Общая хирургия - кратко

2. Хирургические болезни: учебник в 2-х томах. Мерзликин Н.В., Бражников Н.А., Альперович Б.И., Цхай В.Ф. – М.: ГЭОТАР–Медиа, 2012.

Дополнительная литература

1. Маммология. Национальное руководство / Под ред. В. Харченко, Н. Рожкова. – М.: ГЭОТАР–Медиа, 2009. - 392с.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Цель. Ознакомиться с наиболее типичными заболеваниями щитовидной железы, их клиникой и функциональной диагностикой, современными видами консервативного и оперативного лечения. Учебная цель направлена на формирование компетенции: способность и готовность выявлять у пациентов основные патологические симптомы и синдромы заболеваний, используя знания основ медико-биологических и клинических дисциплин с учетом законов течения по органам, системам и организма в целом, анализировать закономерности функционирования различных органов и систем при различных заболеваниях и патологических процессах; выполнять основные диагностические мероприятия по выявлению неотложных и угрожающих жизни состояний.

Студент должен знать

Классификацию заболеваний щитовидной железы,

Этиологию эндемического и спорадического зоба,

Симптоматику основных нозологических форм заболеваний щитовидной железы: зоб эндемический и спорадический, диффузный токсический зоб, острый, подострый и хронические тиреоидиты, рак щитовидной железы.

Показания к оперативному лечению при различных формах зоба, принципы подготовительной консервативной терапии,

Виды операций на щитовидной железе,

Опасности и осложнения, возникающие при операциях на щитовидной железе (кровотечение, воздушная эмболия, тетания, парез возвратного нерва, тиреотоксический криз), меры их профилактики и лечения,

Профилактические мероприятия, которые следует проводить среди населения эндемической по зобу местности (массовая профилактика, групповая и индивидуальная профилактика).

281

Студент должен уметь

Целенаправленно и полно выяснять анамнестические данные у больных спорадическим и эндемическим зобом, диффузным токсическим зобом, тиреоидитами и раком щитовидной железы,

Правильно оценить клинические симптомы гипертиреоза и гипотиреоза,

Оценить функцию щитовидной железы по данным дополнительных лабораторных и инструментальных методов исследования.

Студент должен владеть

Методикой сбора жалоб, анамнеза, обследования хирургического больного с заболеваниями щитовидной железы.

Конспект по теме «Заболевания щитовидной железы»

Единой классификации заболеваний щитовидной железы не существует. Нозологическая классификация заболеваний щитовидной железы предусматривает выделение следующих форм: воспалительные заболевания, зоб, злокачественные опухоли, врожденные аномалии, повреждения и редкие заболевания щитовидной железы (туберкулез, сифилис, актиномикоз).

Воспалительные заболевания: острый и подострый тиреоидиты, хронические неспецифические тиреоидиты Хашимото и Риделя.

Классификация размеров щитовидной железы (О.В. Нико-

лаев, 1961)

0 степень – железа не видна и не пальпируется.

I – отчетливо прощупывается перешеек железы, но не она заметна

II – хорошо прощупывается перешеек и доли, железа хорошо видна

III– увеличенная щитовидная железа приводит к сглаживанию контуров шей, «толстая шея»;

IV – резко увеличенная железа, меняющая форму шеи; V – увеличение приводит к нарушению функции рядом

лежащих органов.

По происхождению различают эндемическую и спорадическую формы зоба.

По форме заболевание щитовидной железы может быть узловым, многоузловым, диффузным, смешанным.

282

В функциональном отношении различают зоб: эутиреоид-

ный (когда патология щитовидной железы протекает при её нормальной функции), гипотиреоидный (зобная болезнь сопровождается пониженной функцией железы), гипертиреоидный или тиреотоксический (имеется повышенная функция щитовидной железы).

К современным методам исследования щитовидной желе-

зы относятся: определение гормонов щитовидной железы и тиреотропного гормона гипофиза, УЗИ железы, тонкоигольная пункционная биопсия. В норме содержание гормонов составляет Тиреотропный гормон (ТТГ) 0,4–4,0мМЕ/мл; Тироксин (Т4) 9,0- 19,1пмоль/л; Трийодтиронин (Т3) 2,63–5,7пмоль/л. При этом существует обратная связь: при повышении гормонов щитовидной железы содержание тиреотропного гормона гипофиза уменьшается и наоборот.

Причина развития эндемического зоба – йодная недоста-

точность, спорадического – психическая травма. Для массовой профилактики эндемического зоба йодируют соль, муку, молоко. Групповую профилактику проводят у детей и беременных йодсодержащими таблетками (антиструмин, йодомарин и др.). Индивидуальная профилактика заключается в употреблении морепродуктов с большим содержанием йода.

