озз / Том_1_Общественное здоровье и здравоохранение (2)

программы включают физические упражнения, контроль клинических симптомов, психосоциальную помощь и т.д.

Итак, дневные стационары на базе поликлиник должны ориентироваться не только на активные методы лечения и обследования, но и в значительной степени — на работу с пациентами старших возрастов с хроническими заболеваниями. Это, с одной стороны, имеет большое социальное значение, а с другой — освободит койко-места для больных, действительно нуждающихся в стационарном лечении.

Медицинскую и лекарственную помощь населению в условиях дневного стационара оказывают в рамках территориальной программы государственных гарантий по обеспечению населения бесплатной медицинской помощью, а также на условиях ДМС или платных медицинских услуг в соответствии с нормативно-правовыми актами РФ. Питание больных в дневном стационаре амбулаторно-поликли- нического учреждения организуют исходя из местных условий за счет пациента. В структуру дневного стационара могут включать:

–палаты, оснащенные необходимым оборудованием и инвентарем;

–процедурный кабинет;

–хирургический кабинет с малой операционной;

–комнату для пребывания медицинского персонала;

–комнату для приема пищи больными;

–иные кабинеты по решению руководства ЛПУ.

Для осуществления функций дневного стационара могут быть использованы диагностические, лечебные, реабилитационные и другие подразделения ЛПУ, в структуре которого он организован.

Штаты медицинского персонала дневного стационара в амбу- латорно-поликлиническом учреждении определяют по действующим штатным нормативам лечебно-профилактических учреждений, в структуре которых они созданы, с учетом двухсменного режима работы.

В дневных стационарах амбулаторно-поликлинических учреждений ведение пациентов осуществляет лечащий врач (участковый терапевт, педиатр, акушер-гинеколог, врач общей практики и другие врачи-специалисты). При необходимости привлекают соответствующих консультантов. Нормы нагрузки медицинского персонала устанавливают с учетом ведения больных в дневном стационаре.

Стационары дневного пребывания в больнице организуют для госпитализации больных с острыми и хроническими заболеваниями, состояние которых не требует круглосуточного наблюдения и лече-

ния, но которым показана лечебно-профилактическая помощь в дневное время.

Организация подразделений дневного пребывания в больницах несколько упрощается тем, что ее осуществляют на базе функционирующей инфраструктуры (аптека, прачечная, транспорт и др.).

Вместе с тем до настоящего времени по темпам открытия названных подразделений больницы значительно уступают поликлиникам. Это объясняют своеобразными правовыми, организационными и финансовыми аспектами отделений дневного пребывания в больнице от существующих традиционных для больницы круглосуточно функционирующих госпитальных (клинических, палатных) отделений.

Вобщем плане отделение дневного пребывания больных в стационаре повторяет цели, задачи, режим работы, штаты, систему финансирования, описанные в разделе дневных стационаров в амбу- латорно-поликлинических учреждениях.

Втаких отделениях, как правило, палаты работают по пятидневке, больные находятся в них с 7 до 18 ч ежедневно. Средняя длительность пребывания составляет 4–5 дней.

Особенно оправдано существование стационаров дневного пребывания в педиатрической практике. Например, дневной кардиологический стационар для детей с врожденными пороками сердца ставит перед собой задачи установить или уточнить топический диагноз, оценить эффективность ранее проводимых лечебных и реабилитационных мероприятий в целях отработки тактики дальнейшего ведения больного.

Находясь днем в сложном диагностическом процессе, вечером ребенок возвращается домой, в свою обычную микросреду, которая

внорме оказывает положительное психотерапевтическое влияние. Перспективными представляются для дневных стационаров в больницах такие профили, как гастроэнтерология, гематология, артрология, а также отделения восстановительного лечения (долечивания).

