озз / Том_1_Общественное здоровье и здравоохранение (2)

заболеваниями. Формирование нормативной базы создало условия для развития сети центров профессиональной патологии в стране. С момента выхода приказа создано свыше 80 территориальных центров профпатологии (ЦПП). Однако и в настоящее время в некоторых регионах ЦПП отсутствуют, а служба профпатологии существует в виде профпатологических койко-мест на базе местных больниц. Некоторые профцентры обслуживают не только свою территорию, но и соседние регионы.

С 2003 г. правовая и профилактическая деятельность ЦПП регламентируется Приказом Минздрава РФ от 3 июня 2003 г. Создание профпатологической службы в конечном итоге направлено на улучшение медицинского обеспечения работников, которое имеет несколько аспектов:

–медицинские рекомендации по профориентации;

–допуск к профессиональной деятельности по результатам профилактических осмотров;

–контроль за состоянием и динамикой здоровья;

–своевременное обнаружение заболеваний и отклонений в здоровье;

–проведение оздоровительных и реабилитационных мероприятий;

–санитарно-гигиенический контроль за состоянием рабочих мест;

–установление связи заболевания с профессией;

–проведение медико-социальной реабилитации больных и инвалидов.

Однако на современном этапе развития этой службы существует целый ряд проблем. Одним из важнейших изменений в системе оказания медицинской помощи работающим с начала нового столетия стало реформирование промышленной медицины. Сокращение в 1990-х гг. объемов производства, ухудшение экономического положения большинства предприятий привело к ограничению возможностей промышленности дополнительного финансирования МСЧ. Сокращалась поддержка МСЧ и со стороны местных органов власти. С 1993 г. предприятия начали активно передавать различные учреждения социальной сферы муниципальным органам управления. Численность МСЧ повсеместно резко сократилась.

И с этого времени основным лицом, которое проводит предварительные и периодические медицинские осмотры, становится лечащий врач МО, оказывающего медицинскую помощь:

–врач-терапевт здравпункта, цехового или территориального участка;

–врач общей практики (семейный врач).

Муниципализация МСЧ привела к резкому сокращению объемов оказания медицинской помощи работникам промышленных предприятий, что не могло не отразиться на состоянии здоровья значительных контингентов населения, чья деятельность связана с высоким риском для здоровья. Превращение МСЧ в обычное МО привело к утрате многих профилактических и реабилитационных технологий в профпатологической помощи. Кроме того, важной проблемой считают и резкое сокращение, и даже полное прекращение финансовой, материально-технической поддержки здравоохранения промышленностью. При желании и наличии финансовых возможностей предприятия имеют право за счет своих средств содержать МСЧ, цеховых врачей и здравпункты.

Вцелом медицинское обеспечение работников, включая систему ПСМП, построено на элементах советской системы. Однако в 1990-х гг. были практически ликвидированы МСЧ, резко сократилась численность здравпунктов, нормативная база (за исключением регламентов проведения предварительных и периодических медосмотров) отсутствует (табл. 6-3).

Вцелом в настоящее время организация медицинской помощи названным контингентам существует только в крупных корпорациях:

«Лукойле», ОАО «Российские железные дороги», «Газпроме» и др. В рамках корпоративной сферы работникам промышленных предприятий оказывают медицинские услуги:

–первичные доврачебные;

–при социально значимых заболеваниях;

–по программе государственных гарантий;

–дополнительной диспансеризации;

–проведению периодических профилактических осмотров;

–договорам ДМС, платные услуги — по договорам с МО. Однако анализ системы организации медицинской помощи рабо-

тающим на предприятиях свидетельствует о том, что ее оказывают различные организации и специалисты без соблюдения должной преемственности и полной ответственности за здоровье работников.

В настоящее время отмечают ограниченность сведений о состоянии здоровья сотрудников крупных компаний, а также о проводимых лечебно-профилактических мероприятиях в крупных организованных коллективах.

388 Часть II. Организация охраны здоровья населения

Таблица 6-3. Сравнительная характеристика систем оказания первичной медико-санитарной помощи работающему населению (Колесников П.Н., 2010)

Система оказания первичной медико-санитарной помощи работникам в Российской Федерации

Организационно-правовые формы учреждений

Государственные и ведомственные Государственные и негосударственучреждения здравоохранения ные медицинские учреждения различных организационно-правовых

форм

Система управления

Централизованная отраслевая сисУход от жесткой централизации, разтема управления, основанная на рушение ранее существовавшей норжестком регламентировании, прак- мативно-правовой базы, формироватически не адаптированная к междуние развивающимися корпорациями народным требованиям и нормам собственной нормативно-методиче-

ской базы, отсутствие унифицированных подходов и требований к охране здоровья работников, в то же время более четкая адаптация к международным нормам

Лечебно-профилактические учреждения и специалисты

Особенности подходов к организации и функционированию медицинских учреждений и служб по медицинскому обеспечению работающих

В то время как в России современные данные о здоровье сотрудников государственных корпораций менее доступны, чем были во времена плановой экономики, крупные отечественные коммерческие предприятия редко проводят исследования состояния здоровья персонала и еще реже публикуют такие данные в открытой печати. Иностранные же компании, собирающие информацию о здоровье сотрудников и разрабатывающие научно обоснованные стратегии снижения экономических потерь, связанных с болезнями, в основном рассматривают эти данные как коммерческую тайну и не приводят результаты своих исследований в биомедицинских журналах.