Эутиреоидный эндемический зоб

Основным признаком заболевания является различной степени увеличение щитовидной железы. Отличить зоб от другого опухолевидного образования, локализующегося на передней поверхности шеи, позволяет симптом «глотка» – смещение его вместе с железой вверх во время акта глотания. Обследовать железу можно в сидячем или стоячем положении больного, с несколько опущенным подбородком, благодаря чему железа становиться более доступной для пальпации. Консистенция зоба различна: мягкая при диффузном паренхиматозном зобе и более плотная при коллоидном узловом. Малая подвижность железы свидетельствует о наличии воспалительного процесса в ней либо о злокачественном перерождении. При неравномерном росте отдельных участков железы возможно сдавление сосудов шеи, нервов и трахеи. В этих случаях больные жалуются на затрудненное дыхание, изменение или осиплость. Хирургическое лечение показано при всех узловых формах зоба, поскольку его рассматривают как облигатный предрак. Операцию проводят под эндотрахеальным наркозом или инфильтрационной

283

местной анестезией по Вишневскому. Объем операции – удаление доли щитовидной железы с перешейком или субтотальная резекция железы с оставлением небольших участков у верхнего полюса.

Диффузный тиреотоксический зоб (Базедова болезнь)

В 1840г. Окулист Карл Базедов описал три основных симптома этого заболевания: диффузный двусторонний зоб, тахикардию, экзофтальм. Отмечается повышенная раздражительность, беспричинная плаксивость, быстрая смена настроения, беспокойство, пугливость, нерешительность, суетливость, рассеянность. У большинства больных наблюдается прогрессирующее похудание, тремор рук. К наиболее ранним признакам тиреотоксикоза следует отнести общую слабость и быструю утомляемость с постепенной утратой трудоспособности. При этом содержание гормонов щитовидной железы возрастает, а количество ТТГ уменьшается. Методы лечения тиреотоксического зоба можно разделить на две группы: 1) консервативная терапия: лечение йодом и йодсодержащими препаратами, применение тиреостатических препаратов (дийотирозин, метилтиоурацил, мерказолил, радиоактивный йод); 2) оперативное лечение – субтотальная струмэктомия.

Острый тиреоидит

Острое неспецифическое воспаление щитовидной железы начинается с высокой температуры, озноба, головных болей, общей слабости, сильных болей в щитовидной железе. Боли иррадиируют в ухо, затылок, плечо. Появляются боли при глотании и движении головы. При распространении гноя за пределы капсулы щитовидной железы может быть кашель, затрудненное дыхание, затрудненное глотание. Появляются симптомы флегмоны шеи: покраснение, отек, местное повышение температуры кожи. Лечение в большинстве случаев включает антибиотикотерапию, при появлении симптомов абсцедирования или флегмоны шеи раннее вскрытие гнойника является обязательным.

Подострый тиреоидит

Гранулёматозный тиреоидит Де Кервена начинается лихорадочным состоянием. Через несколько дней появляются боли в области шеи. Щитовидная железа прогрессивно увеличивается. Чаще

284

поражается одна доля, реже перешеек и вся железа. При пальпации определяется резко болезненная плотная щитовидная железа. В начальной стадии болезни могут наблюдаться симптомы гиперфункции щитовидной железы. В более поздние сроки (3–4 недели) отмечаются изменения характерные для гипотиреоза: сонливость, слизистые отеки, сухость кожи. Основным методом лечения является назначение гормональных препаратов в сочетании с антибактериальной терапией, необходимо проведение соответствующего лечения возможных источников инфекции (тонзиллиты, пневмония, остеомиелит, рожистое воспаление, скарлатина и др.).

Хронический неспецифический (лимфоматозный) тиреоидит

Зоб Хашимото встречается преимущественно у молодых женщин. Первые жалобы могут быть на неудобство в области шеи и небольшое увеличение щитовидной железы. В начале болезни функция щитовидной железы не нарушается или умеренно повышается, в это время могут появиться симптомы легкого тиреотоксикоза. В дальнейшем, по мере увеличения железы, появляются симптомы гипотиреоза и сдавления органов шеи, поверхность железы при пальпации гладкая, консистенция плотноэластическая, границы четко очерчены. Железа безболезненная, малоподвижная. Лечение проводится тиреоидными препаратами: тиреоидин, трийодтиронин, преднизалон. Показаниями к хирургическому лечению являются узловые формы и механические факторы.