Разновидность дневных стационаров, служащих развитием идеи отделений краткосрочного пребывания на базе специализированных подразделений, — однодневные стационары. Палаты однодневного пребывания функционируют на базе офтальмологических, гинекологических, проктологических, детских хирургических, нефрологических отделений и др. Больным в течение дня могут быть проведены комплексное обследование и хирургическое лечение, в том числе под общей анестезией. Через 2–3 ч после выхода из наркоза и восстанов-

ления основных жизненно важных функций, а также при отсутствии осложнений больной может быть выписан домой. При наличии проблем в лечении и самочувствии больной остается в отделении для дальнейшего лечения.

Работу отделений и палат дневного пребывания в отдельных случаях логично сочетают с другими прогрессивными организационными формами. Например, в психиатрии имеется опыт работы дневного и ночного стационара на базе одного помещения со сменным характером их работы. Другим вариантом взаимодействия полустационаров служит организованный при психоневрологическом диспансере комплекс стационара «день–ночь» с этапом круглосуточного пребывания больных, причем период круглосуточного пребывания не превышает нескольких дней. С другой стороны, представляют возможным в традиционном стационаре вести часть пациентов в режиме дневного пребывания. Разнообразие переходных форм — от традиционного круглосуточного стационарного к амбулаторному лечению в условиях больницы — позволит выбрать оптимальный режим для каждого больного с точки зрения медико-социаль- ной целесообразности и экономической эффективности. Отсутствие гибкости в этом вопросе будет ограничивать возможности врача

ипациента.

Вцелях повышения экономической эффективности дневные стационары, как на базе поликлиник, так и на базе больниц, могут быть дополнены вечерними программами и выходного дня. Эти программы целесообразно проводить для работающих контингентов по договору с предприятиями или в медико-санитарных частях

ипрофилакториях.

Стационары на дому. В условиях реструктуризации лечебно-про- филактической помощи получит свое дальнейшее развитие такая неординарная организационная форма оказания медицинской помощи, как стационары на дому при амбулаторно-поликлинических учреждениях.

В конце XX в. в России в условиях постарения населения на фоне сложной социально-экономической ситуации в стране растет уровень заболеваемости населения, происходит накопление количества хронических заболеваний и сопутствующей патологии. Такие больные требуют систематического наблюдения, комплексного обследования и лечения, подчас достаточно интенсивного, которое не всегда возможно в амбулаторных условиях. Однако не во всех случаях круглосуточная госпитализация, необходимая больному, по мнению

врача, желанна и столь же осознанно необходима, по мнению самого больного.

Как правило, стационар на дому — структурное подразделение отделения неотложной помощи поликлиники. Стационары на дому могут создавать также на базе МСЧ, поликлинических отделений больниц, диспансеров, женских консультаций и даже больниц.

Направляют больных на данное лечение участковые врачи-тера- певты, узкие специалисты и врачи неотложной помощи.

Отбор больных для лечения в стационаре на дому проводит заведующий отделением по представлению лечащего врача. Все записи выполняют в амбулаторной карте. Руководство стационаром на дому осуществляет заведующий отделением неотложной помощи или заведующий терапевтическим (педиатрическим) отделением.

Организация стационара на дому при поликлиниках может быть построена по принципу централизации, децентрализации и смешанному типу.

Централизованная форма работы предусматривает специальное выделение штатов (врача и медицинской сестры). Медицинская сестра делает все необходимые заборы анализов, процедуры и инъекции 1–2 раза в сутки. Дополнительные инъекции больным делает участковая медицинская сестра. При такой форме врач и медицинская сестра стационара на дому обслуживают в день 12–14 больных. Стационар на дому обеспечивают транспортом.

Децентрализованная форма предполагает обслуживание участковым врачом и медицинской сестрой 2–3 больных своего участка. Эти формы работы требуют четкого определения показаний к лечению больных в стационаре на дому, чтобы не заменять посещения участкового врача стационаром на дому.

