Общая хирургия - кратко
.pdfПо этиологическому признаку различают – специфические, неспецифические, посттравматические парапроктиты.
По локализации гнойников – подкожный, подслизистый, ишиоректальный (седалищно-прямокишечный) и пельвиоректальный (тазово-прямокишечный).
Клиника острого парапроктита. Заболевание обычно начина-
ется остро. Продромальный период короткий – не более 3 дней. Он выражается в изменении общего состояния организма больного: недомогания, слабости, головной боли, потери сна, аппетита, угнетения нервной системы. Вскоре к ним присоединяются нарастающие нелокализованные боли в промежности, прямой кишке, которые усиливаются при акте дефекации. Если больной в это время не обратился за врачебной помощью, что часто бывает, в том числе и из-за излишней стеснительности, то могут появиться: задержка стула и газов, затруднение мочеиспускания. Редко вместо запора бывает понос. Температура тела повышается до 39 – 400С, по вечерам озноб, ночью усиленное потоотделение. В области заднего прохода появляется резкая болезненность, которая, локализуясь на одной стороне, очень быстро, иногда через 2 – 3 дня, переходит на другую сторону. Боли становятся пульсирующими, нестерпимыми, особенно при акте дефекации, это и заставляет больного обратиться к врачу.
Подкожный парапроктит – наиболее частая локализация гнойного процесса параректальной области, до 50 % всех случаев парапроктитов. При этой локализации гнойника симптомы парапроктита развиваются быстро. Возле заднего прохода появляются боли, интенсивность которых постепенно нарастает. Они носят пульсирующий характер, усиливаются при акте дефекации, кашле, напряжении мышц брюшного пресса, при ходьбе.
При осмотре промежности можно видеть припухлость. Кожа над припухлостью гладкая, блестящая. Радиальная складчатость у заднего прохода сглажена, анус деформирован. Пальпация этой области на высоте процесса очень болезненна. Пальцевое исследование прямой кишки вызывает боли, поэтому проводить его надо осторожно, но оно очень важно, поскольку позволяет установить верхнюю границу инфильтрата, которая обычно не заходит выше гребешковой линии.
Подслизистый парапроктит – протекает сравнительно легко. Больные жалуются на тупые боли в прямой кишке, невысокую температуру. При осмотре промежности видимых признаков воспаления нет. При пальцевом исследовании прямой кишки определяет-
251
ся хорошо пальпируемый инфильтрат, выбухающий в просвет. При несвоевременном обращении больного и запоздалом лечении возможно распространение гнойника в подкожную клетчатку, тогда при осмотре промежности появятся признаки воспаления.
Если своевременно не оказана врачебная помощь, то на 6 – 8 день гнойник вскрывается в просвет кишки и может закончиться выздоровлением. Но нередко гнойник распространяется между мышцами сфинктера в подкожную клетчатку или клетчатку ишиоректального пространства, что угрожает распространением процесса.
Ишиоректальный парапроктит – седалищно-прямоки-
шечный – довольно частая локализация, встречается в 40 % случаев. У больного отмечается познабливание, общая слабость, плохой сон. Вскоре появляются тупые боли в прямой кишке. К концу недели температура достигает 39–400С, учащаются ознобы, появляется ночной пот. Боли становятся острыми, пульсирующими, усиливаются при ходьбе, особенно при дефекации. Могут быть дизурические расстройства.
При осмотре промежности изменений кожных покровов не наблюдается, если больной обратился поздно, то может появиться отечность ягодицы с соответствующей стороны. При пальцевом исследовании прямой кишки выше гребешковой линии определяется инфильтрация стенки.
Пельвиоректальный парапроктит – тазово–прямокишеч-
ный – очень тяжело протекающая локализация гнойника, к счастью встречается не часто, 1 – 2 % случаев. Развивается заболевание медленно, начинается с субфебрильной температуры, головных болей. Позже появляются боли внизу живота или в промежности, которые усиливаются при мочеиспускании и дефекации. Состояние больных очень тяжелое, выраженные симптомы системной воспалительной реакции: гипертермия до 380С, тахипное до 20 в минуту, тахикардия до 90 в минуту. При объективном осмотре возможно выявление симптомов перитонизма внизу живота, что затрудняет диагностику.