Следует отметить, что крупные коммерческие предприятия в последнее время начинают рассматривать здоровье как производственный капитал, а инвестиции в него — как коммерческие. Целесообразность этих инвестиций на предприятиях подтверждают медико-экономическим аудитом, в который включены:

–медицинский и социальный аудит;

–оценка презентизма, приводящего к снижению трудоспособности в результате недомогания у присутствующих на работе сотрудников;

–оценка выгоды, упущенной из-за болезней сотрудников;

–оценка реализуемых на предприятии медицинских программ.

Все это свидетельствует, что в настоящее время в новых соци- ально-экономических условиях организация медицинской помощи работающим требует усиления социальной ответственности работодателей за здоровье работающего персонала. Однако это выражено, к сожалению, пока только в коммерческой сфере.

6.5. ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

СЕЛЬСКОМУ НАСЕЛЕНИЮ

Медицинскую помощь сельскому населению оказывают в фельд- шерско-амбулаторных пунктах (ФАП), амбулаториях, участковых, районных, центральных районных, областных больницах. Определенные виды специализированной медицинской помощи сельские жители получают в городских учреждениях.

В 2010 г. в сельской местности функционировало 1349 больничных учреждений (727 центральных районных больниц, 79 районных больниц и 382 участковые больницы) и 2979 амбулаторно-поликли- нических учреждений (табл. 6-4). Общая обеспеченность населения РФ врачебными кадрами составляет 48,4 врача на 10 тыс. человек населения. Количество врачей, работающих в сельской местности, составляет около 50 тыс. человек и более, 200 тыс. человек — среднего медицинского персонала.

Таблица 6-4. Сеть лечебно-профилактических учреждений сельской местности за 1995–2010 гг.

В основе организации медицинской помощи сельскому и городскому населению лежат единые принципы.

Этапы оказания медицинской помощи сельскому населению

Основной особенностью оказания медицинской помощи жителям села является ее этапность. Условно выделяют три этапа в организации медицинской помощи сельскому населению (рис. 6-4). Первый этап — учреждения здравоохранения, которые входят в состав комплексного сельского участка. На этом этапе сельские жители получают первичную медико-санитарную помощь (доврачебную) и основные виды врачебной помощи: терапевтическую, педиатрическую, хирургическую, акушерскую, гинекологическую и стоматологическую.

Фельдшерско-акушерский пункт (ФАП) функционирует как структурное подразделение участковой (районной или центральной районной) больницы в населенных пунктах с количеством жителей от 700 человек и более при расстоянии до ближайшего медицинского учреждения свыше 2 км. В случае превышения расстояния 7 км ФАП может быть организован в сельских населенных пунктах с количеством жителей до 700 человек.

Основные задачи ФАПа:

–оказание населению доврачебной медицинской помощи;

–профилактика и снижение заболеваемости, травматизма

и отравлений;

–снижение смертности, прежде всего, младенческой и материнской;

I ЭТАП

ПЕРВИЧНАЯ МЕДИКО&САНИТАРНАЯ ПОМОЩЬ

СЕЛЬСКИЙ ВРАЧЕБНЫЙ УЧАСТОК

Рис. 6-4. Основные этапы оказания медицинской помощи сельскому населению

–участие в текущем санитарном надзоре за детскими дошкольными и общеобразовательными учреждениями, коммунальными, пищевыми, промышленными и другими объектами, водоснабжением и очисткой населенных мест;

–подворные обходы по эпидемиологическим показаниям для обнаружения инфекционных больных, контактных с ними лиц и подозрительных на инфекционные заболевания;

–санитарно-гигиеническое просвещение населения.

ФАП может выполнять функции аптечного пункта и обеспечивать местное население готовыми лекарственными формами и другими аптечными товарами.

Работу ФАПа возглавляет заведующий, основные задачи которого:

–организация лечебно-профилактической и санитарно-эпиде- миологической работы;

–амбулаторный прием и лечение больных на дому;

–оказание доврачебной скорой и неотложной медицинской помощи при острых заболеваниях и несчастных случаях (ранениях, кровотечениях, отравлениях и др.) с последующим направлением больных в ближайшее ЛПУ;

–подготовка больных к приему врачом, проведение диспансеризации населения и профилактических прививок;

–проведение противоэпидемических мероприятий;

–оказание медицинской помощи детям в дошкольных и общеобразовательных учреждениях;

–санитарно-просветительная работа.