Обслуживание больных можно осуществлять по децентрализованному типу. Однако при этом также выделяют 1–2 выездные процедурные медицинские сестры для проведения больным процедур: инъекций (1–2 раза), заборов крови, мочи и др. Выездная процедурная медицинская сестра обслуживает 12–14 больных близлежащих участков, при этом ее обеспечивают автотранспортом. Участок работы может включать около 20 тыс. населения.

В выходные дни и ночное время пациентов в стационарах на дому обслуживает служба скорой медицинской помощи. В стационаре на дому больного 1 раз в неделю консультирует заведующий отделением. Объем помощи включает ежедневный осмотр врачом, внутривенные и внутримышечные инъекции, капельницы, банки, физиотерапев-

тические процедуры, лечебную физическую культуру (ЛФК), клини- ко-лабораторное и ЭКГ-исследования, консультации специалистов поликлиники и др. В большинстве случаев в стационарах на дому наблюдают лиц старших возрастов с хронической патологией. Вместе с тем имеется опыт организации стационара на дому для трудоспособного возраста. Например, в ряде поликлиник лица трудоспособного возраста получали лечение по поводу заболеваний органов дыхания (острой пневмонии, хронического бронхита и бронхиальной астмы в стадии обострения). Их доля в общем числе пролеченных

встационаре на дому составила 60%, а 25% приходится на болезни сердечно-сосудистой системы (ИБС, гипертоническую болезнь и др.). Возможна предварительная госпитализация таких больных в традиционный стационар для снятия острых признаков с последующим переводом на долечивание в стационар на дому. При ухудшении состояния больного немедленно переводят для лечения в больницу. Практика организации стационаров на дому оправдала себя также

впедиатрии, акушерстве и гинекологии (вплоть до родов на дому). Стационары на дому для хирургической группы больных создают

там, где в структуре поликлинического отделения имеется операционный блок, оснащенный современной медицинской аппаратурой. В нем осуществляют некоторые операции (электрокоагуляцию полипов, удаление доброкачественных подкожных опухолей, геморроидальных узлов и др.) с последующим наблюдением больного врачомхирургом по типу стационара на дому.

Штаты стационара на дому устанавливают в соответствии со штатными нормативами, предусмотренными для амбулаторно-поли- клинических учреждений. При этом главным врачам лечебно-про- филактических учреждений дано право использовать штатную численность в зависимости от производственной необходимости.

При использовании стационара на дому для лиц старшего возраста, инвалидов, особенно в целях реабилитации, следует помнить и о возможных негативных сторонах этой формы организации медицинской помощи. В частности, дома пациент остается один на один со своей болезнью, что значительно затрудняет его социальную адаптацию. Вместе с тем от медицинских работников требуется работа не только с пациентом, но и с членами его семьи, которые должны быть обучены правилам ухода и нуждаются в психологической поддержке.

В перспективе развития стационаров на дому можно предвидеть их трансформацию с приходом в поликлиники врача общей прак-

тики. Это уже сейчас можно реализовывать в сельской местности в первую очередь и в городах, где внедрена общеврачебная (семейная) практика.

В другом варианте стационары на дому могут перерасти в центры амбулаторной помощи, полностью укомплектованные кадрами и оснащенные современной техникой, где будут оказывать не только специализированную, но и социальную помощь. Деятельность этих центров не исключает в определенных случаях (по желанию больного) лечения дома, при установлении на дому индивидуального круглосуточного поста медицинской сестры и т.д., оказание платных услуг.

Кчислу других, более редких стационарозамещающих форм относят:

–вечерние и ночные стационары;

–стационары выходного дня;

–комплексы «дневной стационар–пансионат» и др.

Ночным стационарам в отечественной литературе уделяют недостаточное внимание, хотя определенный опыт все же имеется. Например, в психиатрии ночные стационары создают благоприятные условия для решения таких задач, как лечение больных, у которых работоспособность не страдает и сохраняется установка на продолжение работы или учебы, изъятие больного из патогенной семьи, лечение нервно-психических расстройств, проявляющихся в ночное время (например, нарушение сна).

