34Определение понятия и симптоматология бактериального эндокардита. Методы диагностики, основы лечения, профилактика.

Эндокардит— воспаление внутренней оболочки сердца —эндокарда.

представляет собой частное проявление других заболеваний. Самостоятельное значение имеет подострый бактериальный эндокардит, вызываемый чаще стрептококком.

Этиология

Подострый бактериальный эндокардит — системный инфекционно-воспалительный процесс с иммунными нарушениями и преимущественным поражением клапанов сердца, реже париетального эндокарда или протезированных клапанов. Возбудителями чаще всего оказываются микробы — представители «нормальной» флоры дыхательных путей, кишечника и кожи, а также окружающей среды. Чаще всего это — зеленящий стрептококк. Нередко заболевание вызывается золотистым стафилококком иэнтерококком[2],. Реже среди возбудителей эндокардита выделяют кишечную палочку, протей, синегнойную палочку, другие стрептококки (например, β-гемолитические), патогенные грибы.

Патогенез

Процесс локализуется главным образом на ранее изменённых клапанах, наслаиваясь на уже существующие пороки сердца: врождённые, ревматические, или на ранее протезированные клапаны. Локализация (в порядке убывающей частоты) — аортальный, митральный, трёхстворчатый и лёгочный. Основа патологического процесса болезни — деструктивно-язвенный эндокардит со значительными тромботическими наложениями, состоящими из фибрина, тромбоцитов,бактерий, и частичек ткани. Это обусловливает такое проявление болезни как тромбоэмболия. Кроме того, в развитии эндокардита большую роль играют иммунные (точнее аутоиммунные) механизмы. В крови часто обнаруживаются антитела к соответствующему возбудителю в высоких титрах (и некоторые другие типы антител) и циркулирующие иммунные комплексы. С наличием последних связывают, в частности, таких осложнений как гломерулонефрит и васкулит.

Клиническая картина

Проявления болезни складываются из симптомов инфекционного процесса, иммунных нарушений и признаков поражения клапанов сердца.

Начало заболевания может быть как отчетливым, так и относительно постепеннымПри выраженном начале отмечаетсялихорадка неправильного типа (температура t 38,5 — 39,5° С) с потрясающими ознобами и обильным потоотделением, боли в суставах и мышцах, слабость, похудание. ;бледно-сероватая с лёгкой желтизной окраска. Иногда на коже выявляются петехии. Характерно появление на кистях и стопах узелков Ослера Концевые фаланги пальцев рук и ног у многих больных утолщаются, приобретают вид барабанных палочек, а ногти — часовых стёкол

пальпации определяется увеличенная селезёнка, иногда печень. поражения почек

В крови — циркулирующие иммунные комплексы, выраженная гипохромная анемия, лейкоцитоз или лейкопения, увеличениеСОЭ. Иногда возникают инфаркты (селезёнки, почек, миокарда, лёгких, реже кишечника, вещества мозга — геморрагический инсульт).

Ведущий признак — выраженные шумы в сердце, связанные с образованием тромботических наложений. Признаки сердечной недостаточности выявляются позднее, как правило по мере образования клапанного порока сердца. При длительном течении часто возникают васкулиты, различные тромбоэмболические осложнения, декомпенсация сердца.

Диагностика

Положительный результат посева крови существенно облегчает диагностику и позволяет выбрать наилучшую стратегию лечения.

фонокардиография и эхокардиография[7]. При подозрении на инфекционный эндокардит необходимо исключить прежде всего ревматизм. Особенно сложна диагностика при отрицательных результатах посева крови. В этих случаях проводят эмпирическую терапию с последующими повторными посевами (используя другие методики); при особо тяжелом течении иногда прибегают к хирургическому лечению, не дожидаясь результатов повторного анализа, иногда с использованием биопсии эндокарда[8].

Лечениеназначение эффективных бактерицидных доз адекватных антибиотиков; применения умеренных доз бензилпенициллина (порядка 4 000 000 — 6 000 000 ЕД в сутки) внутривенно в течение 4 недель. У пожилых людей, а также если заболевание вызвано энтерококком назначают высокие дозы бензилпенициллина (12 000 000 — 24 000 000 ЕД в сутки), часто в сочетании с гентамицином (3—5 мг/кг) или амикацином (10—15 мг/кг) в сутки внутримышечно[1]. Дозы указаны для взрослых.

При стафилококковом эндокардите препаратами выбора являются полусинтетические пенициллины (оксациллин, ампициллин, метициллин, амоксициллин и др.) по 10 г в сутки в сочетании с цефалоспоринами (цефалоридин, цефамизин, клафоран) или аминогликозидами.;ванкомицин, а также фторхинолоны[9].

В случае неэффективности терапии проводят повторное исследование крови и назначение других антибиотиков с учётом их чувствительности.

Отсутствие положительной динамики в течение двух недель является показанием к хирургическому лечению — удалению пораженного клапана с последующим протезированием его.

Профилактика-активном лечении хронических инфекционных заболеваний, своевременной санации очагов инфекции, лечении интеркуррентных заболеваний у больных с пороками сердца (врожденными, ревматическими и прочими).

35ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

Ишемической болезнью сердца (называют поражение миокарда, вызванное недостаточностью коронарного кровотока.

Причины поражения коронарных артерий:-органические (атеросклероз коронарных артерий);функциональные (спазм, агрегация тромбоцитов, тромбоз);сочетание органического и функционального факторов.

ктссифитция ИБС (ВОЗ)1Первичная остановка кровообращения (внезапная коронарная смерть)

2Стенокардия.* Стенокардия напряжения( Впервые возникшая:Стабильная;Прогрессирующая.)* Стенокардия покоя (спонтанная стенокардия):Особая форма стенокардии (вариантная. 11риниметала).

