7.2.7.3. Непроходимость толстой кишки
Непроходимость толстой кишки механическая — нарушение прохождения кишечного содержимого из-за механического препятствия.
На обзорных снимках определяют симптом Клойбера в виде пузырей газа с уровнями жидкости под ними и арок, но они располагаются чаще в латеральных отделах брюшной полости. Характерно перемещение жидкости из одной петли кишки в другую. Ширина чаш при симптоме Клойбера в большинстве случаев меньше высоты газового пузыря; отмечается значительное вздутие толстой кишки со скоплением каловых масс выше места препятствия. При медленно развивающемся процессе, особенно наличии препятствия в правой половине толстой кишки, горизонтальные уровни жидкости образуются и в тонкой кишке, вызывая иногда типичную картину непроходимости. Поэтому для распознания характера изменения в толстой кишке необходимо прибегать к контрастному методу исследования.
Непроходимость толстой кишки паралитическая — динамическая непроходимость кишечника, обусловленная прекращением перистальтики и расширением его просвета, особенно правой половины толстой кишки, содержащей жидкость и (или) газ.
Заворот сигмовидной кишки — частая форма странгуляционной непроходимости кишечника у мужчин.
Обнаруживают резко раздутую газом сигмовидную кишку, напоминающую автомобильную шину или двухстволку, которая может располагаться в любом отделе брюшной полости. Нередко она окружена светлым ореолом кишечных петель. В малом тазу может определяться небольшое количество жидкости. Контуры кишки почти ровные, без четкой гаустрации, стенка утолщена вследствие отека. При ретроградном введении РКВ туго заполняется расширенная ампула прямой кишки и дистальный отдел сигмовидной кишки, где выявляется симптом «стоп» с заостренным концом, напоминающим клюв птицы.
Заворот слепой кишки — редкая форма кишечной непроходимости. Чаще встречается у мужчин.
Рентгенологически определяют растянутую и заполненную газом слепую кишку, которая может находиться на обычном месте, но чаще оказывается в центре живота или даже в левом подреберье при наличии удлиненной ее брыжейки. Часто в слепой кишке выявляют и горизонтальный уровень жидкости, которому сопутствуют мелкие уровни в подвздошной кишке. При ретроградном контрастировании бариевая взвесь заполняет толстую кишку до печеночного изгиба. После опорожнения кишки от бария хорошо видны накручивание и пересечение сладок слизистой оболочки на месте заворота.
7.2.7.4. Опухоли толстой кишки
Полипы толстой кишки относятся к доброкачественным опухолям. Наиболее часто локализуются в левом фланге толстой кишки.
При тугом заполнении кишки контрастным веществом полип дает дефект наполнения, чаще округлой или овальной формы с гладкими, четкими контурами, оттесняющий и раздвигающий складки слизистой. Если полип имеет длинную ножку, дефект наполнения подвижен и часто отклоняется по ходу тока бариевой взвеси.
Чаще встречаются полипы размером до 2 см. При крупных попипах на месте опухоли после опорожнения можно наблюдать неполное сокращение стенки кишки.
Структура полипа зависит от степени дольчатости и сосочковых разрастаний. Если дольчатость незначительная, то дефект бесструктурен, при выраженной дольчатости отмечается ячеистость, которая обусловлена попаданием бариевой взвеси в бороздки между дольками. При цветном контрастировании полип на фоне воздуха дает дополнительную тень.
Аденоматозные полипы в толстой кишке обычно небольшого размера (до 1 см), контуры их ровные или несколько волнистые. Они не изменяют формы и размеров, если повышается внутрикишечное давление.
Аденопапилломатозные полипы превышают 1 см, контуры их волнистые, структура ячеистая, при повышении внутрикишечного давления они изменяют форму, часто имеют ножку. Ювенильные полипы встречаются, главным образом, в детском и молодом возрасте, величина их различная, контуры преимущественно ровные. Они дают однородную интенсивную тень и не изменяют формы вслед за изменением внутрикишечного давления.
Если стенка кишки в месте локализации полипа мелко узурирована и имеется одностороннее утопление слизистой (феномен «одностороннего уса»), то следует думать о озлокачествлении и больного срочно направлять на эндоскопию и гистологическое изучение биоптатов.