Иногда ночные и дневные стационары целесообразно размещать на базе одного помещения.

В некоторых промышленных предприятиях функционируют ночные профилактории. В них проводят плановое обследование в целях динамического наблюдения и профилактическое лечение работников предприятия.

Вечерние стационары (программы) разворачивают как самостоятельно, так и в комплексе с дневными стационарами в одном с ними помещении.

Анализ деятельности вечерней программы показал достоверное снижение дней нетрудоспособности пациентов.

Стационары выходного дня широко практиковали при профилакториях. Однако с переходом на новые условия хозяйствования манифестирует рыночный аспект этой медико-организационной формы, когда совершенно очевидна экономическая выгода от создания на платной основе в помещении дневного стационара, работающего по пятидневке, стационара выходного дня для желающих.

За рубежом широко используют опыт коммерческих учреждений выходного дня, где клиент может получить комплекс профилактического лечения (массаж, водные процедуры, физиотерапию, ЛФК и др.).

Необходимо отметить и развитие альтернативных видов стационарозамещающих технологий. Исходя из структуры общей заболеваемости, по данным обращаемости и госпитализации в дневные стационары в перспективе следует развивать больницы сестринского и длительного ухода, гериатрические больницы.

6.4. ОРГАНИЗАЦИЯ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ

МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Специализация — характерная особенность развития лечебнопрофилактической помощи. Это исторически обусловленный процесс развития медицинской науки и практики, результат научнотехнического прогресса. Отражением процессов специализации

иинтеграции в практическом здравоохранении считают совершенствование организационных форм оказания специализированной медицинской помощи — создание специализированных кабинетов, отделений, диспансеров, консультативно-диагностических центров, консультативных поликлиник.

Специализированную медицинскую помощь оказывают врачиспециалисты. Она включает профилактику, диагностику и лечение заболеваний и состояний (в том числе в период беременности, родов

ипослеродовой период), требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.

Специализированную медицинскую помощь оказывают в условиях дневного и полного стационара.

Высокотехнологичная медицинская помощь служит частью специализированной медицинской помощи и включает применение новых сложных и (или) уникальных, а также ресурсоемких методов лечения с научно доказанной эффективностью, в том числе клеточных технологий, роботизированной техники, информационных технологий

иметодов генной инженерии, разработанных на основе достижений медицинской науки и смежных отраслей науки и техники.

Высокотехнологичную медицинскую помощь оказывают медицинские организации в соответствии с перечнем видов высокотех-

нологичной медицинской помощи, утверждаемым уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Специализированная медицинская помощь — вид медицинской помощи, оказываемой врачами, имеющими соответствующие специализацию и квалификацию, в специализированных отделениях, кабинетах, лечебно-профилактических учреждениях (центрах, клиниках) с использованием специальной лечебно-диагностической аппаратуры, инструментария, оборудования, получивших лицензию на указанный вид деятельности.

Специализированную медицинскую помощь оказывают гражданам при заболеваниях, требующих специальных методов диагностики, лечения и использования сложных медицинских технологий.

Виды, объем и стандарты качества специализированной медицинской помощи, оказываемой в учреждениях государственной или муниципальной системы здравоохранения, устанавливают Министерства здравоохранения и социального развития РФ и ее субъектов.

Современные тенденции развития специализированной медицинской помощи.

•Переход к врачу общей практики — переход терапевтической службы на уровне первичного звена, где ключевой фигурой служит терапевт (узкий специалист по часто встречаемым внутренним болезням взрослых), к общей практике врача, оказывающего первичную многопрофильную медико-социальную помощь независимо от пола и возраста пациента.

•Снижение объемов специализированной медицинской помощи в связи с поэтапным переходом специализированной амбула- торно-поликлинической помощи к общей врачебной практике (семейной медицине).

•Сосредоточенность специалистов в одном месте с надлежащей материально-технической базой (создание консультативно-диа- гностических центров, где объединятся одна или несколько групп специалистов, оказывающих медицинскую помощь независимо от пола и возраста пациента).