3Инфаркт миокарда ! * Острый инфаркт миокарда vl I Определенный:Возможный.*Перенесенный инфаркт миокарда (постинфарктный кардиосклероз).

4 Сердечная недостаточность

5Аритмии.

Патогене*происходит разрыв атеросклеротической бляшки, спазм коронарной артерии и острая тромботическая окклюзия. Обычно разрываются небольшие, «нестабильные» бляшки.

.1)Стенокардия-вызывает преходящая ишемия миокарда. Различают стенокардию напряжения, то есть стенокардию, возникаю¬щую во время нагрузки, и стенокардию покоя.

Стенокардия напряжения может быть впервые возникшей, стабильной и прогрессирующей.

Для стабильной стенокардии характерна стереотипность болей приступы возникают при одинаковой нагрузке, боли имеют одинаковый характер и продолжительность, купируются либо при прекращении нагрузки, либо от одинаковой дозы нитратов.

Критерии болевого приступа по ВОЗ:локализация боли за грудиной;провоцируется нагрузкой (физической или эмоциональной);приступообразность болей;короткий по продолжительности;купируется нитратами.

симптомами (эквивалентами): преходящей одышкой, тахикардией, приступа¬ми головокружения, нар ритма.

Впервые возникшая стенокардия - стенокардия, при которой приступы болей появились не более 1 месяца назад. Она может регрессировать, развиться в инфаркт миокарда или вызвать внезапную смерть, перейти в стабильную стенокардию. Поскольку эта форма стенокардии может вызвать инфаркт миокарда или фибрилляцию желудочков, ее относят в рубрику «нестабильная стенокардия».

Прогрессирующая стенокардия напряжения - увеличение частоты, тяжести и продолжительности ангинозных приступов в ответ на обычную, ранее хорошо переносимую нагрузку, появление болей впервые в покое, снижение эффекта от приема нитратов. Входит в рубрику «неста¬бильная стенокардия», так как часто заканчивается инфарктом миокарда или ' остановкой сердца.

Стенокардия покоя

Критерии те же. что и при стенокардии напряжения, но приступы болей возникают в покое. Возможны два варианта стенокардии покоя.Стенокардия возникает в состоянии видимого покоя, обычно в положении лежа: в фазу быстрого сна), либо у больного с левожелудочковой недостаточностью вследствие увеличения венозного притока крови к сердцу и возрастания нагрузки на миокард (стенокардия decubitas).

Спонтанная стенокардия. Возникает в покое, без повышения ЧСС и АД. Причиной служит уменьшение коронарного кровотока вследствие спазма коронарных артерий. При этой стенокардии отсутствует самый

главный признак - связь- приступов болей с физической нагрузкой. Для

диагностики спонтанной стенокардии очень важна регистрация ЭКГ во время присту па - выявляется преходящий подъем сегмента ST.Классическим вариантом спонтанной стенокардии является стенокардия Принцметала. Приступы обычно возникают ночью или рано утром, в одно и Iо же время. Длительность приступов от 5 до 15 минут.Для диагностики спонтанной стенокардии используют провокационные пробы. внутривенно или внутрикоронарно вводят эргоновин (эрготамин) или ацетилхолин. У некоторых больных спазм коронарных артерий возникает при пробе с гипервентиляцией или Холодовой пробе.

Нестабильная стенокардия

Термин «нестабильная стенокардия» (ранее это состояние называлось «прсдинфарктное состояние») включает:впервые возникшую стенокардию;прогрессирующую стенокардию; спонтанную (вазоспастическую);

раннюю постинфарктную (возникает в течение 2 недель после инфаркта миокарда).

Особые формы ИБС

Баболевая ишемия миокарда--Различают гри типа безболевых форм ИБС:1 Полностью бессимптомная ИБС, подтвержденная коронарографн- ческими или патоморфологическими исследованиями, когда имеется 50 70% ^позирования одной коронарной артерии ,2 Безболевые эпизоды ишемии у больных, перенесших инфаркт миокарда, подтвержденные ЭКГ метолом, суточным мониторированием3. Безболевые эпизоды ишемии у больных стенокардией (у этих больных до 50-75% эпизодов ишемии миокарда являются безболевыми).

Синдром X

У больных с типичными приступами стенокардии и ишемическим смещением сегмента ST при коронарографии не находят атеросклеро¬тического поражения сосудов. Причиной ишемии при стенокардии X считают поражение мелких артериол и избыток аденозина, вызывающий спазм артериол и замедление кровотока в миокарде.

его продолжительность - более 30 минут, а также плохой купирующий эффект от обычных антиангинальных препаратов. Течение стенокардии стабильное, но в ряде случаев возможно развитие инфаркта миокарда. Для купирования приступов в ряде случаев используют ингибитор аденозина -теофиллин.

Диагностика ИБС

ЗКГ):горизонтальной депрессией сегмента S-T;подъемом сегмента S-Т над изолинией;появлением отрицательного зубца Т.Особенность этих изменений заключается в их кратковременности

используются следующие методы: велоэргомет-рия ,гредмил, Холтеровское мониторирование,). медикаментозные пробы ;гипервентилляционная н холодовая пробы.;стресс-ЭХОКГ. перфузионная сцинтиграфия миокарда, коронарография.

Лечение стенокардии

Немедикаментозное .лечение включает отказ от курения, регулярные : ‘pi'oiiije физические упражнения, диету с низким содержанием холестерина.

купирования приступи используют нитроглицерин в таблсшрован- нои форме или в форме спрея для распыления в ротовой полости.