Общая хирургия - кратко

стояние удовлетворительное. Пульс 88, температура 37,40С. Язык влажный, обложен белым налетом. В правой подвздошной области пальпируется образование размерами 12x8 см., плотноэластической консистенции, неподвижное, с четкими границами, умеренно болезненное. Симптом Менделя отрицательный. Ваш диагноз и тактика лечения?

2. У больного 50 лет после очередного злоупотребления алкоголем внезапно появились интенсивные боли в эпигастрии с иррадиацией в поясницу. Появилась многократная рвота, не приносящая облегчение. Состояние тяжелое. Мраморная окраска кожи. Дыхание 22 в мин. Пульс 120, АД 90 и 60 мм Т.ст. Живот умеренно вздут, болезненный эпигастрии, правом и левом подреберье. Умеренно выражено защитное мышечное напряжение. О каком заболевании следует думать? С какими заболеваниями проводить дифференциальную диагностику? Какие дополнительные методы диагностики следует применить?

3.У больной 48 лет после употребления жирной пищи появились интенсивные боль в правом подреберье с иррадиацией в правую надключичную область. Была однократная рвота с примесью желчи принесшая облегчения. Обратилась за помощью через 4 часа от начала заболевания. Живот мягкий, болезненный в правом подреберье. Положительны симптомы Ортнера и Кера. Ваш предварительный диагноз? Какие дополнительные методы исследования применить? Тактика врача на догоспитальном этапе?

4.В приемный покой бригадой скорой помощи доставлен больной с болью в животе. Клиническое обследование и лабораторные данные не позволяют Вам с достоверностью поставить или отвергнуть диагноз острого аппендицита в приемном покое. Какова будет Ваша тактика?

5.В приемный покой обратилась больная А., 52 лет, с жалобами на сильные опоясывающие боли в животе и многократную рвоту застойным желудочным содержимым. Похожие приступы, но меньшей интенсивности, бывали и раньше. В прошлом году при УЗИ органов брюшной полости патологии не выявлено. При объективном исследовании: живот вздут в верхних отделах, здесь же болезненный, мягкий, положительный симптом Воскресенского, отрицательный симптом Щеткина-Блюмберга. Ваш предварительный диагноз?

221

6.Больной 29 лет, доставлен вертолетом из геологической партии на третьи сутки от начала заболевания в крайне тяжелом состоянии. Он вялый, апатичный, адинамичный, с трудом вступает в

контакт, не может сообщить о начале и течении заболевания. Имеется типичное «лицо Гиппократа». Температура 39,20С. Дыхание поверхностное, 36 дыхательных движений в мин. Пульс 132 в мин., слабого наполнения. Артериальное давление 80 и 40 ммрт.ст. Язык сухой, обложен коричневым налетом. Живот резко и диффузно вздут, при пальпации умеренно болезненный во всех отделах. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Перистальтика кишечника не выслушивается. Какой диагноз Вы поставите больному? Как будете его лечить?

7.Больной 42 лет поступил в стационар в порядке оказания экстренной помощи. Кровавая рвота возникла внезапно. Больной отмечает, что в течение 2 лет такое кровотечение начинается в третий раз. В анамнезе болезнь Боткина. При осмотре выраженная венозная сеть на животе в виде «головы Медузы», пальпируется большая селезенка и увеличенная плотная бугристая печень. Ваш диагноз и тактика?

8.Больной 40 лет, длительно страдающий язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, отметил, что последние два дня боль у него стала менее интенсивная, но в то же время появилась нарастающая слабость, головокружение. Сегодня утром, поднявшись с постели, у него закружилась голова. Больной бледен, живот мягкий, безболезненный. Ваш диагноз и тактика?

9.Больной 45 лет заболел после многократной рвоты, обусловленной неумеренным приемом алкоголя. Во время одного из приступов рвоты в рвотных массах появилась кровь, а затем каждая последующая рвота сопровождалась извержением жидкости цвета кофейной гущи с примесью алой крови. При экстренной фиброгастроскопии в кардиальном отделе желудка видны трещины слизистой размерами до 1 см с активным подтеканием крови. Ваш диагноз и тактика?

