота почек, слева несколько краниальнее, чем справа. Почки видны в виде округлого образования с полостью внутри. Корковое и мозговое вещество паренхимы отличить обычно не удается.

8.2. Данные лучевого исследования при некоторых заболеваниях почек

8.2.1. Аномалии развития

Поликистоз почки — наиболее тяжелая аномалия развития: наличие в почке множественных тонкостенных кист разной величины, что может вызвать почечную недостаточность.

Рентгенологическое исследование. Восходящая пиелография выявляет сдавленную и вытянутую, смещенную и опущенную лоханку; чашки имеют вид полулуний, начальные отделы их могут быть колбообразно расширены, смещены к периферии. Контуры их от давления кист четко очерчены, количество чашек не увеличено, они только деформированы и разделены, шейки их удлинены. Кистозная почка с возрастом больного увеличивается, нарастающий поликистоз может давать изображение в виде виноградной кисти. Определенную ценность представляют и результаты ангиографии. В малых поликистозных почках сосуды артериального дерева мелко рассыпаны, узкие, искривленные, далеко отстоят друг от друга. Для большой поликистозной почки характерно наличие бессосудистых полей различного размера, а также удлиненные, истонченные магистральные артерии с очень малым числом мелких ответвлений. В капиллярную фазу тень почки напоминает крупные соты (бессосудистые участки, похожие на куски рыхлой ваты).

При КТ довольно хорошо выявляются кистозные поражения почек и особенно скрытые солитарные кисты диаметром от 0,5 до 5 см. Контуры кист четкие, окружающая ткань кортикальной части почки имеет вид серпа, плотность содержимого кисты равна плотности воды. Капсулы кист тонкие, едва заметные, содержимое гомогенное, плотность его после введения контрастного вещества не изменяется.

УЗИ: при поликистозе в большинстве случаев отмечается увеличение почек и появление в них множественных эхонегативных зон различной формы и размеров. Иногда кисты занимают почти всю паренхиму почки. При выраженном поликистозе обычно выявляются 1–3 большие кисты диаметром 3–6 см и множество более мелких. При значительном увеличении почек границы их плохо различимы, особенно верхний и нижний полюс. Чаше-лоханочная система, как правило, не визуализируется или выявляется с трудом. Если при поликистозе почек имеется одна или несколько крупных кист, определяется деформация чашечно-лоханочной системы. Выявление в паренхиме почки множественных точечных и небольших размеров линейных эхо-структур также может свидетельствовать о наличии поликистоза. Появление этого акустического феномена обусловлено наличием большого числа отражающих ультразвук поверхностей на границе между отдельными мелкими кистозными образованиями или между ними и нормальной тканью почки.

Следует отметить, что при исследовании со стороны спины с использованием приборов ручного сканирования небольшие кисты, диаметр которых составляет 1–1,5 см, обычно определяются с трудом. В то же время они в большинстве случаев могут быть достаточно четко выявлены при сканировании левой и правой почки.

Почки сращенные и почки удвоенные. Аномалия развития: сращение обех почек между собой. Обе почки могут быть сращены верхними, нижними или разноименными полюсами, образуя при этом как бы один орган, выявляемый чаще в виде подково- или галетообразной формы (рисунки 71, 72).

Применяются обзорные снимки и урография, что позволяет выявить характер сращения. Подковообразная почка — одна из самым частых аномалий. Как правило, почки соединяются нижними полюсами, имеются две лоханки неправильной формы, с разветвленными атипичными чашками, лоханки часто расширены, ассиметричны, располагаются экстраренально на передней поверхности органа. Мочеточники отходят от средней и верхней части лоханки. Галетоподобная почка образуется вследствие сращения обеих почек медиальными краями на всем протяжении. Локализуется обычно в тазу. Каждая половина такой почки имеет свой мочеточник. Другие виды сращений встречаются реже.

К

Рис. 72. Сросшиеся почки. Одностороннее расположение (А). Сросшиеся почки, расположенные на уровне L₄ – L₅ позвонков кпереди и справа от позвоночника. [8]

Т: уточняет диагноз.

УЗИ: из всех пороков развития почек УЗИ подковообразной почки представляет наибольшие трудности. УЗИ рекомендуется делать не со стороны спины, а со стороны передней брюшной стенки, что дает возможность виуализировать перешеек почки.

Гипоплазия почки составляет 4–5% аномалий почек. Характеризуется малыми размерами почки от рождения. Установить аномалию можно методами выделительной урографии, ретроградной пиелографии, пневморетроперитонеума и почечной АГ.

Выделительная урография выявляет маленькую почку с резко уменьшенной лоханкой и чашками без деформации, тонкий, с узким просветом мочеточник.

УЗИ визуализирует уменьшенную почку, контуры ее гладкие.

Дистопия почки — расположение почки в необычном месте, обусловленное дизэмбриогенезом, травмой или хирургическим вмешательством.

Распознается при помощи выделительной урографии. Различают гомо- и гетеролатеральную (перекрестную) дистопию. При последней устья обоих мочеточников располагаются в мочевом пузыре на обычном месте, а обе почки находятся на одной стороне.

У3И малоинформативно.

При радионуклидной сцинтиграфии обнаруживается расположение почек на необычном месте, иногда даже в малом тазу. Опущены могут быть обе почки или одна.

Нефроптоз — патологическое состояние, характеризующееся чрезмерной подвижностью почек с нарушением гемо- и уродинамики. Следствие слабости связочного аппарата. Рентгенологически распознается при сравнении снимков в различных положениях больного (на спине, на боку и вертикально) (см. рис. 72).

Решающее значение в диагностике степени опущения и подвижности почки имеют выделительная урография и ретроградная пиелография. Исследование в горизонтальном и вертикальном положениях позволяет установить не только уровень расположения почки, но и наличие поворота ее вокруг сагиттальной оси, при котором тень лоханки становится узкой, чашки укороченными. Определяют перегибы с образованием острого лоханочно-мочеточникового угла и скручивания мочеточника, над которым выявляется расширение мочеточника и полостей почки.

Чтобы выявить нефроптоз и определить его выраженность, УЗИ первоначально проводят в положении больного на животе. Затем при помощи линейного датчика прибора, работающего в реальном масштабе времени, находят верхний полюс почки и в месте его проекции делают отметку на коже спины. После этого аналогичное исследование производят при вертикальном положении больного. По выраженности смещения почки устанавливают степень нефроптоза. Смещаясь книзу, почка одновременно может поворачиваться вокруг своей вертикальной и горизонтальной осей. На эхограмме это проявляется в изменении формы органа, что косвенно указывает на его ротацию.