Хронический неспецифический (фиброзный) тиреоидит

Риделя развивается медленно. Длительное время функция щитовидной железы остается нормальной. По мере развития патологического процесса.

Рак щитовидной железы

Чаще всего рак возникает на фоне многоузлового зоба. Метастазирует в лимфатические узлы шеи, в средостенье, кости, легкие, реже в другие органы.

285

Классификация рака щитовидной железы по системе TNM

Т0 – опухоль не пальпируется, Т1 – одиночный подвижный узел,

Т2 – деформирующий железу узел или множественные узлы в обеих долях, подвижность железы сохранена,

Т3 – фиксированная опухоль, прорастающая в соседние органы и ткани;

N0 – регионарные лимфатические узлы не пальпируются, N1 – подвижные лимфатические узлы на стороне опухоли, N2 – подвижные лимфатические узлы с обеих сторон,

N3 – фиксированные лимфатические узлы;

М0 – гематогенное распространение отсутствует, М1 – имеются отдаленные гематогенные метастазы.

Отечественная классификация рака щитовидной железы по стадиям

I стадия – первичная опухоль в одной из долей или перешейке, без деформации и ограничения смещаемости железы, регионарные и отдаленные метастазы не определяются

IIa – одиночные или множественные опухоли в одной доле, перешейке либо в обеих долях, вызывающие деформацию железы, без признаков прорастания в окружающие ткани, смещаемость железы сохранена, регионарные и отдаленные метастазы не определяются

IIb – опухоль той же распространенности, что и в группе «а», либо в первой стадии, но определяются односторонние или двусторонние подвижные регионарные метастазы, отдаленных метастазов нет.

IIIa – одиночные или множественные опухоли в любой части железы с признаками прорастания окружающих тканей (парез возвратного нерва, сдавление трахеи, пищевода), смещаемость железы ограничена, регионарные и отдаленные метастазы не определяются.

IIIb – опухоль той же распространенности, что и в группе «а», либо в I–II стадиях, но определяются одно– или двухсторонние ограниченные смещаемые метастазы, отдаленных метастазов нет.

IV – опухоль в любой части железы, прорастающая в жизненно важные органы шеи (трахею, гортань, пищевод), железа неподвижна, наличие отдаленных метастазов

286

Лечение рака щитовидной железы хирургическое – тиреоидэктомия с лимфаденэктомией с последующей лучевой терапией или применением радиоактивного йода.

Вопросы тестового контроля по теме «Заболевания щитовидной железы»

1.Зоб у лиц одного географического района определяется как: а) эпидемический, б) спорадический, в) острый тиреоидит, г) эндемический, д) инфекционный.

2.Самой частой причиной возникновения спорадического зоба служит:

а) недостаток йода в продуктах питания, б) психическая травма, в) гипертонический криз,

г) проживание в горной местности, д) травма шеи.

3.Причиной возникновения эндемического зоба служит:

а) недостаток йода в продуктах питания, б) психическая травма, в) гипертонический криз,

г) проживание в горной местности, д) травма шеи.

4.Аутоиммунный хронический тиреоидит (зоб Хашимото): а) характеризуется признаками гипертиреоза, б) проявляется признаками гипотиреоза, в) необходима срочная операция, г) показана тиреоидэктомия,

д) целесообразна медикаментозная терапия.

5.Если боковые доли и перешеек щитовидной железы видны при глотании и хорошо прощупывается, то – это:

а) 0 степень размеров щитовидной железы, б) I степень,

в) II ст.,

г) III степень,

д) IV степень размеров щитовидной железы.

6.Классическая триада симптомов, описанная Базедовым в 1840 году, состоит из:

287

а) тахикардии, б) брадикардии, в) энофтальма, г) экзофтальма,

д) двустороннего диффузного зоба.

7.Для диагностики зоба существенное значение имеют: а) ультразвуковое сканирование, б) рентгенологическое исследование,

в) определение содержания тиреотропных гормонов в крови, г) определение содержания гормонов в моче, д) пункционная биопсия.

8.Для профилактики эндемического зоба применяют:

а) йодированную соль, б) йодированную муку, в) антиструмин, г) тироксин,

д) употребление морских продуктов.

9. Критерием, определяющим готовность больного тиреотоксикозом к операции, является:

а) отсутствие экзофтальма, б) исчезновение тахикардии,

в) нормализация уровня мочевины, г) нормализация сахара в крови, д) повышение основного обмена.

10.Возможные методы обезболивания при тиреоидэктомии:

а) местная инфильтрационная анестезия по Вишневскому, б) проводниковая анестезия, в) внутривенная, г) масочный наркоз,

д) эндотрахеальный наркоз.