10.У больного 39 лет, страдающего в течение многих лет язвой двенадцатиперстной кишки, появилось чувство тяжести в желудке после еды, отрыжка тухлым, ежедневная рвота съеденной накануне пищей. Состояние больного удовлетворительное. Живот мягкий, определяется «шум плеска» натощак. При рентгеноскопии установлено, что желудок значительных размеров, начальная эвакуация замедлена, пилородуоденальный отдел сужен, в луковице

222

двенадцатиперстной кишки на задней стенке имеется «депо» контраста. Через 12 часов значительная часть контрастной взвеси остается в желудке. Ваш диагноз и тактика?

Вопросы, включенные в билеты к курсовым экзаменам, по теме «Неотложная хирургия органов брюшной полости»

1.Клиника, диагностика острого аппендицита. 2.Аппендикулярный инфильтрат. Клиника. Тактика. Лечение. 3.Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика

острого холецистита.

4.Хирургическая тактика при остром холецистите. Виды оперативных вмешательств.

5.Осложнения острого холецистита. Диагностика и лечение. 6.Механическая желтуха. Этиология. Диагностика. Диффе-

ренциальная диагностика.

7.Хирургическая тактика при механической желтухе. Понятие о наружном и внутреннем дренировании желчных путей.

8.Острый панкреатит. Этиология. Патогенез. Классификация острого панкреатита.

9.Клиника, диагностика острого панкреатита.

10.Лечение острого панкреатита.

11.Диагностика и лечение перфоративной язвы желудка и

12-перстной кишки.

12.Клиника и диагностика желудочно-кишечных кровотечений.

13.Клиника, диагностика и лечение кровоточащих язв желудка и 12-перстной кишки.

14.Стеноз привратника. Классификация. Клиника. Диагностика. 15.Классификация, клиника, диагностика острой кишечной

непроходимости.

16.Показания к оперативному лечению острой кишечной непроходимости. Виды оперативных вмешательств.

17.Этиология, клиника и диагностика обтурационной кишечной непроходимости. Тактика хирургического лечения.

18.Странгуляционная кишечная непроходимость. Клиника. Хирургическая тактика.

19.Классификация грыж брюшной стенки. Этиология. Патогенез. 20.Виды ущемлений грыжи. Редкие виды ущемлений. Осо-

бенности Диагностики.

21.Классификация грыж. Хирургическая тактика при ущемленной грыже.

223

22.Перитонит. Классификация, стадии перитонита, клиника. Лечение перитонита

23.Клиника перитонита. Стадии перитонита, клиника. Лечение перитонита.

24.Дивертикулы пищевода. Классификация, клиника, диагно-

стика.

25.Кардиоспазм. Классификация. Клиника. Консервативное и оперативное лечение.

Литература по теме «Неотложная хирургия органов брюшной полости»

Учебники

1.Хирургические болезни / Кузин Н.М., Ветишев П.С., Крылов Н.Н. и др. / Под ред. М.И. Кузина, 4-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР–Медиа, 2012. – 898с.: ил.

2.Хирургические болезни: учебник в 2-х томах. Мерзликин Н.В., Бражников Н.А., Альперович Б.И., Цхай В.Ф. – М.: ГЭОТАР–Медиа, 2012.

Дополнительная литература

1.Клиническая хирургия : национальное руководство : 2 т. / под ред. В.С. Савельева, А.И. Кириенко. – М.: ГЭОТАР–Медиа,

2008. – 858с.

2.Неотложная хирургия. Клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи населению Свердловской области. Под руководством проф. М.И. Прудкова. Екатеринбург: ООО «Ли-

га–7», 2013. 90с.

