Общая хирургия - кратко

ту. Молочная железа резко увеличена, кожа отёчна, с пузырьками, наполненными геморрагическим содержимым, участки некроза.

Лечение острого мастита зависит от формы воспаления молочной железы. Консервативное лечение показано при застое молока, серозной и инфильтративной формах мастита. Заключается в активном сцеживании молока из пораженной железы, назначении антибактериальных препаратов (оксацилин или цефазолин), физиотерапевтическое лечение (низкоинтенсивное инфракрасное лазерное излучение).

Оперативное лечение показано при абсцедировании воспалительного процесса. Анестезией выбора является внутривенный наркоз. Объём операции: радиальные разрезы, без повреждения ареолы (профилактика образования молочных свищей), иссечение некротических тканей, разные варианты дренирования (открытые и закрытые). При абсцедирующих формах мастита может быть использован пункционный (троакарный) метод лечения. При ретромаммарном мастите лучше применить ретромаммарный доступ (разрез Барденгейера).

Доброкачественные заболевания молочной железы

Клиническая классификация

1.Мастодиния

2.Тиреотоксическая мастопатия – болезнь Вельяминова

3.Узловатая фиброзная мастопатия

4.Диффузная фиброзная мастопатия

5.Фиброаденомы молочной железы: периканаликулярные и интраканаликулярные

6.Кистозные заболевания молочных желёз

мелкокистозные заболевания – болезнь Реклю-Шиммель- буша

ретенционные кисты с гладкими стенками без пролиферативных разрастаний

открытые кисты с молозивными выделениями из соска

7.Кровоточащая молочная железа – болезнь Минца Мастодиния проявляется болью в одной или обеих молочных

железах, боли постоянные, усиливающиеся в предменструальный период. Иррадиация боли в соответствующую подмышечную ямку или плечо. Возможно нарушение менструального цикла. Набухание

271

и отёк молочных желёз за 10-12 дней до начала менструации. При пальпации диффузное уплотнение молочной железы

Тиреотоксическая мастопатия (болезнь Вильяминова) вы-

является на фоне тиреотоксикоза. Постоянные боли в обеих молочных железах, усиливающиеся в предменструальный период. При пальпации молочной железы определяются «комки», плоские «лепёшки», «диски» различного размера. Они мягкие, не спаяны с кожей, болезненные.

Узловатая фиброзная мастопатия – это наличие в молочной железе болезненных узлов умеренно-плотной консистенции, без чётких контуров. Размеры узлов от 1 до 5 см в диаметре, располагаются симметрично, чаще в верхненаружных квадрантах. Боли в молочных железах, усиливающиеся в предменструальный период и при пальпации с иррадиацией в подмышечные ямки.

Диффузная фиброзная мастопатия. Заболевание связано с начинающимся процессом инволюции в молочных железах, встречается у женщин свыше 40-45 лет в начале климактерического периода. Сочетается с узловатой фиброзной мастопатией. Сопровождается болями в молочных железах.

Фиброаденомы молочной железы – это фиброэпителиальная ткань с преобладанием фиброзной. Чаще встречается у женщин молодого и среднего возраста. Это плотной консистенции опухоль, круглой или овальной формы, с гладкой или бугристой поверхностью, безболезненная. Поражение может быть как однотак и двусторонним. Локализуется преимущественно в верхних и наружных квадрантах. В ряде случаев возможно озлокачествление.

Оперативное лечение мастопатий показано при фиброаде-

номах (одиночные или множественные). Большие кисты ретенционного и другого происхождения. Предраковые заболевания (цистаденомы и папиллярные кисты с серозно-кровянистыми выделениями). Опухоли, подозрительные на рак. Операция проводиться под местной инфильтрационной анестезией или под внутривенным наркозом. Объём операции – секторное иссечение молочной железы с последующим гистологическим исследованием удаленного участка.

Рак молочной железы (РМЖ)

Он стал наиболее частой формой онкологической патологии у женщин. Развивается из эпителия млечных протоков и альвеол мо-

272

лочной железы. Опухоль чаще всего локализуется в верхне– наружном квадранте железы.

Этиология и факторы риска возникновения РМЖ много-

образны, их принято делить на три большие группы:

1.Факторы, характеризующие состояние репродуктивной системы организма женщины (менструальная, половая, детородная и лактационная функции), а также сопутствующие заболевания женской половой сферы.

2.Генетические факторы. Наличие злокачественных опухолей молочной железы по линии отца и матери, то есть носительство ге-

нов BRCA-1 или BRCA-2.

3.Предшествующие и сопутствующие заболевания, связанные

сизменением эндокринно–обменного фона организма: гипотиреоз, гиперкортицизм, сахарный диабет и т.п.