При осмотре промежности у больных пельвиоректальным парапроктитом признаков воспаления не обнаруживается. Однако при глубокой пальпации над лоном и в подвздошных областях может определяться неотчетливая болезненность. При пальцевом исследовании прямой кишки в нижних ее отделах патологии не выявляется. Необходима пальпация на корточках. Тогда можно определить нижнюю границу глубоко расположенного инфильтрата. Иногда
252
помогает бимануальная пальпация. У женщин – влагалищно– прямокишечная.
Лечение острого парапроктита должно быть комплексным:
оперативное пособие и мощная антибактериальная терапия. Показаниями к операции является обоснованное подозрение
на наличие у больного парапроктита. Методом выбора обезболивания следует считать общую анестезию, лучше внутривенный наркоз, но при противопоказаниях к нему может быть применена спинномозговая анестезия. Операция производится в экстренном порядке и заключается во вскрытии и дренировании гнойника, в ликвидации входных ворот инфекции (причинной крипты). Положение больного на спине с согнутыми и разведенными в тазобедренных суставах бедрами на операционном столе, оборудованном специальными подставками (ногодержателями).
Доступ к гнойнику – разрез кожи, окаймляющий заднепроходное отверстие, полуовальные разрезы через центр инфильтрата, но не радиальные разрезы, чтобы не повредить сфинктер прямой кишки, это может привести к развитию тяжелого осложнения, несостоятельности сфинктера и недержанию газов и кала. Объем оперативного пособия – разрез, некрэктомия, иссечение крипты. После введения больного в наркоз необходимо установить локализацию пораженной крипты, для этого производят осмотр стенки кишки с помощью ректального зеркала. Поиску причинной крипты помогает введение в полость гнойника раствора метиленового синего с перекисью водорода. Пуговчатым зондом проходят через полость в пораженную крипту и иссекают участок кожи и слизистой оболочки образующей стенку полости вместе с криптой, это называется – операцией Габриэля. Способ завершения операции – открытое дренирование марлевыми тампонами, смоченными в первые сутки перекисью водорода, затем мазями на водорастворимой основе. При высоких парапроктитах, ишиоректальных и пельвиоректальных, для дренирования используют перфорированные дренажные трубки, слепо введенные до самого дна гнойной полости, целесообразно использование двупросветных дренажей. В послеоперационном периоде производят проточное постоянное или лучше фракционное промывание.
Консервативная терапия острого парапроктита включает: Антибиотикотерапия – цефалоспорины 3 поколения, обладающие активностью против грамположительной и грамотрицательной кокковой флоры, аминогликозиды 3 поколения, обладающие выражен-
253
ным постантибиотическим действием и минимальным нефротоксическим эффектом, метрагил, обладающий выраженным действием на анаэробную микрофлору. Дезинтоксикационная терапия – особенно она важна при глубоких парапроктитах, сопровождающихся выраженной интоксикацией.
Хронический парапроктит (свищи прямой кишки)
Хронический воспалительный процесс в анальной крипте, межсфинктерном пространстве и параректальной клетчатке с формированием свищевого хода.
У большинства пациентов со свищами прямой кишки начало заболевания связано с перенесённым острым парапроктитом. Неполноценное оперативное лечение острого процесса (вскрытие и дренирование абсцесса без ликвидации входных ворот инфекции) приводит к формированию свища прямой кишки. В результате этого происходит постоянное инфицирование из просвета прямой кишки, гнойный ход окружается стенкой из соединительной ткани, по ходу которого в клетчатке при недостаточном дренировании могут формироваться инфильтраты и гнойные полости.
Классификация свищей прямой кишки по отношению к просвету кишки включает градации полный и неполный (внутренний или наружный) свищ. По отношению к сфинктеру прямой кишки выделяют свищи экстрасфинктерные, интрасфинктерные, транссфинктерные.
Клиническая картина параректальных свищей имеет вол-
нообразное течение. Пациент предъявляет жалобы на наличие свищевого отверстия на коже в области заднего прохода, из которого выделяется сукровица и гной. При закупорке свищевого хода гной- но–некротическими массами или грануляционной тканью может возникнуть абсцесс, после вскрытия и опорожнения которого острые воспалительные явления стихают, количество отделяемого из раны уменьшается, боли стихают, улучшается общее состояние.
Лечение свищей прямой кишки – только хирургическое,
рассечение и иссечение свища в просвет прямой кишки (операция Габриэля).
