Общая хирургия - кратко

регионарная тромболитическая терапия наиболее эффективна в первые несколько суток от начала заболевания. Применяются препараты, активизирующие эндогенный фибринолиз (стрептокиназа, урокиназа, тканевой активатор плазминогена и др.).

Острый тромбофлебит поверхностных вен

Может быть различной локализации: вены шеи, рук, передней брюшной стенки (болезнь Мондора), нижних конечностей. Клиническая картина острого поверхностного тромбофлебита: умеренная локальная боль по ходу вены, отсутствие отека пораженного сегмента конечности, признаки местного асептического воспаления по ходу поверхностной вены (гиперемия кожи, уплотнение вены, болезненность), умеренное ограничение функции конечности.

При варикотромбофлебите отёк конечности бывает только местным (в зоне воспаления). Если у больного определяется диффузный отёк конечности, значит, у него тромбоз глубоких вен. Варикотромбофлебит в 10% случаев сопровождается тромбозом глубоких вен, возникающим вследствие распространения тромботического процесса через сафено–феморальное (наиболее часто) или сафено-поплитеальное соустье либо через перфорантные вены. Как правило, сопутствующий тромбоз глубоких вен протекает бессимптомно и может быть выявлен только с помощью специальных методов исследования.

Лечение поверхностного тромбофлебита возможно в амбула-

торных условиях при дистальном характере поражения венозного русла, не угрожающем распространением на глубокую венозную систему. Эластическая компрессия нижних конечностей – строго обязательный компонент лечения.

Системная фармакотерапия включает НПВС, дезагреганты (аспирин, курантил и др.), флеботоники (венорутон, троксевазин, детралекс), энзимотерапию (вобензим, флогэнзим).

Наружные средства – применение мазей, гелей, кремов, содержащих гепарин и/или НПВС.

Оперативное вмешательство – кроссэктомия – показано при восходящем тромбофлебите поверхностных вен (тромбоз распространяется выше коленного сустава).

241

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА)

Это внезапная закупорка сгустком крови (эмболом) ветви легочной артерии и прекращение кровоснабжения лёгочной паренхимы. Массивные ТЭЛА заканчиваются летально в 70% случаев. Чаще всего первичный тромб локализуется в подколенно-бедренном или илиокавальном сегментах глубоких вен, эмболоопасным является также восходящая форма тромбофлебита БПВ.

Классификация ТЭЛА по объему поражения может быть массивная и немассивная эмболия.

По остроте развития процесса: острая эмболия, подострая, хроническая, рецидивирующая ТЭЛА.

По клинической симптоматике выделяют инфарктная пневмония, острое легочное сердце, немотивированная одышка.

По локализации ТЭЛА может быть центральная (проксимальные окклюзии – главный легочный ствол, легочные стволы) и периферическая (дистальная окклюзия сегментарных и долевых артерий).

По степени нарушения перфузии легких: легкая, средняя, тяжелая, крайне тяжелая.

По характеру гемодинамических расстройств: умеренные расстройства, выраженные, резко выраженные.

Клинические проявления ТЭЛА не специфичны, они вариа-

бельны – от выраженных гемодинамических расстройств и развития правожелудочковой недостаточности до бессимптомного течения. Чаще всего ТЭЛА манифестирует с таких симптомов, как диспное, боли в груди или синкопа (кратковременная потеря сознания), инфаркт легкого, кашель, кровохарканье, тахикардия.

Обследование больных с подозрением на ТЭЛА: ЭКГ, рент-

генография грудной клетки, определение D-димера, УЗИ вен нижних конечностей, вентиляционно-перфузионная сцинциграфия легких, ЭхоКГ, чреспищеводная ЭхоКГ, спиральная компьютерная ангиография.

Лечение ТЭЛА - оперативная и медикаментозная дезоблитерация легочного русла. Всех больных нельзя подвергнуть хирургической оперативной дезоблитерации, поскольку нужен АИК. Большинство больных при любых обстоятельствах будет лечиться консервативно. Эффективность консервативного лечения ТЭЛА напрямую зависит от применения или неприменения тромболитиков (стрептокиназы, кабикиназа, авелизина, целиазы, урокиназы, тканевого активатора плазминогена, алтеплазы и др.). Тромболитическая терапия связана со значительным риском кровотечения, осо-

242

бенно при наличии у больного каких-то заболеваний, опасных в плане кровотечений. Непреложное условие тромболитической терапии – селективное введение фибринолитиков (непосредственно в толщу тромботических масс).

Антикоагулянтная терапия ТЭЛА. Нефракционированный гепарин – внутривенно болюсно 5000ЕД в течение 3-4 часов, затем индивидуальное дозирование гепарина (подкожно) по показаниям активированного частичного тромбопластинового время (АЧТВ) - держать АЧТВ в 1,5- 2 раза выше исходного. В любом случае суточная доза гепарина должна быть не менее 30000ЕД. Затем переход на низкомолекулярные гепарины.