СОСУДИСТАЯ ХИРУРГИЯ

Цель. Ознакомиться с синдромом острой ишемии нижних конечностей, обусловленной эмболией, тромбозом магистральных сосудов, научиться обосновывать лечебную тактику. Ознакомиться с важнейшими хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей: облитерирующий атеросклероз, облитерирующий эндартериит, облитерирующий тромбангиит, болезнь Рейно. Изучить их этиологию и патогенез, симптоматику, классификацию по Фонтейну-Покровскому, научиться основам врачебной тактики, лечения, реабилитации. Ознакомиться с патологией вен: варикозная болезнь, тромбофлебит поверхностных вен,

224

острый тромбоз глубоких вен, посттромботическая болезнь. Разобраться в основных тактических вопросах выбора способов лечения. Учебная цель направлена на формирование компетенции: способность и готовность выявлять у пациентов основные патологические симптомы и синдромы заболеваний, используя знания основ медико-биологических и клинических дисциплин с учетом законов течения по органам, системам и организма в целом, анализировать закономерности функционирования различных органов и систем при различных заболеваниях и патологических процессах; выполнять основные диагностические мероприятия по выявлению неотложных и угрожающих жизни состояний.

Студент должен знать

Этиологию эмболий, тромбозов. Патогенез острой ишемии конечностей.

Клинические проявления острой артериальной недостаточ-

ности.

Классификацию острой ишемии по В.С.Савельеву.

Современную врачебную тактику. Основные принципы хирургического лечения.

Факторы риска возникновения облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей.

Симптоматику хронической ишемии и классификацию ее по Фонтейну-Покровскому.

Основные принципы лечения и реабилитации ХОЗАНК.

Этиологию и патогенез варикозной болезни, посттромботической болезни.

Этиологию и патогенез тромбообразования в венозном русле.

Классификацию и клинику хронической венозной недостаточности.

Классификацию и клинику острой венозной недостаточности.

Современные инструментальные и лабораторные методы диагностики венозной патологии.

Современные принципы консервативного лечения заболеваний вен.

О «стационарзамещающих» технологиях в современной флебологии.

225

Студент должен уметь

Проводить обследование больных с заболеваниями артерий

ивен.

Определять клиническую стадию сосудистых заболеваний.

Производить эластическое бинтование конечностей.

Студент должен владеть

Навыками выполнения функциональных проб при артериальной и венозной патологии.

Конспект по теме «Сосудистая хирургия» Острая артериальная непроходимость (ОАН)

Это – внезапное прекращение кровотока по магистральным артериям вследствие эмболии или тромбоза, ведущее к ишемии, гипоксии тканей и гангрене конечности.

Эмболия – ситуации, при которой происходит отрыв тромба от места его первоначального образования, «перенос» его по току крови с последующей закупоркой артерии. В подавляющем большинстве случаев причинами эмболии являются заболевания сердца: атеросклероз, инфаркт миокарда, ревматический митральный порок, бактериальный эндокардит – при которых происходит тромбообразование в камерах левой половины сердца. В 80% случаев эмболии вне зависимости от характера основного заболевания выявляют мерцательную аритмию, что позволяет говорить о её значении в формировании и мобилизации внутрисердечных тромбов.

Острый тромбоз – развитие обтурирующего тромба на месте изменённой в результате заболевания (атеросклероза, тромбангиита) или травмы сосудистой стенки. Наиболее частая причина острого артериального тромбоза – атеросклероз, при котором тромбоз формируется на фоне длительно существующего клинически проявляющегося процесса либо в зоне бессимптомной изъязвлённой бляшки. Существенно реже тромбоз возникает при эндартериите и травме артерий.

Клиническая картина ОАН проявляется синдромом острой ишемии конечности. Для него характерны следующие симптомы. Боль в поражённой конечности - в большинстве случаев первый признак острой артериальной непроходимости. Особенно выражен болевой синдром при эмболиях. Чувство онемения, похолодания, парестезии - патогномоничные симптомы этого патологического состояния. Изменения окраски кожи. Почти во всех случаях выяв-