Геморрой
Это гиперплазия кавернозной ткани, приводящая к патологическому увеличению геморроидальных узлов, расположенных в подслизистом слое дистальной части прямой кишки. Геморрой –
254
это первично хроническое заболевание. Причиной увеличения геморроидальных узлов является застой крови в геморроидальных кавернозных сплетениях и ослабление связочного аппарата узлов, удерживающего их в нормальной позиции. Нарушение кровообращения в геморроидальных узлах может быть следствием ряда неблагоприятных факторов, таких как малоподвижный образ жизни, длительные запоры, беременность, злоупотребление алкоголем и др. Замедление кровообращения в свою очередь, может быть причиной дистрофических изменений связочного аппарата узлов с нарастанием его слабости и потерей удерживающей функции.
Клиника неосложнённого геморроя начинается с малозаметных предвестников: легкого зуда в заднем проходе, некоторого затруднения при дефекации, заболевание постепенно принимает хронический затяжной характер. Больные замечают, что в стуле, особенно крутом, все чаще появляются прожилки алой крови, а в некоторых случаях примесь алой крови бывает довольно значительной. Болезненность в заднем проходе при геморрое вызывает неприятные ощущения, а усиление их во время дефекации нередко заставляет больных обращаться к врачу. Но иногда боль в заднем проходе резко усиливается и принимает постоянный характер, при этом становится затруднительной не только дефекация, но и ходьба. Геморроидальные узлы значительно увеличиваются, пальпация их вызывает резкую болезненность. Так протекает острый геморрой, который может возникнуть внезапно, на фоне полного благополучия или обострение хронического течения.
В клинической картине острого геморроя выделяются два основных компонента – тромбоз геморроидальных узлов и их воспаление. В зависимости от выраженности того или иного компонента различают три степени острого геморроя:
1 степень – тромбоз узла с незначительными явлениями воспаления. Узлы небольшой величины тугоэластической консистенции.
II степень – к тромбозу присоединяется воспаление геморроидальных узлов, они становятся хорошо видны, багрово-синюшного цвета и значительно болезненны при пальпации.
III степень – воспалительный процесс переходит на окружающие ткани, прежде всего на клетчатку и кожу перианальной области.
Хроническое течение заболевания, медленно, но неуклонно прогрессируя, приводит к все более выраженной симптоматике. В течение хронического геморроя принято различать 4 стадии:
255
1 стадия – периодическое выделение алой крови при дефекации без выпадения геморроидальных узлов.
II стадия – наряду с кровотечениями при дефекации иногда выпадают геморроидальные узлы, легко самостоятельно вправляется за анальный канал
III стадия – узлы выпадают все чаще, самостоятельно не вправляются
IV стадия – узлы не вправляются ни самостоятельно, ни при ручном пособии, продолжаются периодические кровотечения и обострения воспалительного процесса
Диагностика геморроя основывается на характерных жалобах и анамнезе заболевания, осмотре анальной области, пальцевом ректальном исследовании. Из дополнительных инструментальных методов исследования применяют аноскопию (осмотр в зеркалах), ректороманоскопию.
Осложнения геморроя. К местным осложнениям геморроя относят воспаление, тромбоз, выпадение и ущемление геморроидальных узлов, восходящий проктит, трещину заднего прохода, парапроктит, кровотечение. Из общих осложнений выделяют хроническую постгеморрагическую анемию. Осложнения развиваются, как правило, на фоне недиагностированного латентного (скрытого) геморроя или являются результатом самолечения обострений во IIIII стадиях болезни.
Консервативное и оперативное лечение геморроя опреде-
ляется стадией заболевания. В начальный период показано консервативное лечение, направленное на нормализацию функцию пищеварительного тракта, прежде всего устранение заборов. С этой целью рекомендуются различные слабительные препараты (агиолакс, гутолакс др.), диета с повышенным содержанием клетчатки и регулярные физические упражнения.
При остром геморрое 1-II степени следует применять консервативное лечение: обезболивающие и противовоспалительные средства (местно), флеботонические препараты (венорутон, детралекс). Тромбоз геморроидальных узлов является показанием к применению антикоагулянтных препаратов (троксевазиновая мазь, гепатромбин и др.) в сочетании с противовоспалительными средствами (мази: левосин, левомеколь, мафинид и др.).
