2.3. Аппликационный метод

 Это метод контактной лучевой терапии, при котором радиоактивные препараты располагают на поверхности пораженного участка тела больного. Используют при поверхностно расположенных злокачественных опухолях на ранних стадиях их развития (рак кожи, слизистой оболочки рта, нижней губы).

Радиоактивные бета- или гамма-излучающие источники размещают в толще предварительно изготовленного пластмассового аппликатора, соответствующего форме участка облучения. Источники в аппликаторе располагают равномерно, чаще всего в одной плоскости в виде прямоугольника или многоугольника. Аппликатор фиксируют в области патологического очага.

Облучение осуществляют ежедневно в течение 4-6 часов в зависимости от мощности дозы источника излучения.

2.4. Метод избирательного накопления радионуклидов

Больному  вводят внутривенно РФП, который  избирательно  накапливается в опухоли и разрушает ее. Примером этого способа разрушения является иммуно-сцинти-терапия моноклональными антителами, меченными РФП. Этим методом успешно лечатся меланомы, рак кожи, яичников, злокачественные семиномы яичек и некоторые другие опухоли. Этот метод относится к  радионуклидной терапии.

Радионуклидная терапия -  отдельный метод лечения ряда доброкачественных и злокачественных опухолей с помощью открытых источников:  ³²Р,¹³¹І, ⁸⁹Sr, ¹⁵³Sm, ¹⁹⁸Au.

Суть метода заключается в том, что внутривенно или перорально введенные радиофармпрепараты в лечебных (недиагностических) дозах избирательно накапливаются в опухолях или конкретных органах и за счет бета-излучения создают необходимую поглощенную лечебную дозу. Основным условием лечения является использование бета-излучателей или источников с бета-компонентом для создания максимальной поглощенной дозы в мишени.

 Показания для использования метода:

1. Комплексное лечение высокодифференцированных опухолей (фолликулярный и папиллярный рак) щитовидной железы (¹³¹І).

2. Лечение тиреотоксикоза (¹³¹І).

3. Лечение метастазов различных опухолей (особенно гормонозависимых) в кости (³²Р, ⁸⁹Sr, ¹⁵³Sm).

4. Лечение метастатических плевритов и асцитов (внутриплевральные введения) - ¹⁹⁸Au.

5. Лечение истинной полицитемии (³²Р).

Радионуклидную терапию проводят в специальных отделениях онкологических клиник, где есть условия для ведения и наблюдения за больными в условиях получения ими высоких лечебных доз соответствующих РФП (3500 МБк ¹³¹І, до 500 МБк ⁸⁹Sr, 200 МБк ¹⁹⁸Au).  Такие дозы требуют изоляции больных на срок от 5 дней (⁸⁹Sr) до 2-х недель (³²Р, ¹³¹І, ¹⁹⁸Au).

 

3. Радиохирургический метод

 Стереотаксическая радиохирургия - разрушение мишени (опухоли) благодаря высокоточной доставке единичной высокой дозы облучения.

В радиохирургии применяются несколько видов аппаратов: модифицированные линейные ускорители, гамма-нож Лекселя, фотонный кибер-нож.

 Преимущества радиохирургического метода:

-    отсутствие необходимости применения инвазивной (открытой) хирургии;

-    отсутствие необходимости в общем наркозе;

-    пациент может быть выписан в день проведения лечения;

-    позволяет в большинстве случаев избежать лучевого повреждения здоровой ткани вне опухоли.

 Гамма-нож Лекселя (рис.5): в основу аппарата положен метод стереотаксического наведения излучения на облучаемый объект проводится 201 источником радиоактивного кобальта (Со⁶⁰) с помощью стереотаксической рамки, закрепленной над зоной облучения, и системой линз. Излучение отдельно от каждого источника фокусируется в одной точке (изоцентре), где оно создает суммарную дозу, достаточную для того, чтобы получить желаемый биологический эффект в патологическом очаге, не повреждая окружающие здоровые ткани.

Рис.5. Схематическое изображение гамма-ножа Лекселя.

 Преимуществом использования гамма-ножа Лекселя  является отсутствие риска анестезиологических, хирургических послеоперационных и лучевых осложнений.

Продолжительность лечения составляет от 40 минут до 3-4 часов в зависимости от количества очагов поражения, объема опухоли, ее гистологической формы и степени злокачественности. Погрешности или неточности при облучении гамма-ножом не превышают 0,15 мм.