На должность заведующего ФАПом назначают лицо, имеющее среднее медицинское образование и сертификат по специальности «лечебное дело».

Кроме заведующего, в ФАПе могут работать акушерка и патронажная медицинская сестра. При отсутствии в штатном расписании должности патронажной медицинской сестры акушерка, помимо своих обязанностей, ведет наблюдение за состоянием здоровья и развитием детей первого года жизни. При отсутствии в штате ФАПа должностей акушерки и патронажной медицинской сестры их обязанности выполняет заведующий ФАПом.

Акушерка непосредственно подчиняется заведующему ФАП. Методическое руководство ее работой осуществляет врач акушергинеколог ЛПУ, на которого возложена ответственность за оказание АГП населению на территории деятельности ФАПа.

Акушерка ФАПа несет ответственность за организацию и оказание доврачебной медицинской помощи беременным и гинекологическим больным, а также за санитарно-просветительную работу среди населения по вопросам охраны материнства и детства.

Патронажная медицинская сестра подчиняется заведующему ФАПом и осуществляет профилактические мероприятия по оздоровлению организованного и неорганизованного детского населения:

–патронаж здоровых детей в возрасте до одного года, в том числе новорожденных, на дому;

–контроль за рациональным вскармливанием детей;

–профилактику рахита и гипотрофии;

–профилактические прививки и диагностические пробы;

–профилактическую работу в дошкольных и общеобразовательных учреждениях;

–подготовку больных детей к приему врачом-педиатром;

–подворные обходы по эпидемиологическим показаниям. Участковая больница — ведущее МО на территории сельского вра-

чебного участка и в своем составе имеет стационар и врачебную амбулаторию. Основная задача участковой больницы — оказание населению ПМСП.

Амбулаторно-поликлиническую помощь населению на сельском врачебном участке может оказывать амбулатория, входящая в состав участковой больницы, или самостоятельная амбулатория.

Основными задачами амбулатории считают проведение профилактических мероприятий по предупреждению и снижению заболеваемости, инвалидности, смертности среди населения, раннему выявлению заболеваний, диспансеризации больных. Врачи амбулатории ведут прием взрослых и детей, осуществляют вызовы на дом

инеотложную медицинскую помощь.

Вучастковой больнице проводят экспертизу временной нетрудоспособности, а в случае необходимости больных направляют на МСЭ.

Вцелях приближения специализированной медицинской помощи сельским жителям врачи центральной районной больницы по определенному графику выезжают в амбулаторию для приема больных

иотбора их в случае необходимости на госпитализацию в специализированные лечебно-профилактические учреждения. Во многих субъектах РФ участковые больницы и амбулатории переходят на работу по принципу семейного врача (врача общей практики), а также бригадной практики. Тогда принципы семейной медици-

ны осуществляет бригада врачей (врач общей практики совместно с педиатром; врач-терапевт совместно с врачами акушером-гинеко- логом и педиатром и др.). Осуществляют реорганизацию участковых больниц и амбулаторий в центры общей врачебной (семейной) практики, которые, как и амбулатории, активно используют в своей практике дневные стационары — ресурсосберегающую форму организации медицинской помощи.

Вторым этапом обеспечения медицинской помощью сельского населения являются учреждения здравоохранения муниципального уровня, а среди них головным учреждением считают центральную районную (городскую) больницу.

Центральная районная больница осуществляет основные виды квалифицированной специализированной медицинской помощи и одновременно выполняет функции муниципального органа управления здравоохранения (рис. 6-5). Мощность ЦРБ и виды оказываемой специализированной медицинской помощи зависят от численности и состояния здоровья обслуживаемого контингента, а также от других медико-организационных факторов.

Главный врач ЦРБ — руководитель муниципального здравоохранения, назначается и освобождается от должности главой администрации муниципального образования.

Методическую, организационную и консультативную помощь врачам сельских комплексных участков, фельдшерам ФАПов осуществляют главные районные специалисты ЦРБ. Каждый из них согласно утвержденному графику выезжает на сельский комплексный участок для проведения медицинских осмотров, анализа диспансерной работы, отбора больных на госпитализацию.

Вцелях приближения высококвалифицированной специализированной медицинской помощи к сельскому населению создают межрайонные медицинские центры на базе крупных ЦРБ.

Всостав ЦРБ входит поликлиника, которая оказывает первичную медико-санитарную помощь сельскому населению:

–понаправлениямфельдшеровФАПов,врачейамбулаторий,центров общей врачебной (семейной) практики, участковых больниц;

–поступившим самотеком.

Оказание внебольничной и стационарной лечебно-профи- лактической помощи детям на муниципальном уровне возлагают на детские поликлиники и детские отделения ЦРБ. Акушерскогинекологическую помощь (АГП) женщинам оказывают женские