Общая хирургия - кратко

Т2 – опухоль инфильтрирует мышечный слой, без ограничения подвижности стенки;

Т3 – опухоль, прорастающая все слои стенки кишки.

Т4 – опухоль, прорастающая в окружающие органы и ткани. Символ N указывает лимфогенное распространение опухоли.

NХ – недостаточно данных для оценки регионарных лимфоузлов

N0 – поражения регионарных лимфатических узлов нет N1 – метастазы в единичных регионарных лимфатических

узлах

N2 – метастазы в 4 и более регионарных лимфатических узлах Символ М указывает на гематогенное распространение опухоли.

М0 – без отдаленных метастазов М1 – с наличием отдаленных метастазов.

Симптомы РПК делятся на характерные и неспецифические симптомы.

Неспецифические: слабость, потеря веса, снижение аппетита и отвращение к пище, извращение вкуса и запахов, подъемы температуры тела до невысоких цифр.

Характерные. Первым симптомом является выделение патологических примесей при акте дефекации: слизь, гной, кровь. В некоторых случаях могут выделяться кусочки опухоли. Боль в пояснице, крестце, копчике, промежности. Изменение формы кала - «лентовидный», «карандашный» стул. Частые, болезненные, учащенные позывы на дефекацию. Ощущения присутствия «инородного тела» в прямой кишке. Запоры.

Симптомы далеко зашедшего процесса: сильные, практически постоянные боли в нижних отделах живота; выделение кала при мочеиспускании или из влагалища у женщин в покое (при прорастании опухолью мочевого пузыря и образовании свищевого хода между просветом кишки и мочевым пузырем или влагалищем), следствие этого - хроническое воспаление слизистой мочевого пузыря (цистит) и женских половых органов, воспаление может подниматься по мочеточникам до почек; выделение мочи из прямой кишки в покое или при акте дефекации (при прорастании опухолью стенки мочевого пузыря).

Диагностика РПК должна носить комплексный характер и включать: пальцевое исследование прямой кишки, ректороманоскопию с биопсией, ирригографию, колоноскопию. Рентгенографию грудной клетки, УЗИ и компьютерную томографию — для ди-

261

агностики распространенности опухоли на соседние органы, определения метастазов. Лабораторные методы — общий и биохимический анализ крови, анализ крови на онкомаркеры (для определения прогноза лечения и дальнейшего мониторинга).

Лечение РПК – методом выбора является оперативное вмешательство. Однако за последние годы разработано и широко внедряется в практику комбинированное лечение (операция + лучевая терапия; операция + химиотерапия), которое при опухолях этого отдела кишки хорошо себя зарекомендовало.

Возможны различные варианты операции:

1.Органосохранная - то есть удаление пораженной кишки как можно ниже и формирование герметичной кишечной трубки на более низком уровне в глубине таза, такая операция возможна только при расположении опухоли в верхних и средних отделах прямой кишки более чем на 7см от зубчатой линии. Носит название резекция прямой кишки.

2.Удаление всей прямой кишки с перемещением в её ложе части вышележащих здоровых отделов и формированием «искусственной» прямой кишки с сохранением сфинктера. Данная операция возможна при наличии длинной нисходящей кишки при определенных условиях ее кровоснабжения. Носит название резекция с низведением ободочной кишки в анальный канал.

3.Удаление всей прямой кишки с опухолью и окружающей клетчаткой и лимфоузлами в ней, без сохранения анального сфинктера и с выведением колостомы.

4.Удаление только опухоли с заглушением выводного отдела кишки (зашивается наглухо) и выведением колостомы. Применяется у ослабленных, пожилых больных с осложнениями (кишечная непроходимость). Операция носит название по имени разработавшего её хирурга - операция Гартмана.

5.Выведение колостомы без удаления опухоли - выполняется при 4 стадии опухолевого процесса при угрозе осложнений (для устранения кишечной непроходимости). Применяется только с целью продления жизни.

6.Комбинация нескольких операций - удаление прямой кишки с частью или полностью с другими органами при их прорастании опухолью (удаление стенки мочевого пузыря, матки, влагалища), единичных метастазов в печень.

Лучевое лечение - это радиационное облучение на специальном аппарате в малой дозе ежедневно в течение 1 месяца, губи-

262

тельно действующее на опухолевые клетки. Данный метод может применяться как до операции с целью уменьшения опухоли в размерах и перевода неудалимой опухоли в удалимое состояние, так и после операции при выявленных метастазах в близлежащие к органу лимфатические узлы с целью предотвратить возврат заболевания. Может использоваться как внешнее облучение, так и внутреннее (введение датчика в прямую кишку) или их комбинация. Внутреннее облучение менее губительно действует на окружающие ткани и органы, в меньшей степени повреждая их.

