МЕТОДЫ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ 

С 70-х годов ХХ века лучевая терапия была разделена на две составляющие: радиотерапия и радиохирургия.

Современная радиотерапия - это высокоэффективный, научно обоснованный метод противоопухолевого действия, интегрирующий достижения экспериментальной и клинической онкологии, радиобиологии, физики и реализующий возможности радиотерапевтической аппаратуры последнего поколения.

Радиохирургия - термин впервые введен в 1968 году шведским радиохирургом Л.Лекселем. Он означает: «Разрушение выбранной зоны - мишени (опухоли), используя высокоточную доставку единичной высокой дозы радиации». В радиохирургии применяются: гамма-нож Лекселя, модифицированные линейные ускорители, фотонный кибер-нож.

В зависимости от цели лечение различают радикальную программу лучевой терапии (достижение полной резорбции опухоли и излечение больного), паллиативную программу лучевой терапии (торможение роста опухоли, продление жизни больного) и симптоматическую программулучевой терапии (устранение отдельных симптомов, например, боли, компрессионного синдрома и др.).

Радикальная программа лучевой терапии предусматривает полное уничтожение опухолевых элементов в зоне первичного очага и направлена на полное излечение больного. Облучают первичный очаг и зоны регионарного метастазирования. В зависимости от локализации опухоли и ее радиочувствительности определяют метод лучевой терапии, режим облучения и дозовые нагрузки. Суммарная доза на участок первичной опухоли, как правило, составляет 60-75 Гр, на зоны метастазирования 45-50 Гр.

Паллиативную программу лучевой терапии проводят больным с распространенным опухолевым процессом, при котором невозможно достичь полного и стойкого излечения. В результате лучевого лечения наступает лишь частичная регрессия опухоли, снижается интоксикация, исчезает болевой синдром и частично восстанавливается функция пораженного опухолью органа, что обеспечивает продление жизни больного. При паллиативной лучевой терапии используют суммарные дозы 40-55 Гр.

Симптоматическую программу лучевой терапии применяют для устранения наиболее тяжелых симптомов опухолевого заболевания (болевого синдрома, компрессии желчных протоков, мочеточников, крупных вен, обтурации просвета пищевода и др.), а также для предупреждения патологических переломов костей.

В зависимости от цели и показаний лечения проводят: предоперационные курсы, субоперационное облучение, послеоперационные курсы.

Предоперационный курс направлен на:

• профилактику рецидивов и метастазов опухоли;

• девитализацию наиболее радиочувствительных опухолевых клеток;

• уменьшение перифокального воспаления;

• стимуляцию развития соединительной ткани и инкапсуляцию комплексов раковых клеток;

• уменьшение объема опухоли, что позволяет делать оперативное вмешательство.

Субоперационное облучения осуществляется во время оперативного вмешательства с целью:

• облучения ложа удаленной опухоли;

• предупреждение имплантационных метастазов.

Послеоперационное облучение осуществляется после оперативного вмешательства с целью:

• девитализации остаточных опухолевых клеток,

• профилактики рецидивов и метастазов опухолей,

• разрушение региональных метастазов,

• стимуляции развития соединительной ткани и инкапсуляции остаточных раковых опухолей.

В основу классификации видов лучевой терапии положено их распределение по виду ионизирующих излучений: рентгенотерапия, гамма-терапия, бета-терапия, мегавольтная терапия, протонная, нейтронная терапия.

По месту расположения источника излучения различают дистанционные и контактные методы лучевой терапии. При дистанционном, источник излучения находится на расстоянии от облучаемой поверхности, а при контактном - прилежит к органу.

1. Дистанционные методы лучевой терапии

 Различают:

-    близкодистанционные методы облучения: осуществляются при расстоянии источник-кожа (РИК) от 1,5 см до 30 см;

-    дальнедистанционные методы облучения: осуществляются при РИК от 30 см до 2 м.