Рак толстой кишки с анатомо-клинико-рентгенологических позиций целесообразно подразделять на: 1) экзофитный, растущий преимущественно в просвет кишки и имеющий вид полипа, бляшки, цветной капусты; 2) блюдцеобразную карциному, также преимущественно экзофитный, но с глубоким кратером; 3) эндофитный; 4) эндофитно-язвенный; 5) смешанный (эндофитно-экзофитный).
Рак ободочной и прямой кишок дает многочисленные симптомы. Это дефект наполнения (краевой или центральный), атипическая перестройка рельефа слизистой оболочки и дефект на рельефе, симптом кольца на рельефе, сужение кишки, неровность контуров, остаток бариевой взвеси в суженном отделе после опорожнения кишки, отсутствие гаустр на ограниченном участке, расширение кишки выше и ниже пораженного опухолью сегмента, сегментарное укорочение кишки, неполная эвакуация бария из кишки после ее опорожнения, обрыв складок, стойкое депо бария в дефекте наполнения или в дефекте на рельефе, ригидность стенок, подрытость краев, задержка продвижения бария у нижнего полюса опухоли при ретроградном наполнении, дополнительная тень на фоне воздуха, неполное сокращение кишки на уровне опухоли после ее опорожнения.
К
Рис.
67.
Ирригоскопия. Циркулярное
сужение восходящей ободочной
кишки при раке
Метастазы опухолевые в толстую кишку наблюдаются относительно часто у больных раком поджелудочной железы, желудка, яичников. Бывают одиночные и множественные.
При меланобластоме метастазы всегда множественные. Как правило, они имеют вид узлов, четко отграниченых от окружающих здоровых тканей, нередко изъязвляются и кровоточат. Метастазы рака молочной железы склонны к инфильтрирующему росту рака почки — к образованию крупных внутристеночных узлов. В толстой кишке они еще напоминают картину множественного рака, выявляются обычно на фоне метастазирования в другие органы. МТЗ кишечника могут вызывать деформацию и сужение кишки, а также ее фиксацию из-за поражения смежных тканей, в том числе участков ее брыжейки. Выявляют различных размеров одиночные или множественные дефекты наполнения, напоминающие полипы, однако края их менее приподняты, т. е. дефекты имеют широкое основание и тупой угол со здоровым участком. Контуры дефекта наполнения четкие. При изъязвлении в центре его определяется относительно правильной формы ниша. Диагноз солитарной метастатической опухоли кишечника поставить трудно. В пользу метостаза может свидетельствовать наличие доказанной первичной опухоли другой локализации. Однако окончательно решить вопрос можно только на основе результатов эндоскопии с биопсией.
Дискинезии толстой кишки сопровождаются изменением тонуса, ускорением или замедлением продвижения и эвакуации кишечного содержимого. По тоническому состоянию выделяют нормотоническую, спазматическую, паретически-спазматическую, паретическую и паралитическую дискинезии.
Спазматические дискинезии, проявляющиеся сужением просвета, по степени и характеру спазма подразделяются на следующие: а) сфинктерная, характеризуется повышением тонуса круговых мышечным волокон в местах расположения сфинктеров; б) гаустральная, выражающаяся в нарушении правильного ритма гаустральных сегментаций и наличии спастических межгаустральных перетяжек, вплоть до разрыва бариевого столба; в) шнуровая, проявляющаяся резким сужением просвета кишки и исчезновением гаустрации, подобная симптому шнура; г) комбинированная — сочетание сфинктерного и гаустрального, гаустрального и шнурового спазмов и др.
Паретически-спазматическое состояние оболочной кишки характеризуется расширением просвета проксимальных и спазмов дистальных отделов. Паретическая дискинезия проявляется снижением тонуса, расширением просвета всей кишки со слабо выраженной редкой гаустрацией. Паралитическая форма дискинезии выражается полным расслаблением мускулатуры и отсутствием гаустр.
Дискинезии ободочной кишки могут быгь локальными, сегментарными и диффузными (тотальными). При локальных дискинезиях функция ободочной кишки нарушена на ограниченном отрезке, при сегментарных — в процесс вовлечены значительные участки или отделы, при диффузных — вся кишка.
При гиперэвакуаторной дискинезии содержимое продвигается по кишке быстро, опорожнение ее наступает до 24 ч, при гипоэвакуаторной — продвижение замедлено, полное опорожнение кишки происходит позже 72 ч, при анэвакуаторной дискинезии продвижение содержимого кишки отсутствует на протяжении длительного времени.