Классификация РМЖ. Различают две основные формы РМЖ: узловую и диффузную. Последняя, в свою очередь, подразделяется на отёчно–инфильтративную, панцерную, маститоподобную и рожеподобную, рак соска (рак Педжета).

Классификация по системе TNM Т – местное распространение процесса

Тis – рак in situ

Т1а – опухоль до 0,5см в наибольшем измерении. Т1b – опухоль до 1см в наибольшем измерении. Т1c – опухоль до 2см в наибольшем измерении. Т2 – опухоль 5см в наибольшем измерении.

Т3 – опухоль более 5см в наибольшем измерении.

Т4 – опухоль любого размера с распространением на грудную стенку или кожу.

N – лимфогенное распространение опухоли.

Nх – недостаточно данных для оценки поражения регионарных лимфатических узлов

N0 – нет метастазов в регионарных лимфатических узлах

N1 – метастазы в смещаемых подмышечных лимфоузлах на стороне поражения

N2 – метастазы в спаянные между собой подмышечные лимфоузлы

N3 – метастазы в подключичные лимфоузлы

273

М – гематогенное распространение опухоли.

Мх – недостаточно данных для определения отдалённых метастазов.

М0 – нет признаков отдалённых метастазов.

М+ – имеются отдаленные метастазы (кости, лёгкие, плевра).

Классификация по стадиям выглядит следующим образом: Стадия 0 – Тis, N0, М0.

Стадия I – Т1, N0, М0.

Стадия IIА – Т0,1,2, N0,1, М0.

Стадия IIВ – Т2,3, N0,1, М0.

Стадия IIIА – Т0,1,2,3, N1,2, М0.

Стадия IIIВ – Т4, N0,1,2, М0. Стадия IIIС – любая Т, N3, М0.

Стадия IV – любая Т, любая N, М+.

Диагностика РМЖ. Клиническое обследование слагается из жалоб, анамнеза, а также осмотра и пальпации молочных желез. Обычно женщина сама обнаруживает опухоль в молочной железе. Осмотр следует проводить в двух положениях стоя и лежа, при опущенных руках, затем при отведённых руках и руках, закинутых за голову. При осмотре выявляется втяжение соска, его деформация, мацерация или эрозия соска и ареолы – при раке Педжета. Втяжения кожи на различных участках железы – симптом «умбиликации». Частичный или тотальный отёк кожи молочной железы – симптом «лимонной» корочки. При пальпации обнаруживается уплотнение железы, если уплотнение не исчезает при надавливании ладонью, это свидетельствует о наличии опухоли (рака или фиброаденомы) – симптом Кёнига. Смещение опухоли вслед за соском при потягивании за него говорит о злокачественной природе опухоли – симптом Прибрама.

Инструментальная диагностика РМЖ включает рентгеновскую маммаграфию, ультразвуковое исследование, пункционная биопсия с цитологическим исследованием, исследование онкологических маркёров.

Лечение РМЖ складывается из двух основных направлений воздействия: на саму опухоль и на возникшие регионарные и отдаленные метастазы. С этой целью используется оперативное, лучевое и медикаментозное лечение. Сочетание двух методов классифицируют как комбинированное, всех трех комплексное.

274

На начальных стадиях оперативное лечение остается основным и наиболее эффективным методом лечения. При местно распространенном процессе оперативное пособие проводится как второй или третий этап после химиотерапии, лучевой терапии или комбинации этих методов. При диффузных формах РМЖ оперативное лечение не проводится, либо носит паллиативный характер. При 1-II стадиях РМЖ выполняют радикальную операцию по Маддену, при которой грудные мышцы не удаляются, что является функционально-щадящей мастэктомией. Радикальная мастэктомия по Пэйти включает удаление молочной железы, малой грудной мышцы, клетчатки подключичной, подмышечной и подлопаточной областей. При прорастании опухоли в большую грудную мышцу выполняют радикальную мастэктомию по Холстеду – удаление обеих грудных мышц клетчатки подключичной, подмышечной и подлопаточной областей. В некоторых особо благоприятных случаях возможно выполнение органосохраняющей операции – удаление сектора молочной железы содержащего опухоль, отступя 2–3см от опухоли, с подлежащей фасцией большой грудной мышцы и удалением клетчатки подключично–подмышечно–подлопа- точной зоны.