226

ляют бледность кожных покровов. Впоследствии присоединяется синюшный оттенок, который может превалировать. При тяжёлой ишемии отмечают «мраморный рисунок». Отсутствие пульсации артерий на всех уровнях дистальнее окклюзии. Этот симптом - единственный клинический признак позволяющий определить локализацию эмбола или тромба без каких–либо дополнительных инструментальных методов исследования. Наряду с пальпацией следует проводить аускультацию аорты и крупных магистральных артерий. Выслушивание систолического шума позволяет заподозрить стенотическое поражение проксимально расположенных сосудов. Снижение температуры кожи, наиболее выражено в дистальных отделах. Расстройство поверхностной и глубокой чувствительности от лёгкого снижения до полной анестезии по типу «чулка». Нарушения активных движений в конечности характерны для выраженной ишемии. Субфасциальный отёк мышц голени – признак тяжёлой ишемии. Ишемическая мышечная контрактура – самый грозный симптом острой артериальной непроходимости, он свидетельствует о начинающихся некробиотических явлениях.

Классификация ОАН (по клиническим признакам)

I – онемение, парестезии, боль (в покое или при физической нагрузке)

II– двигательные расстройства

IIА – парез (снижение мышечной силы) конечности

IIБ – паралич (отсутствие активных движений конечности)

IIВ – Субфасциальный отек III – развитие контрактуры

IIIА – частичная мышечная контрактура (ограничение пассивных движений)

IIIБ – тотальная контрактура конечности

Лечение ОАН опирается на следующий тактический алгоритм.

При первой степени ишемии (без прогрессирования) необходимости в экстренной операции нет. Существует возможность для обследования больного, проведения пробной консервативной терапии и выбора окончательного метода лечения: будь то простая эмболэктомия, сложная артериальная реконструкция, тромболизис или эндовазальные вмешательства. Между тем, если есть полная уверенность в диагнозе «эмболия» и позволяет состояние пациента, целесообразно выполнить экстренную восстановительную операцию.

227

При IIА степени ещё есть время для пробной антикоагулянтной или тромболитической терапии при неуверенности в диагнозе «эмболия». Существует возможность для полноценного обследования, включающего УЗИ и ангиографию. В результате может быть принято оптимальное для каждого конкретного больного тактическое решение.

Ишемия IIБ степени - показание к незамедлительной реваскуляризации. Только при этом конечность, а подчас и жизнь больного, могут быть спасены.

Ишемия IIВ степени, характеризующаяся отёком мышц, помимо сосудистой восстановительной операции, служит показанием к фасциотомии.

Ишемия III степени - финальная стадия ишемических повреждений тканей конечностей, прежде всего, мышц. Ишемия при этом носит необратимый характер. При парциальной (дистальной) контрактуре показана экстренная восстановительная операция с последующей отсроченной ампутацией или некрэктомией. Тотальная контрактура конечности приводит к необходимости первичной высокой ампутации.

Медикаментозная терапия ОАН. Нефракционированный гепарин вводят внутривенно в виде непрерывной инфузии в начальной дозе 1000–1500ЕД в час или дробно подкожно каждые 8 часов в дозе 450–500ЕД/кг. Низкомолекулярные гепарины (клексан, фраксипарин и др.) вводят подкожно 2 раза в сутки. На 5–7 сутки гепаринизации назначают непрямые антикоагулянты (варфарин, прадакса), при этом международное нормализованное отношение должно быть в пределах от 2,0 до 3,0. Тромболитическую терапию проводят с применением активаторов эндогенного фибринолиза: стрептокиназа, урокиназа, тканевой активатор плазминогена. Непреложное условие тромболитической терапии – селективное введение фибринолитиков (непосредственно в толщу тромботических масс).

Хронические облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей (ХОЗАНК)

ХОЗАНК – группа заболеваний, в основе которых лежит сужение просвета или окклюзия, уменьшение объёмного кровотока, ишемия и гипоксия тканей, что приводит к функциональным, а затем морфологическим изменениям в мягких тканях вплоть до гангрены. В группу ХОЗАНК входят следующие заболевания: облитерирующий атеросклероз, облитерирующий эндартериит, облитери-

228

рующий тромбангиит (болезнь Бюргера), трофоангионевроз (болезнь Рейно).