Показания:

1. Первичные опухоли головного мозга размером до 3 см (злокачественные и некоторые доброкачественные).

2. Множественные метастатические поражения головного мозга.

3. Артерио-венозные мальформации головного мозга.

Ограничения метода - возможность лечения опухолей размером 0,5 - 2 см (как исключение до 3 см).

Исходя из этого, лечение множественных метастатических очагов головного мозга является важнейшим показаниям этого метода.

Кибер-нож (Cyberknife) был изобретен профессором нейрохирургии и радиационной онкологии Стэнфордского университета Джоном Адлером в 1992 г. Первый пациент пролечен в 1994 г.

Два главных принципа применены в конструкции кибер-ножа: это генерация электромагнитного излучения с помощью линейного ускорителя электронов (энергия фотонов 6 МэВ) и роботизированный манипулятор, который позволяет подводить ионизирующее излучение к любой части тела человека с разных направлений. Количество направлений, из которых манипулятор направляет линейный ускоритель, достигает 1400.

В практике планирования стереoтaксичной лучевой терапии и радиохирургии достаточно обычно 100-300 направлений. Большой диапазон подвижности роботизированного манипулятора обеспечивается тремя линейными направлениями движения (сверху - вниз, вправо - влево, вперед - назад) и тремя ротационными направлениям, то есть он имеет 6 степеней свободы движения.

Процедурный стол, на котором размещается больной, также имеет 6 степеней свободы движения. При этом манипулятор линейного ускорителя может с высокой точностью (до доли миллиметра) направлять облучение и располагать ускоритель в разных положениях.

Топометрическая подготовка больных для проведения стереотаксической радиохирургии (одна фракция) и радиотерапии (2-6 фракций облучения) выполняется с использованием серии компьютерных томограмм и серии магнитно - резонансных томограмм с контрастом.

Для воспроизведения 3-ехмерного анатомо-топографического изображения необходимой области головы или тела больного с патологическим очагом выполняется процедура слияния КТ- и МР-томограмм в трех проекциях (сагиттальной, корональной, аксиальной). Эта процедура обеспечивает филигранную точность определения конфигурации патологического очага, окружающих здоровых тканей и критических органов, которые вырисовываются на каждом срезе (рис. 6).

Модифицированные линейные ускорители могут работать какв хирургическом (однократная доза 15-25 Гр, размеры опухоли до 3-4 см), так и в терапевтическом (3-6 фракций по 5-20 Гр, размеры опухоли более 3-4 см) режимах.

Применение радиохирургических методик предполагает соблюдение ряда основных принципов и требований:

-    получение полной информации о степени распространения опухолевого процесса для определения необходимого объема облучения, что требует на этапе предлучевой подготовки использования КТ, МРТ, ПЭТ, а также КТ или МРТ-симулятора;

-    компьютерного дозиметрического планирования с выбором вида (гамма-, фотонное или электронное) и энергии излучения и создания компьютерной объемной модели опухоли;

-    многократной верификации зоны облучения до начала и в процессе лучевого лечения, возможности сопоставления изображения с данными диагностических исследований для корректировки плана облучения;

-    использование фиксирующих приспособлений и устройств для возможности воспроизведения сеансов облучения пациентов.

Радиохирургические методики лечения онкологических больных могут проводится как за один, так и за несколько сеансов облучения (фракционное облучение - 2-5 процедур и более) в зависимости от используемых для этого аппаратов.

Все приведенные выше методы лучевого лечения могут использоваться как:

-    самостоятельная терапия -  дистанционная или контактная;

-    сочетанная лучевая терапия - сочетание дистанционного и контактного методов облучения;

-    комбинированное лечение - злокачественных опухолей (включает лучевую терапию и хирургическое лечение).

• При этом методе выполняют:

1. предоперационное облучение  (для профилактики рецидивов и метастазов опухоли, перевода опухоли в операбельное состояние в результате уменьшения ее размеров), 

2. субоперационное облучение (проводят во время оперативного вмешательства для предупреждения развития метастазов и разрушения возможных не удаленных участков опухоли); 

3. послеоперационное облучение  (для профилактики рецидивов, разрушения регионарных и отдаленных метастазов, которое проводят через 3-4 недели после операции);

- комплексное лечение - злокачественных опухолей: предполагает использование в лечении вместе с лучевыми методами гормонотерапии и химиотерапии.