При хроническом течении заболевания применяют малоинвазивные методы лечения. К ним относятся: инфракрасное облучение, электрокоагуляция, лигирование узлов латексными кольцами.
256
Наиболее эффективным способом лечения геморроя остаётся операция – геморроидэктомия. Наибольшее распространение получил метод Миллигана и Моргана (и его различные модификации), заключающийся в полном иссечении геморроидальных узлов. Несмотря на кажущуюся простоту, эти операции могут приводить к серьёзным осложнениям (кровотечение, парапроктит, стеноз, недостаточность анального жома и др.), и поэтому они должны выполняться специалистами – проктологами.
Выпадение прямой кишки
Выхождение кишки наружу за пределы заднего прохода. Выпадению прямой кишки способствуют слабость мышц тазового дна (предрасполагающий фактор) и повышение внутрибрюшного давления (производящий фактор). Повышение внутрибрюшного давления происходит при запоре, поносе, тяжелом физическом труде, затрудненном мочеиспускании, кашле.
Классификация выпадения прямой кишки. Выделяют три стадии выпадения прямой кишки: I стадия — выпадение кишки лишь во время дефекации, после чего кишка самостоятельно вправляется; II стадия — кишка выпадает при физической нагрузке, самостоятельно не вправляется, больные вправляют кишку рукой; III стадия — выпадение кишки при незначительной физической нагрузке, ходьбе, вертикальном положении тела больного. После вправления кишки она вновь довольно быстро выпадает.
В зависимости от степени выраженности патологоанатомических изменений выделяют четыре формы заболевания: 1) выпадение только слизистой оболочки заднего прохода; 2) выпадение всех слоев стенки анального отдела кишки (prolapsus ani); 3) выпадение прямой кишки без выпадения заднего прохода (собственно prolapsus recti); 4) выпадение заднего прохода и прямой кишки
(prolapsus ani et recti).
Клиника выпадения прямой кишки развивается постепен-
но. Вначале при акте дефекации выпадает только слизистая оболочка, которая легко самостоятельно вправляется. Затем при каждой последующей дефекации происходит выпадение большего или меньшего участка кишки, который больной должен вправлять рукой. В поздних стадиях заболевания кишка выпадает не только при дефекации, но даже при вертикальном положении тела больного. В таком случае вправление кишки больным не дает устойчивого результата: она тут же вновь выпадает. У таких больных возникает недостаточность сфинктера заднего прохода.
257
При частых выпадениях слизистая оболочка прямой кишки травмируется, стенка кишки легко кровоточит, иногда наблюдают изъязвление слизистой оболочки и развитие воспаления. При выпадении прямой кишки с сохранением тонуса сфинктера возможно ущемление выпавшего участка с последующим некрозом и перфорацией стенки кишки.
Диагностика выпадения прямой кишки основывается на жалобах больного и данных объективного обследования. При натуживании больного, особенно в положении на корточках, выпадают слизистая оболочка или все слои стенки кишки в виде конуса. При пальцевом исследовании прямой кишки оценивают тонус сфинктера.
Лечение выпадения прямой кишки у детей достаточно применения консервативных мероприятий, направленных на предотвращение запора, поноса, кашля. Аналогичное лечение у взрослых в начальной стадии заболевания дает значительно худшие результаты. У них применяют оперативное лечение - ректопексия. Наиболее эффективна операция Зеренина—Кюммелля, при которой стенку прямой кишки фиксируют к передней продольной связке позвоночника в области крестцовых сегментов позвоночника, начиная с области промонтория (Lv—S,).
Трещина прямой кишки
Хроническая линейная рана нижней части анального канала, ее обычная длина около 2см, ширина 2-3 мм. Дном линейного дефекта слизистой оболочки являются волокна анального сфинктера. Типичная локализация – передняя и задняя комиссуры ("зеркальные" трещины), направление – продольное.
Этиология и патогенез. Наиболее частую локализацию анальной трещины в области задней комиссуры объясняют травматизацией этой зоны при дефекации, анальном сексе. Предрасполагающими факторами являются колиты, проктиты, энтероколиты, криптит, геморрой. Изредка они возникают в результате грубых манипуляций при аноскопии, ректороманоскопии. Вначале трещина представляет собой надрыв кожи в области переходной складки и слизистой оболочки прямой кишки в зоне анального канала (острая трещина). Мягкие края постепенно становятся твердыми, каллезными, она расширяется и приобретает вид трофической язвы, дно которой покрыто грануляциями. Присоединение спазма сфинктера прямой кишки уменьшает возможность заживления трещины
258
из-за ишемии тканей. В области внутреннего края трещины развивается зона избыточной ткани — пограничный анальный бугорок. Такая трещина называется хронической.