11.При узловом эутиреоидном зобе показан следующий объем оперативного вмешательства:

а) тиреоидэктомия с лимфаденэктомией, б) тиреоидэктомия,

в) субтотальная резекция щитовидной железы, г) удаление доли щитовидной железы с перешейком, д) энуклеация (вылущивание) узла.

12.Риск возникновения рака щитовидной железы наиболее высок у больных:

а) принимавших антистероидные препараты,

288

б) получавших питание с низким содержанием йода, в) с многоузловым зобом, г) страдающих аутоиммунным тиреоидитом,

д) страдающих тиреотоксикозом.

13.При раке щитовидной железы показан следующий объем оперативного вмешательства:

а) тиреоидэктомия с лимфаденэктомией, б) тиреоидэктомия,

в) субтотальная резекция щитовидной железы, г) удаление доли щитовидной железы с перешейком, д) энуклеация (вылущивание) узла.

14.Опасность повреждения какого нерва вероятна при тиреоидэктомии:

а) верхнего гортанного, б) нижнего гортанного,

в) возвратного гортанного, г) лицевого, д) спинального добавочного.

15.Какое осложнение наиболее опасно в раннем послеоперационном периоде после тиреоидэктомии:

а) тиреотоксический криз, б) гиперкальцемический криз, в) судороги,

г) сдавление дыхательных путей гематомой, д) болевой шок.

Клинические ситуационные задачи по теме «Заболевания щитовидной железы»

1.При профилактическом осмотре у больной, 32 лет, обнаружено опухолевидное образование в левой доле щитовидной железы, размерами 4х6 см, плотной консистенции. Шейные лимфатические сосуды не увеличены. Пульс 76. Ваш предварительный диагноз и тактика?

2.Больная 24 лет поступила с жалобами на раздражительность, потливость, слабость, сердцебиение. Больна 2 года. Щитовидная железа не увеличена. Основной обмен +30 %. При физикальном исследовании никакой патологии не выявлено. При рентгенологическом исследовании в переднем средостении на уровне II ребра справа определяется образование округлой формы

289

размером 5х5 см с четкими границами. Легочная ткань прозрачна. Ваш диагноз и тактика?

3.Больная, 34 лет, предъявляет жалобы на раздражительность, плаксивость, похудание на 20кг. Больно в течение 1 года. При осмотре определяется увеличение передней поверхности шеи, щитовидная железа диффузно увеличена, плотной консистенции, положительные симптомы Мебиуса и Грефе. Пульс 120, основной обмен +65 %. Ваш предварительный диагноз и тактика?

4.Больную, 43 лет, последние пять месяцев стали беспокоить плаксивость, утомляемость, прогрессивное похудание. При осмотре отмечено видимое на глаз увеличение щитовидной железы, пальпаторно она плотно эластической консистенции, содержит очаги уплотнения, основной обмен +40 %. Ваш предварительный диагноз

итактика?

5.Больная, 25 лет, перенесла тяжелую ангину. Постепенно боли при глотании прошли, температура стала нормальной. Почув-

ствовала себя здоровой, но через через дня вновь поднялась температура до 380С и вновь появились боли при глотании. Левая доля щитовидной железы увеличилась, стала плотной, резко болезнен-

ной. Кожа над ней гиперемирована. Появилась тахикардия, раздражительность, потливость. Лейкоцитов в крови 14,2х109/л, СОЭ 30 мм/ч, основной обмен +25 %. Ваш диагноз и тактика?

6.У больной, 51 года, 12 лет назад был диагностирован узловой эутиреоидный зоб размерами 3х3 см. Все эти годы образование не причиняло ей никакого беспокойства, но за последние три месяца образование увеличилось вдвое. Больная отмечает ухудшение общего состояния, слабость, быструю утомляемость. При пальпации поверхность образования в щитовидной железе неровная, консистенция плотная. Образование ограничено подвижно. Лимфатические узлы по ходу левой кивательной мышцы увеличены и плотны. Ваш диагноз и тактика?

7.Больной, 39 лет, произведена резекция правой доли щитовидной железы с перешейком по поводу узлового эутиреоидного зоба. Через сутки после операции больная стала беспокойная, появились парестезии в области кончиков пальцев рук, чувство ползания мурашек, подергивание мышц лица. Ваш диагноз и тактика?

8.Больной, 31 года, произведена субтотальная резекция щитовидной железы по поводу диффузного тиреотоксического зоба. Через 8 часов после операции у больной появилась тошнота, неукро-

290