В пожилом возрасте и при наличии противопоказаний к операции на прямой кишке, облучение опухоли может использоваться как самостоятельный метод лечения, безусловно уступающий оперативному пособию, но дающий хорошие результаты.

При выявлении большого количества метастазов в окружающих кишку лимфатических узлах обязательно требуется химиотерапия. Так же она применяется при выявлении множественных метастазов в другие органы, которые невозможно удалить оперативным путем. Химиотерапия - это внутривенное введение различных токсических синтетических веществ, губительно действующих на опухолевые клетки. В некоторых случаях назначаются те же препараты, но в таблетированных формах с лучшим усвоением и меньшим количеством побочных эффектов. Данное лечение применяется курсами от 4 раз и более. Химиотерапия призвана уменьшить метастазы в размерах, снять тягостные симптомы, продлить жизнь.

Осложнения РПК – кишечная непроходимость, кровотечение из опухоли, истощение (раковая интоксикация) организма.

Профилактика РПК заключается в ежегодном прохождении обследования: пальцевого исследования прямой кишки и фиброколоноскопии у всех лиц старше 50 лет; своевременное лечение заболеваний прямой кишки (анальных трещин, полипов, проктитов), нормализация рациона питания, здоровый образ жизни.

Прогноз РПК зависит от стадии заболевания, формы роста, гистологического строения опухоли, наличия или отсутствия отдаленных метастазов, радикализма выполненного вмешательства. По обобщенным данным, пятилетняя выживаемость после радикального оперативного лечения колеблется от 34 до 70 %. Наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах снижает пятилетнюю выживаемость до 40%.

263

Вопросы тестового контроля по теме «Проктология»

1.При остром парапроктите микроорганизмы чаще всего проникают в параректальную клетчатку:

а) гематогенно, б) лимфогенно,

в) с окружающих органов, г) через крипты прямой кишки, д) через задний проход.

2.Чаще всего острый парапроктит вызывают:

а) стрептококки, б) стафилококки,

в) кишечная палочка, г) неклостридиальные анаэробные микроорганизмы,

д) смешанная микрофлора.

3. По отношению к просвету прямой кишки свищи бывают: а) полными, б) неполными внутренними,

в) неполными наружными, г) прямыми, д) тангенциальными.

4.Предрасполагающими условиями при выпадении прямой кишки являются:

а) уплощение крестцово-копчиковой кривизны, б) удлинение сигмовидной кишки и ее брыжейки, в) травмы с повреждением подвешивающего или

фиксирующего аппарата прямой кишки, г) дистрофия, д) упорные запоры.

5.К производящим факторам при выпадении прямой кишки относятся:

а) мезоректум, б) упорные запоры и профузные поносы,

в) повышение внутрибрюшного давления, г) затяжные роды, д) врожденная аномалия прямой кишки.

6.Для подтверждения диагноза трещины анального прохода достаточно использовать:

а) аноскопия, б) измерение давления в прямой кишке,

264

в) колоноскопия, г) ректоскопия, д) ирригоскопия.

7.Иссечение геморроидальных узлов противопоказано при: а) проктосигмоидите, б) повторных кровотечениях, в) выпадении узлов, г) малигнизации узлов,

д) портальной гипертензии.

8.Если больной жалуется на чувство инородного тела в области заднего прохода и выделение алой крови после акта дефекации, то предварительный диагноз:

а) острый парапроктит, б) хронический парапроктит, в) геморрой,

г) трещина заднего прохода, д) выпадение прямой кишки.

9.При остром тромбозе геморроидальных вен используют:

а) анальгетики, б) антикоагулянты, в) спазмолитики, г) склерозанты,

д) гепатопротекторы.

10.Если опухоль поражает слизистую прямой кишки и не имеет лимфогенного и гематогенного распространения, то по отечественной классификации она относится к:

а) 1 стадии, б) II стадии, в) III стадии, г) IIIа стадии, д) IV стадии.

11.Если опухоль прямой кишки 5см в наибольшем диаметре, прорастает подслизистый слой, имеет метастазы в печень, то по отечественной классификации она относится к:

а) 1 стадии, б) II стадии, в) III стадии, г) IIIа стадии, д) IV стадии.

265

12.К радикальным операциям при раке прямой кишки относят: а) переднюю резекцию прямой кишки, б) брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки, в) колостомию, г) операцию Гартмана,

д) операцию Габриеля.

13.К паллиативным операциям при раке прямой кишки относят: а) переднюю резекцию прямой кишки, б) брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки, в) колостомию, г) операцию Гартмана,

д) лазерную реканализацию.