Уровни организации специализированной медицинской помощи.

•Общегородской — для оказания узкоспециализированной медицинской помощи населению всего города в поликлинических учреждениях городского значения (консультативных поликлиник медицинских вузов, научно-исследовательских институтах, городских диспансерах).

•Уровень медико-санитарных зон — для оказания специализированной помощи населению нескольких административных

районов (консультативные поликлиники при многопрофильных больницах).

•Районный — для оказания медицинской помощи по основным медицинским специальностям населению одного административного района. На этом уровне должно быть два типа поликлиник. В одном микрорайоне — поликлиника, оказывающая медицинскую помощь по основным специальностям (терапии, хирургии, неврологии, офтальмологии, оториноларингологии, кардиологии), в другом — базовая поликлиника, где, помимо приема по основным специальностям, организуют прием и консультацию больных по некоторым узким специальностям, не представленным в обычных поликлиниках.

Основные виды специализированной медицинской помощи:

–терапевтическая (кардиологическая, пульмонологическая, гематологическая, аллергологическая и др.);

–хирургическая (ортопедическая и травматологическая, нейрохирургическая, кардиохирургическая, сосудистая, больным с термическими поражениями, гнойно-воспалительными заболеваниями и др.);

–при инфекционных болезнях;

–неврологическая;

–психиатрическая;

–дерматовенерологическая;

–оториноларингологическая;

–офтальмологическая;

–урологическая;

–акушерско-гинекологическая;

–стоматологическая;

–фтизиатрическая;

–педиатрическая и др.

Общая схема специализированной медицинской помощи в стране предусматривает следующую организацию:

–врач общей практики (участковый терапевт, педиатр);

–специализированный кабинет в территориальных поликлиниках (медико-санитарных частях);

–консультативно-диагностические поликлиники;

–диспансеры;

–специализированные отделения в стационарах различного типа и профиля;

–специализированные центры.

Особую роль на современном этапе играет создание специализированных центров разного типа, подчиненности и профильности (межрайонных, межобластных, региональных, федеральных).

Всистеме амбулаторно-поликлинической помощи для оказания специализированной медицинской помощи первым уровнем, на котором пациент обращается к специалисту, является поликлиника.

При поликлиниках возможно расширенное количество специалистов с учетом потребностей населения и наличия аналогичных этим специалистам специализированных учреждений, например, смотровых кабинетов стоматолога, гинеколога, ведущие функции которых — осмотр и проведение вторичной профилактики.

Всистеме организации специализированной медицинской помощи населению важную роль играет также сеть диспансеров и диспансерных отделений, которые ведут большую организационно-методи- ческую работу по объединению сил и средств в борьбе с теми или иными заболеваниями.

Профилактическое направление отечественного здравоохранения наиболее полно выражено в диспансерном методе работы многих амбу- латорно-поликлинических учреждений. Под диспансерным методом понимают активное динамическое наблюдение за состоянием здоровья определенных контингентов населения (здоровых и больных), взятие этих групп населения на учет в целях ранней диагностики заболеваний, динамического наблюдения, комплексного лечения заболевших, проведение мероприятий по оздоровлению их условий труда и быта, предупреждению развития и распространения болезней, восстановлению трудоспособности и продления периода активной жизнедеятельности.

Диспансер — специализированное ЛПУ для активного обнаружения больных с определенными заболеваниями на ранних стадиях, их лечения и реабилитации, изучения уровня заболеваемости и ее причин, а также осуществления мер профилактики.

Диспансер включает поликлиническое звено и, как правило, стационар. Диспансерное отделение (кабинет) может быть структурной частью территориальной поликлиники.

Основные задачи диспансеров:

–организация ранней диагностики заболеваний;

–обследование и уточнение диагноза;

–постановка больных на учет;

–проведение соответствующего лечения;

–активное динамическое наблюдение;

–проведение оздоровительных мероприятий.