Клиника трещины прямой кишки. В момент дефекации возникает боль, кровотечение. Боли режущие, жгучие, колющие, длятся от нескольких минут до нескольких часов после дефекации, их интенсивность может быть очень значительной. Боли могут иррадиировать в промежность, прямую кишку, крестец. Характерен длительный спазм сфинктера. Кровотечение при трещине заднего прохода обычно незначительное. Кровь при этом не смешана с калом, а находится на его поверхности в виде полос или появляется в конце дефекации в виде капель.
Диагностика трещины заднего прохода основана на данных анамнеза, оценке жалоб больного и осмотра области заднего прохода, при котором трещина хорошо видна. Длительно существующая трещина приводит к замещению мышечных элементов сфинктера прямой кишки соединительной тканью, вследствие чего он становится ригидным, образовавшееся фиброзное кольцо суживает задний проход. При больших трещинах, расположенных в нетипичных местах, множественном их характере, необходим дифференциальный диагноз с раком прямой кишки, туберкулезом, сифилисом, ВИЧ, болезнью Крона.
Лечение трещины прямой кишки. Вначале применяют кон-
сервативное лечение — слабительные, болеутоляющие препараты, спазмолитики, используют свечи, содержащие анестезирующие вещества, специальные мази, микроклизмы перед актом дефекации, теплые сидячие ванны со слабым раствором перманганата калия, физиотерапевтические процедуры. Производят спиртоновокаиновую блокаду (под основание трещины) либо вводят 25-30 мг гидрокортизона в 3-4 мл раствора новокаина, а также насильственное расширение сфинктера с целью вызвать временный парез сфинктера и устранить патологический спазм. При правильном и своевременном лечении острые анальные трещины заживают в течение 3- 6 нед.
Оперативное лечение применяют при хронических трещинах и безуспешности консервативных методов лечения – производят иссечение трещины, подслизистую боковую сфинктеротомию с последующим гистологическим исследованием удаленных тканей для исключения малигнизации.
259
Рак прямой кишки (РПК)
Это злокачественное опухолевое заболевание, развивающееся из эпителия прямой кишки. Занимает 3-е место в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями органов желудоч- но-кишечного тракта. Чаще всего наблюдается аденокарцинома.
Факторы риска возникновения РПК – уменьшение клет-
чатки и увеличение мясной пищи в диете, язвенный колит, болезнь Крона. К облигатным предраковым заболеваниям прямой кишки относятся полипы аденоматозные и ворсинчатые. Риск увеличивается с возрастом. Большинство случаев заболевания наблюдается в возрастной группе 60-70 лет. Наличие рака ободочной и прямой кишки у кровных родственников, особенно в возрасте старше 55 лет, или у нескольких родственников, значительно увеличивает риск развития заболевания.
Российская классификация РПК
I стадия — небольшая, четко отграниченная подвижная опухоль или язва до 2см в наибольшем измерении, поражает слизистую оболочку и подслизистый слой кишки. Регионарных метастазов нет.
II стадия — опухоль или язва размерами до 5 см, не выходит за пределы кишки, занимает не более половины окружности кишки. Метастазов нет или с наличием одиночных метастазов в регионарные лимфатические узлы, расположенные в параректальной клетчатке.
III стадия — опухоль или язва более 5 см в наибольшем измерении, занимает более полуокружности кишки, прорастает все слои стенки кишки. Множественные метастазы в регионарных лимфатических узлах.
IV стадия — обширная распадающаяся неподвижная опухоль, прорастает окружающие органы и ткани. Множество метастазов в регионарные лимфатические узлы. Отдаленные (гематогенные) метастазы.
Международная классификация РПК по системе TNM
Символ Т содержит следующие градации:
ТХ – недостаточно данных для оценки первичной опухоли; Тis – преинвазивная карцинома;
Т1 – опухоль инфильтрирует слизистый и подслизистый слои прямой кишки;
260