14.Предоперационная подготовка при заболеваниях прямой кишки включает:

а) слабительные средства или очистительные клизмы, б) антикоагулянты, в) биостимуляторы,

г) гемостатические средства.

15.Выберите нужное положение больного острым парапроктитом на операционном столе:

а) на боку с приведенными и согнутыми бедрами, б) положение Фовлера, в) положение Тренделенбурга,

г) коленно-локтевое положение, д) на спине с разведенными, согнутыми и приведенными

бедрами.

Клинические ситуационные задачи по теме «Проктология»

1.Больной 44 лет жалуется на периодические кровотечения из прямой кишки в конце акта дефекации, которые наблюдаются в течение 7 лет. Состояние удовлетворительное. При исследовании живота патологических изменений нет. При осмотре анальной области

ипальцевом исследовании прямой кишки патологии не выявлено. При ректороманоскопии выше гребешковой линии на 3, 7 и 11 часах выявлены геморроидальные узлы, спавшиеся с гиперемированной и отечной слизистой. Ваш диагноз и тактика?

2.Больной 42 лет жалуется на резкие боли в заднем проходе, которые усиливаются при ходьбе и акте дефекации. Боли возникли 3 суток назад. Состояние удовлетворительное, пульс 92. Кожные покровы анальной области гиперемированы, по всей окружности

266

выступают крупные геморроидальные узлы багрово-синюшного цвета, плотные, резко болезненные. Ваш диагноз и тактика?

3.У больного 66 лет, перенесшего 3 месяца назад инфаркт миокарда, появилось кровотечение из прямой кишки в конце акта дефекации. Несмотря на проводимую гемостатическую терапию, кровотечение продолжается в течение 7 дней. При ректоскопии и ирригоскопии обнаружены внутренние геморроидальные узлы, один из которых и кровоточит. Гемоглобин 76 г/л. Что делать?

4.Больная 49 лет жалуется на боли в области заднего прохода

вконце акта дефекации и наличие слизи и крови в кале. Больна 6 месяцев. Первоначально боли были особенно резкие. При осмотре патологии нет. При ректороманоскопии выявлена на задней стенке анального канала продольная линейная рана 1,5 х 0,5см бледная с гипертрофическим валом вокруг. Ваш диагноз и тактика?

5.Прооперирован мужчина 60 лет по поводу хронического геморроя, и спустя 7 дней выписан домой. Через два дня пришло гистологическое заключение удаленного макропрепарата - кавернозные геморрагические узлы с признаками малигнизации. Ваши действия?

6.У больного 70 лет на третьи сутки после геморроидэктомии возникло кровотечение из заднего прохода алой струей. Что произошло?

7.Больной, страдающий в течение 10 лет хроническим геморроем, и занимающийся только самолечением, заметил похудание, прогрессирующую слабость и кровь при дефекации. Ваш предварительный диагноз и тактика?

8.Больной, 45 лет, обратился с жалобами на наличие геморроидальных узлов, зуд в области заднего прохода. В течение 8 лет страдает периодическими кровотечениями из заднего прохода после акта дефекации. В последние годы стал отмечать выпадение геморроидальных узлов при небольшом натуживании, кашле и чихании, практически постоянно испытывает зуд в области заднего прохода. В проведении каких исследований нуждается больной в целях постановки диагноза? В чем состоит лечебная тактика?

9.Больная, 50 лет, обратилась с жалобами на резкую боль в области заднего прохода во время и после акта дефекации, наличие прожилок крови в каловых массах. Считает себя больной в течение 2-х недель, когда впервые отметила сильную боль при дефекации. Около 20 лет страдает геморроем, лечилась стационарно по поводу острого тромбоза геморроидальных узлов. При осмотре анальной

267

области на задней комиссуре анального канала обнаружена продольная линейная рана размером 2,0 х 1,0см, в виде дефекта эпителия. Гипертрофического вала вокруг раны нет. Ваш предварительный диагноз? В чем заключается обследование данной больной? Какой вид лечения вы считаете обоснованным?

10.Больная, 49 лет, жалуется на боли в области анального отверстия, которые возникают в конце акта дефекации и продолжаются на протяжении нескольких часов после стула, наличие следов крови в кале. Больна в течение 6 месяцев. При осмотре области анального отверстия патологии не выявлено; при аноскопии и ректороманоскопии обнаружена продольная линейная рана, размером 1,5 х 1,0 х 0,5см, бледная, с гипертрофическим валом вокруг. Какой диагноз вы поставите? Какова лечебная тактика?

Вопросы, включенные в билеты к курсовым экзаменам, по теме «Проктология»

1.Острый парапроктит. Определение, классификация, клиника, диагностика, лечение.

2.Хронический парапроктит (параректальные свищи). Классификация.