Дальнедистанционную лучевую терапию выполняют с помощью гамма-терапевтических аппаратов АГАТ-Р, АГАТ-С, РОКУС, генераторов тормозного излучения высоких энергий и генераторов корпускулярных излучений высоких энергий (синхрофазотроны, синхроциклотроны и др)

В гамма-терапевтических кабинетах и кабинетах терапии источниками высоких энергий используют высокие энергии ионизирующих излучений, поэтому указанные кабинеты обычно располагают в отдельных одноэтажных зданиях, что позволяет обеспечить стационарную защиту экранированием от воздействия ионизирующих излучений.

Кабинеты лучевой терапии источниками высоких энергий должны быть оборудованы в соответствии с требованиями нормативных документов по радиационной безопасности (ОСПУ-2005 и НРБУ-97, НРБУ-97/Д-2000). Схема устройства кабинета лучевой терапии источниками высоких энергий представлена на рис.1.

Путь к процедурной гамма-терапевтического кабинета должен проходить через лабиринт, который препятствует попаданию прямого излучения от аппарата к пультовой с целью защиты персонала.

При проведении лучевой терапии укладывание больного (перемещение источника на необходимое расстояние РИК, центрация пучка излучения) является радиационно опасной манипуляцией в связи с высоким радиационным фоном в процедурной. Во время сеанса облучения наблюдение за больным проводится с помощью телевизионной системы.

При прохождении пучка гамма-лучей с энергией 1,25 МэВ максимум дозы в тканях находится на глубине 5 мм от поверхности тела. В связи с этим при дальнедистанционной гамма-терапии облученная кожа испытывает меньшую лучевую нагрузку по сравнению с дистанционной рентгенотерапией, поэтому толерантность кожи при мелком фракционировании гамма-излучения повышается до 55-60 Гр. Для характеристики распределения излучения в облученном объеме используют изодозные линейки.

Применение плотноионизирующего излучения электронами, фотонами, нейтронами, протонами является наиболее перспективным и оптимальным методом лечения больных с тяжелыми радиорезистентными формами злокачественных опухолей (распространенные опухоли головы и шеи, саркомы мягких тканей, рецидивирующие и метастатические опухоли, опухоли головного мозга и др.).

Электронно-фотонная терапия осуществляется дистанционно с использованием линейных ускорителей электронов (рис.2), бетатронов, генерирующих электроны и тормозное излучение с энергией в диапазоне от 1 до 45 МэВ. Дозу, необходимую для облучения, подбирают в зависимости от глубины расположения опухоли. На практике выделяют низкоэнергетические линейные ускорители (6 МэВ) и высокоэнергетические (18 - 25 МэВ).

Применение линейных ускорителей вдвое снижает количество рецидивов новообразований и лучевых реакций по сравнению с облучением на кобальтовых устройствах.

С начала XXI в. традиционная фракционированная гамма-терапия ⁶⁰Со постепенно заменяется электронно-фотонной терапией на линейных ускорителях различных типов и тормозным облучением различных энергий.

Электронная терапия показана как при поверхностно расположенных (рак кожи, слизистой оболочки полости рта, полового члена, вульвы, рецидивы рака грудной железы, злокачественные лимфомы кожи, метастазы рака в поверхностные лимфатические узлы), так и глубоко расположенных (рак легких, головного мозга, пищевода, почек и др.) злокачественных новообразований. Используют традиционное фракционирование РОД 2 Гр до СОД 50-60 Гр за два этапа.

Нейтронная терапия - вид корпускулярной лучевой терапии, которая осуществляется с помощью нейтронного излучения. При взаимодействии нейтронного излучения с веществом преобладают процессы, приводящие к ионизации с высокой линейной передачей энергии, поэтому его называют также плотноионизирующим.

Для нейтронной терапии используют нейтронные генераторы с выведенным нейтронным пучком для облучения и нейтрон-генерирующие РФП.

