Клиническая картина и патогенез
Клинические симптомы при ЛА, независимо от механизма их формирования, носят полиорганный характер, проявляясь нарушением функции органов и систем. Аллергические реакции на медикаменты могут быть системными или с преимущественным поражением отдельных органов и тканей.
Лекарственные сыпи. Кожные высыпания - самый частый симптом ЛА, но по клиническим и морфологическим характеристикам они не отличаются от высыпаний другой этиологии, что создаёт определённые трудности для диагностики.
К наиболее типичным аллергическим поражениям кожи при ЛА относят крапивницу и АО, контактный дерматит (см. соответствующие разделы), полиморфные кожные высыпания: чаще экзантемы (до 75%), буллёзные высыпания, геморрагии, петехии и другие виды сыпи. Механизмы развития - как аллергические, так и псевдоаллергические.
Фиксированная эритема проявляется одиночными, реже множественными бляшками, пузырями или эрозиями на одном и том же месте. Наиболее частая причина - приём сульфаниламидов, НПВС, барбитуратов, антибиотиков группы тетрациклина.
Фототоксические реакции: реакции кожи на воздействие света ультрафиолетового или видимого диапазонов на фоне действия лекарственных средств (как местных, так и для системного применения). Причинные лекарственные средства - НПВС, хинолоны, тетрациклины, фенотиазины, амиодарон, лекарственные средства местного действия, хлорпромазин, препараты серы и др.
Многоформная экссудативная эритема - синдром, характеризующийся поражением кожи чаще конечностей (кистей и стоп) и слизистых оболочек, в основе которого лежит повреждение сосудов дермы. Высыпания представлены пятнами, папулами, напоминающими мишень, а также везикулами и пузырями. Сопровождается недомоганием, артралгиями, повышением температуры. Многоформная экссудативная эритема может быть вызвана любым лекарственным средством, чаще - пенициллином, сульфаниламидами, барбитуратами, вакциной против полиомиелита, БЦЖ. В последнее время многоформную экссудативную эритему связывают с вирусной или бактериальной инфекцией. Нередко носит рецидивирующий характер. Многие авторы расценивают многоформную экссудативную эритему, синдром Стивенса-Джонсона и синдром Лайелла как стадии одного заболевания.
Феномен Артюса-Сахарова характеризуется гиперемией, инфильтратами, абсцессами, фистулами в месте введения препарата; в абсцессах выявляют стерильный гной. Появляется на 7-9-е сут после применения лекарственного средства; инфильтрат держится долго, иногда до нескольких месяцев, может быть первым и единственным симптомом ЛА.
Лекарственная лихорадка. В большинстве случаев возникает в период от нескольких дней до 3 нед после начала приёма лекарственных средств, а иногда через несколько часов после повторного
введения лекарственных средств сенсибилизированному пациенту. В 3-5% случаев - единственный симптом ЛА. Нередко сопровождается различными кожными высыпаниями и поражением внутренних органов. Интенсивность лихорадки может варьировать. Прекращение приёма причинного лекарственного средства приводит к нормализации температуры в течение 3-4 сут. Лихорадка может быть симптомом сывороточной болезни, лекарственного аллергического васкулита, острого интерстициального нефрита, лекарственно-индуцированного волчаночного синдрома.
Системные аллергические реакции на лекарственные средства: АШ, синдром Стивенса-Джонсона, синдром Лайелла, сывороточная болезнь, лекарственный волчаночный синдром, системный васкулит. Такие реакции чаще всего вызывают препараты пенициллина и другие антибиотики, сыворотки, местные анестетики [особенно новокаин* (прокаин), прокаин, лидокаин], метамизол натрия, витамины (особенно В1), сульфаниламиды (особенно пролонгированные формы) и др.
Лекарственный АШ отличается тяжестью клинических проявлений и серьёзностью прогноза (см. соответствующий раздел).
Синдром Стивенса-Джонсона - вариант многоформной экссудативной эритемы, при котором наряду с поражением кожи возникает поражение слизистых оболочек как минимум двух органов. Клинические признаки: острое начало, высокая лихорадка, артралгии; иногда продромальный гриппоподобный синдром в течение нескольких дней; на коже распространённые элементы округлой формы с признаками эрозирования в центре, поражение слизистой полости рта в виде образования пузырей, эрозий с белёсоватым налётом или покрытых геморрагическими корками; поражение глаз в виде катарального или гнойного кератоконъюнктивита с эрозивным или язвенным поражением конъюнктивы и/или роговицы; в 50% случаев происходит эрозивное поражение слизистых оболочек мочеполовой системы, редко развиваются бронхиолиты, колиты, проктиты.