Лучевая терапия – метод с использованием ионизирующего излучения. Лучевую терапию применяют чаще как компонент комбинированного лечения. По срокам проведения лучевая терапия делится на предоперационную и послеоперационную терапию. Предоперационная лучевая терапия целесообразна при местно распространённом процессе с целью девитализации опухолевых клеток и снижения уровня местных рецидивов и частоты метастазирования в регионарные зоны. Послеоперационная лучевая терапия применяется на оставшуюся ткань молочной железы после выполнения органосохраняющих операций, возможно применение на парастернальные лимфатические узлы. Лучевая терапия может давать ряд осложнений: эритема кожи, пигментация, эпиляция волос, мокнущий эпителиит с отторжением эпидермиса, изъязвление, атрофия кожи,

Лекарственная терапия – применение с лечебной целью лекарственных препаратов, тормозящих пролиферацию и необратимо повреждающих опухолевые клетки. Используются синтетические химические агенты, соединения природного происхождения, противоопухолевые антибиотики, гормоны и др. Лекарственное лечение используют как компонент комбинированного или комплексно-

275

го методов. Как правило, лекарственная терапия применяется при значительном размере первичной опухоли с наличием метастазов в регионарных лимфатических узлах (местно распространенный процесс), либо при наличии отдаленных метастазов, а также у женщин молодого возраста с быстрорастущими опухолями высокой степени злокачественности.

Гормонотерапия – компонент лекарственного лечения, проводится при местно–распространенных и генерализованных формах, повышенном содержании рецепторов эстрогенов и прогестерона в опухолевой ткани. У женщин репродуктивного возраста для снижения уровня эстрогенов применяют двустороннюю овариэктомию, лучевую кастрацию либо химическую кастрацию антагонистами рилизинг–гормона лютеинизирующего гормона гипофиза (золадекс, простап).

Вопросы тестового контроля по теме «Заболевания молочной железы»

1. Возбудителем мастита чаше всего является: а) стафилококк, б) стрептококк,

в) кишечная палочка, г) протей, д) смешанная флора.

2.Для профилактики мастита необходимо: а) сцеживание молока, б) внутриротовое полоскание у ребенка, в) иммунизация матери,

г) антибиотикотерапия ребенка, д) укутывание матери.

3.Направление разрезов при остром мастите: а) прямые, б) полулунные,

в) радиальные, г) Z-образные, д) циркулярные.

4.Ведущими симптомами мастопатии являются: а) субфебрильная температура, б) постоянная боль в молочной железе,

в) боль в железе в середине менструального цикла или перед менструацией,

276

г) положительный симптом Кенига, д) отрицательный симптом Кенига.

5. Что такое симптом Кенига?

а) мокнутье соска молочной железы, б) определение образования в железе в различных положениях

больной, в) втяжение соска молочной железы,

г) морщинистость кожи молочной железы, д) "панцирная" молочная железа.

6.Возникновению рака молочной железы предшествуют: а) узловая мастопатия, б) внутрипротоковая папиллома молочной железы,

в) липома молочной железы, г) олеогранулема железы, д) фиброма молочной железы.

7.Выберите факторы риска для заболевания раком молочной железы:

а) вредные привычки - курение, алкоголь, наркотики, б) дисгормональные дисплазии молочной железы, в) сахарный диабет, г) пониженное либидо,

д) минимальные размеры молочной железы.

8.Наиболее часто встречающиеся формы рака молочной железы:

а) инфильтративно-отечная, б) узловая, в) рожеподобная,

г) маститоподобная, д) опухоль Педжета.

9.Какое анатомическое образование не удаляется при мастэктомии по Пейти:

а) молочная железа, б) лимфатические узлы подмышечной области,

в) большая грудная мышца, г) ретромаммарная клетчатка,

д) клетчатка аксилярной области.

10.Что такое симптом Прибрама?

а) мокнутье соска молочной железы, б) втяжение соска железы,

в) определение образования в молочной железе в различных положениях больной,

277

г) морщинистость кожи железы, д) "панцирная" молочная железа.

11.В положении лежа опухоль молочной железы перестают пальпироваться - это симптом:

а) умбиликации, б) Кенига, в) Прибрама, г) Педжета,

д) "апельсиновой корки".

12.Выберите симптомы характерные для рака Педжета:

а) гиперемия кожи молочной железы, б) симптом "морщинистой кожи", в) симптом Прибрама, г) эрозии и мокнутье соска,

д) образование чешуек, корочек на ареоле.

13.У кого чаще развивается лактационный мастит? а) пожилые женщины, б) первородящие женщины,

в) многорожавшие женщины, г) нерожавшие женщины, д) мужчины.

14.В зависимости от локализации гнойного процесса в молочной железе выделяют:

а) премаммарный, б) интрамаммарный, в) ретромаммарный, г) субареолярный, д) панмаммарный.