Средняя энергия нейтронов в свободном пространстве равна 10,2 МэВ, на глубине 5 см - 7,8 МэВ. Глубина половинного ослабления дозы в тканях 9,5 см.

При нейтронной терапии используют дистанционное, внутриполостное и внутритканевое облучение.

Дистанционную нейтронную терапию проводят с помощью циклотронов. Применяют нейтронные пучки с энергией 6-15 МэВ при мощности дозы 0,1Гр/минуту на расстоянии 1м.

Особенностями биологического действия нейтронного излучения является незначительная зависимость эффекта лечения от стадии клеточного цикла и парциального давления кислорода в облучаемых тканях. Это способствует разрушению злокачественных опухолей, радиорезистентность которых обусловлено клетками, которые медленно делятся, и клетками, находящимися в состоянии гипоксии. РОД при нейтронной терапии составляет 0,8-1,8 Гр, СОД - 15-25 Гр.

Фотонно-нейтронная терапия. Лечение злокачественных опухолей проводят курсами, состоящими из этапа облучения на гамма-терапевтических аппаратах («Рокус-М», «АГАТ-Р») или на линейных ускорителях электронов в сочетании с нейтронной терапией, проводимой через 10-14 дней после фотонной или электронной терапии.

Этап нейтронного облучения проводится в режиме мультифракционирования РОД 0,32 Гр раза в день до СОД 2,4 Гр (относительная биологическая эффективность соответствует 14,6 Гр гамма-излучения). Вклад нейтронного облучения в суммарную дозу фотонно-нейтронной терапии составляет 15-20%.

Результаты лечения: у 60% больных наблюдается полная резорбция опухоли, резорбция более 50% опухоли наблюдается в 20,9% больных. Эффективность лучевого лечения больных традиционными методами в 1,5 раза меньше.

К дистанционному облучению относятся бор-нейтрон-захватная терапия. Терапевтический эффект возникает в результате захвата тепловых или промежуточных нейтронов (с энергией менее 200 КэВ) ядрами предварительно накопленных в опухоли элементов (например, ¹⁰B). При этом они распадаются с испусканием α-частиц, которые создают высокую плотность ионизации. Это позволяет подвести к опухоли значительную дозу облучения.

Внутриполостную и внутритканевую нейтронную терапию (брахитерапию) можно проводить с помощью источника смешанного нейтронного и гамма-излучения - ²⁵²Cf (у больных раком шейки матки, раком языка и раком слизистой оболочки полости рта).

Протонная терапия - вид корпускулярной лучевой терапии, основанный на использовании протонов высоких энергий (50-1000 МэВ), ускоренных на синхрофазотронах и синхроциклотроне (рис.3).

Протонная терапия используется для облучения четко отграниченных патологических очагов, а также для облучения глубоко расположенных опухолей, когда в зону облучения попадает большой объем здоровых тканей. Протонная терапия используется для облучения небольших по объему внутричерепных опухолей (например, аденомы гипофиза), опухолей глаза и др. Опухоль облучают по многим позициям источника, благодаря чему в очаге создается значительная доза излучения (до 100 Гр).

Протонная терапия используется также для лечения рака шейки матки, носоглотки, предстательной железы и др.

Рис.3. Циклический ускоритель протонов: а) схема ускорительной камеры протонов в синхроциклотроне (1 - источник протонов, 2 - пучок протонов, 3 - инжектор, 4 - ускоряющая камера, 5 - ускоряющие магниты, 6 - отклоняющий магнит, 7 - ускоренный пучок протонов, 8 - объект облучения, стрелка - направление движения протонов, двойная стрелка - направление движения ускоренных протонов); б) укладка больного для проведения протонной терапии.

Близкодистанционная лучевая терапия проводится обычно с помощью рентгентерапевтических аппаратов при лечении небольших поверхностно расположенных опухолей (рак кожи), так как именно здесь достигается максимальная поглощенная доза.