Синдром Лайелла (эпидермальный некролиз) - острая, наиболее тяжёлая, угрожающая жизни аллергическая реакция, характеризующаяся буллёзным поражением кожи и слизистых оболочек, эпидермальным некролизом (симптом Никольского положительный) и эксфолиацией кожи, в сочетании с тяжёлой интоксикацией и нарушением функций всех органов и систем (кровеносной
системы, органов дыхания и пищеварения, мочеполовой системы, всех слизистых оболочек и др.).
Как синдром Лайелла, так и синдром Стивенса-Джонсона могут возникнуть на фоне вирусных, реже бактериальных инфекционных заболеваний. Клинические признаки: головная боль, тошнота, фебрильная лихорадка вплоть до злокачественной гипертермии (до 38-41°С); внешний вид кожи напоминает ожог III степени; эпидермальный некролиз составляет более 10% кожного покрова; в 90% случаев выявляют эрозивно-язвенные поражения слизистых оболочек (глаз, полости рта, пищеварительного тракта, мочеполовой системы); характерны спутанность сознания; нарушение водно-электролитного и белкового баланса; развитие болевого и токсико-аллергического шока; в более поздние сроки происходит присоединение инфекционных осложнений.
Сывороточная болезнь. Реакции в виде сывороточной болезни и сывороточноподобного синдрома чаще возникают после введения препаратов на основе гетерологичных сывороток (чаще лошадиной): противостолбнячной, а также антирабической, противодифтерийной, противозмеиной, а также сывороток, применяемых при укусах ядовитых насекомых, ботулизме, газовой гангрене и других заболеваниях; введения вакцин, йод- и бромсодержащих препаратов, депо-пенициллина (бензилпенициллин), сульфаниламидов, некоторых НПВС, цитостатиков. Клинические признаки: начало заболевания через 1-3 нед после введения лекарственного средства; фебрильная лихорадка (до 39°С и выше); кожные полиморфные высыпания (чаще крапивница и АО); артралгии с преимущественным поражением крупных суставов, миалгии, лимфоаденопатия. Длительность заболевания колеблется (в зависимости от степени тяжести) от 7-10 сут до нескольких недель; редко возможно развитие системного васкулита, гломерулонефрита, острой воспалительной демиелинизирующей полирадикулонейропатии. При клинико-лабораторном обследовании выявляют: в периферической крови - лейкопению, нейтропению, повышение количества плазматических клеток, увеличение СОЭ; в сыворотке крови - снижение концентрации компонентов комплемента, особенно С3, C4; в моче - протеинурию, микрогематурию, гиалиновые цилиндры.
Лекарственно-индуцированный волчаночный синдром. Характеризуется лихорадкой, миалгией, артралгиями, артритами, серозитами, кожными проявлениями (эритематозная сыпь, возможно
развитие васкулита); поражением почек (гломерулонефрит). Возможны гематологические нарушения, снижение уровня комплемента и наличие анти-ДНК-антител; спонтанное разрешение заболевания в течение 1-7 мес после прекращения приёма причинного лекарственного средства. Наиболее частые причины - применение прокаинамида, гидралазина, пеницилламина, изониазида, интерферона-альфа, метилдопы, хлорпромазина, прокталола.
Системный лекарственный васкулит. Сопровождается лихорадкой, кожными проявлениями (петехиальной сыпью, крапивницей), артралгиями, лимфоаденопатией. Развивается через 2-14 сут (чаще 7-10 сут) после приёма причинного лекарственного средства. Редко могут развиться гломерулонефрит, интерстициальный нефрит, гепатоцеллюлярные повреждения и другие патологии; в анализах крови могут выявлять повышение СОЭ. Наиболее частые причины - применение сульфаниламидов, тиазидных диуретиков, пенициллинов, цефалоспоринов, аллопуринола, препаратов йода.
ЛА может протекать с поражением других органов и систем.