15.При ретромаммарном мастите целесообразно использовать разрез: а) Федорова, б) Кохера,

в) Барденгейера, г) Иванова, д) Пигорова.

Клинические ситуационные задачи по теме «Заболевания молочной железы»

1. В приемный покой обратилась молодая кормящая мать с жалобами на внезапно повысившуюся температуру до 39,5°С, боль

278

в правой молочной железе. При осмотре правая железа больше левой, набухшая, слегка болезненная. Ваш диагноз и тактика?

2.На приём к хирургу обратилась молодая женщина с жалобами на температуру до 380С по вечерам в течение трёх дней. Из анамнеза известно, что два месяца назад были срочные нормальные роды. При осмотре выявлена гиперемия над левой молочной железой, подкожные вены расширены. При пальпации определяется четко отграниченный инфильтрат с зоной размягчения в центре и положительным симптомом флуктуации (зыбления). Ваш диагноз и тактика?

3.Машиной скорой помощи доставлена молодая кормящая мать с жалобами на озноб, температура тела 400С. Правая молочная железа увеличена, кожа над ней гиперемирована, отёчна, блестящая, наблюдаются явления лимфангита и регионарного лимфаденита. Инфильтрат без четких границ, занимает большую часть железы. Ваш диагноз и тактика?

4.В больницу бригадой СМП доставлена молодая кормящая мать в тяжелом состоянии с жалобами на постоянную лихорадку до 40°С и выше, общую слабость недомогание, головную боль, отсутствие аппетита и плохой сон. Первые симптомы появились 7 дней назад, пыталась лечиться самостоятельно (жаропонижающие препараты). При осмотре: пульс 120 в минуту, слабого наполнения, язык и губы сухие, кожные покровы бледные. Правая молочная железа увеличена, отечная, болезненная, пастозная. Кожа железы бледно-зеленого цвета, местами покрыта пузырями, с участками некроза. Молоко отсутствует, регионарные лимфатические узлы увеличены и болезненны. Ваш предварительный диагноз и тактика?

5.На амбулаторном приёме хирурга женщина 40 лет жалуется на боли в обеих молочных железах, боли постоянные, усиливающиеся в предменструальный период. Иррадиация боли в подмышечную ямку. Набухание и отёк молочных желёз за 10-12 дней до начала менструации. При пальпации диффузное уплотнение молочных желез. Ваш диагноз и тактика?

6.На прием обратилась женщина 25 лет, страдающая тиреотоксикозом с жалобами на постоянные боли в обеих молочных железах, усиливающиеся в предменструальный период. При пальпации молочной железы определяются «комки», плоские «лепёшки» различного размера. Они мягкие, не спаяны с кожей, болезненные. Ваш диагноз и тактика?

279

7.Женщина 37 лет жалуется на наличие в левой молочной железе болезненных узлов умеренно-плотной консистенции, без чётких контуров. Размеры узлов от 1 до 5 см в диаметре, располагаются симметрично в верхне–наружных квадрантах. Боли в железе, усиливающиеся в предменструальный период и при пальпации с иррадиацией в подмышечные ямки. Ваш диагноз и тактика?

8.Женщина 49 лет жалуется на боли в молочных железах. Из анамнеза известно, что состоит на учете у гинеколога по поводу климактерического синдрома. При осмотре в молочных железах пальпируются узелки фиброзной плотности. Ваш диагноз и тактика?

9.Молодая женщина жалуется на наличие в правой молочной железе плотной консистенции опухоль, круглой формы, с гладкой поверхностью, безболезненная. Локализуется в верхних квадрантах. Ваш диагноз и тактика?

10.Женщина 60 лет обнаружила у себя образование в правой молочной железе и обратилась к хирургу. При осмотре образование без четких границ, безболезненное, размерами до 5 см. в правой подмышечной области пальпируются безболезненные бугристые лимфоузлы. Ваш диагноз и тактика?

Вопросы, включенные в билеты к курсовым экзаменам, по теме «Заболевания молочной железы»

1.Острый гнойный мастит. Определение, классификация, клиника, диагностика, лечение.

2.Доброкачественные заболевания молочной железы. Классификация. Клиника.

3.Рак молочной железы. Этиология. Факторы риска в возникновении заболевания. Диагностика.

4.Рак молочной железы. Классификация, лечение.

5.Факторы риска в развитии рака молочной железы. Ранняя диагностика. Профилактика.

Литература по теме «Заболевания молочной железы» Учебники

1. Хирургические болезни: учебник. Кузин Н.М., Ветишев П.С., Крылов Н.Н. и др. / Под ред. М.И. Кузина, 4-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР–Медиа, 2012. – 898с.: ил.

280