Стадии хронической ишемии нижних конечностей по Фонтейну-Покровскому

I – дистанция перемежающейся хромоты непостоянная, до

1000м

II – дистанция лимитирующей перемежающейся хромоты: А – более 200м.

Б – менее 200м.

III – больной может пройти несколько шагов, боли в покое IV – трофические нарушения (язвы, некрозы, гангрена)

Диагностика облитерирующих заболеваний. Сбор жалоб,

анамнеза. Общий осмотр (в положении лёжа и стоя). Проведение патологических проб:

Симптом Оппеля – больной в положении лёжа на спине, поднимает ноги, согнутые в коленях до 450 и с помощью врача удерживает в таком положении одну минуту. При наличии ишемии появляется симметричная или асимметричная бледность подошв.

Симптом Краковского – долго не исчезающее «белое пятно» после кратковременного сдавления подушечки 1 пальца стопы.

Симптом Глинчикова – аускультативно выявляемый систолический шум на любой артерии, имеющей стеноз.

Триада Лериша – высокая перемежающаяся хромота, отсутствие пульсации на артериях всех уровней нижних конечностей, импотенция. Триада характерна для окклюзионных процессов дистального отдела брюшной аорты.

Инструментальные методы обследования ХОЗАНК

Оценка макрогемодинамики: ультразвуковое исследование артерий с измерением лодыжечно–плечевого индекса (ЛПИ). ЛПИ

– это частное от деления значения систолического давления в области лодыжек на систолическое давление в области плеча, в норме около 1,0, контрастная ангиография, магнитно-резонансная ангиография, УЗИ сердца.

Оценка микрогемодинамики: транскутанная оксиметрия, лазерная флоуметрия, капилляроскопия, реовазография.

Лечение ХОЗАНК должно быть комплексным, пожизненным. Консервативное лечение: запрещение курения, дозированная

двигательная активность. Из физиолечения патогенетически обоснована гипербарическая оксигенация (ГБО), и категорически про-

229

тивопоказано грязелечение. Фармакотерапия включает препараты нескольких групп.

Антиагреганты: ацетилсалициловая кислота, Тромбо-Асс, кардиомагнил, тиклид, плавикс, клопидогрел.

Вазоактивные препараты комплексного действия: низкомолекулярные декстраны, сулодексид (Весел Дуэ Ф), постагландины (вазапростан, алпростан, иломедин), препараты никотиновой кислоты (теоникол, ксантинола никотинат и др.).

Противосклеротические препараты: статины (липримар, липантил, зокор и др.), антагонисты кальция (кормнфар, верапамил и др.), перидинолкарбамат (продектин, пармидин и др.).

Антиоксиданты: витамин Е, витамин С, берлитион и др. Стимуляторы метаболизма: актовегин, солкосерил. Системная энзимотерапия: вобэннзим, флогэнзим. Оперативное лечение показано пациентам со IIБ стадии ише-

мии по Покровскому. Противопоказаниями к операции служат тяжелое состояние больного и отсутствие воспринимающего русла. Четыре типа операций:

1.восстановительные – тромбэмболэктомия, баллонная ангиопластика, стентирование.

2.реконструктивные – шунтирование, протезирование артерий.

3.паллиативные – симпатэктомии (поясничная, грудная, стеллэктомия), реваскуляризурующая остеотрепанация.

4.различные виды ампутаций и экзартикуляций.

В группу ХОЗАНК входят несколько заболеваний, в том числе облитерирующий атеросклероз, облитерирующий эндартериит, облитерирующий тромбангиит (болезнь Бюргера), трофоангионевроз (болезнь Рейно).

Облитерирующий атеросклероз

Это – системное заболевание обменно–дистрофического характера, сущность которого заключается в отложении эфиров холестерина, а затем солей кальция в субэндотелиальном слое сосудистой стенки с формированием многочисленных бляшек. Излюбленная локализация поражения артерий нижних конечностей является зона бифуркации крупных артерий: бифуркация аорты (синдром Лериша), подвздошные артерии, бедренная артерия, выделяют и дистальную форму.

230