3.Рак прямой кишки. Клиника. Диагностика. Принципы лечения.

4.Геморрой. Клиника. Диагностика. Осложнения. Консервативное и оперативное лечение

5.Классификация, клиника, диагностика и лечение выпадений прямой кишки.

6.Трещины прямой кишки. Этиология. Патогенез. Клиника. Диагностика. Лечение.

Литература по теме «Проктология» Учебники

1.Хирургические болезни: учебник. Кузин Н.М., Ветишев П.С., Крылов Н.Н. и др. / Под ред. М.И. Кузина, 4-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР–Медиа, 2012. – 898с.: ил.

2.Хирургические болезни: учебник в 2-х томах. Мерзликин Н.В., Бражников Н.А., Альперович Б.И., Цхай В.Ф. – М.: ГЭОТАР–Медиа, 2012.

Дополнительная литература

1. Колоректальная хирургия : руководство / Под ред. Робина К.С. Филлипса Пер. с англ. под ред. Г. И. Воробьева. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 352 с.

268

ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Цель. Ознакомиться с клиникой, принципами диагностики и лечения, наиболее распространенных заболеваний молочной железы: мастит, мастопатия, доброкачественные опухоли и рак. Учебная цель направлена на формирование компетенции: способность и готовность выявлять у пациентов основные патологические симптомы и синдромы заболеваний, используя знания основ медикобиологических и клинических дисциплин, с учетом законов течения по органам, системам и организма в целом, анализировать закономерности функционирования различных органов и систем при различных заболеваниях и патологических процессах; выполнять основные диагностические мероприятия по выявлению неотложных и угрожающих жизни состояний.

Студент должен знать

Острый гнойный мастит, классификация, клиника, лечение.

Доброкачественные заболевания молочной железы. Классификация. Клиника. Лечение.

Рак молочной железы. Этиология. Классификация, клиника. Диагностика. Лечение.

Факторы риска развития рака молочной железы. Профилактика.

Студент должен уметь

Осматривать и пальпировать молочную железу

Диагностировать заболевания молочной железы.

Студент должен владеть

Методикой сбора жалоб, анамнеза, обследования молочных желез

Конспект по теме «Заболевания молочной железы» Острый гнойный мастит

Острое гнойное воспаление паренхимы и интерстиция молочной железы. Основным возбудителем мастит является стафилококк. Однако в отдельных случаях из гноя выделяют стрептококк, кишечную палочку, палочку сине-зеленого гноя. Наиболее частый путь проникновения микроорганизмов лактогенный из трещины сосков, но может быть гематогенный и лимфогенный.

269

Классификация мастита по причине заболевания выделяют лактационный и нелактационный мастит. По степени распространённости воспалительного процесса: паренхиматозный мастит, интерстициальный, галактофорит (воспаление протоков молочной железы) и ареолит (воспаление в околососочковой области).

По характеру течения острый мастит подразделяют на серозный (начальный), инфильтративный, абсцедирующий, флегмонозный, гангренозный.

По локализации гнойного процесса в молочной железе мастит может быть премаммарный, интрамаммарный, ретромаммарный и субареолярный.

Клиническая картина острого мастита. Воспалительный процесс в молочной железе чаще всего развивается у первородящих женщин, в связи с этим воспалению, как правило, предшествует застой молока, при этом появляется чувство тяжести и напряжения в железе, которое постепенно усиливается. Если не предпринять профилактических мер: энергичное полноценное сцеживание молока, то через 2-3 дня разовьётся серозная стадия мастита. При этом появляются озноб, потливость, слабость, повышение температуры тела до 38–400С, резкая боль в молочной железе. Молочная железа увеличена, напряжена, болезненна при пальпации.

Инфильтративная форма развивается из серозной при отсутствии или неправильном лечении через 2-3 дня, и характеризуется ухудшением общего состояния больной. При пальпации железы четко определяется болезненный инфильтрат, кожа над ним гиперемирована.

Абсцедирующая стадия проявляется выраженной интоксикацией, температурная кривая принимает гектический характер. Гиперемия над пораженной железой усиливается, подкожные вены расширяются. При пальпации определяется четко отграниченный инфильтрат с зоной размягчения в центре и положительным симптомом флуктуации.

Флегмонозная фаза мастита характеризуется усилением озноба, температура тела 400С и выше. Молочная железа увеличена, кожа над ней гиперемирована, отёчна, блестящая, наблюдаются явления лимфангита и регионарного лимфаденита. Инфильтрат без четких границ, занимает большую часть железы.

Гангренозная форма мастита встречается редко и протекает тяжелее остальных форм. Состояние больных крайне тяжёлое, температура повышается до 410С, пульс учащается до 120–130 в мину-

270