Эффект антагонистов витамина К появляется и исчезает медленно (в течение нескольких суток). Поэтому они не подходят для раннего периода лечения тромбоэмболических ситуаций. В настоящее время среди антагонистов витамина К все клиницисты отдают предпочтение варфарину. Лечение варфарином должно проходить под контролем МНО (международного нормализованного отношения). Терапевтическое значение МНО у больных с ТЭЛА находится в диапазоне 2,0-3,0. Переход с лечения прямыми антикоагулянтами на непрямые должен осуществляться в течение не менее 5 суток. Парентеральное введение антикоагулянтов прямого действия можно прекратить только после того, как в двух последовательных анализах МНО будет находиться в границах терапевтического диапазона.

Вопросы тестового контроля по теме «Сосудистая хирургия»

1.Наиболее частые причины артериальных эмболий: а) ревматический митральный порок, б) ИБС, инфаркт миокарда, в) травма сосудов, г) ангиоспазм,

д) пролапс аортального клапана

2.Симптом «хлыста» - это:

а) сильные нелокализованные боли, б) несимметричные боли в конечности, в) постоянно возрастающие боли,

г) внезапные резкие боли, вызывающие обездвиживание больного,

д) постоянно возникающие боли

243

3.Современные инструменты для эмболэктомии: а) корзина Дормиа, б) катетер Фогарти, в) Катетер Фоллея,

г) ложечка Фолькмана, д) катетер Сельдингера

4.Признаками хронической ишемии нижних конечностей являются: а) выпадение волос, б) атрофия мускулатуры и кожи,

в) появление пигментного окрашивания кожи, г) деформация ногтей, д) наличие отека.

5.Что такое симптом Краковского:

а) побледнение подошвы на поднятой ноге, б) быстрая утомляемость при движениях в стопах, в) боль в ноге при положении нога за ногу, г) посинение подошвы,

д) появление белого пятна при надавливании на подушечку любого (или нескольких) пальцев.

6.В первой стадии облитерирующих заболеваний показана: а) сугубо консервативная терапия, б) поясничная симпатэктомия,

в) восстановительная сосудистая операция, г) первичная ампутация, д) периартериальная симпатэктомия.

7.Наиболее опасным осложнением тромбоза глубоких вен является: а) трофическая язва голени, б) эмболия легочной артерии,

в) тромбофлебит поверхностных вен, г) варикозное расширение вен, д) слоновость.

8.Выберите причины, приводящие к развитию варикозной болезни: а) травма конечности, б) беременности, в) инфекция,

г) работа, связанная с длительной ходьбой, д) работа, связанная с длительным стоянием.

244

9.Выберите причины, приводящие к развитию посттромботической болезни:

а) тромбофлебит поверхностных вен, б) флеботромбоз глубоких вен бедра и таза,

в) варикозное расширение вен нижних конечностей, г) тромбоэмболия артерий конечности, д) сахарный диабет.

10.Выберите, что характерно для острого тромбофлебита поверхностных вен нижних конечностей:

а) умеренный отек голени, б) выраженный отек конечности,

в) сильные постоянные боли в ноге, г) умеренные боли и гиперемия в проекции поверхностной вены,

д) трофические расстройства на голени.

11.Выберите, что характерно для хронической венозной недостаточности:

а) умеренный отек голени, б) выраженный отек конечности,

в) сильные постоянные боли в ноге, г) умеренные боли в ноге к концу дня,

д) трофические расстройства на голени.

12.Для какой сосудистой патологии характерен симптом Гоманса: а) острый тромбофлебит поверхностных вен голени, б) острый тромбоз глубоких вен ноги, в) посттромботическая болезнь, г) варикозная болезнь,

д) острый тромбоз артерий конечности.

13.Для лабораторной диагностики тромбоза в венозной системе используют:

а) Международное нормализованное отношение, б) С-реактивный белок;

в) D-димер плазмы; г) ПТИ;

д) продукты деградации фибрина в плазме.

14.Что такое операция Троянова-Тренделенбурга:

а) перевязка большой подкожной вены и ее притоков в месте впадения в бедренную вену,

б) перевязка истоков большой подкожной вены на стопе, в) субфасциальная перевязка коммуникантных вен, г) надфасциальная перевязка коммуникантных вен, д) удаление большой подкожной вены зондом.

245

15. Эмболоопасным является тромб, который: а) имеет единственную точку фиксации; б) полностью окклюзирует просвет вены;

в) имеет свободно плавающую в просвете вены головку; г) имеет диаметр основания больше диаметра головки; д) распространяется из вен большего диаметра в мелкие

притоки.

Клинические ситуационные задачи по теме «Сосудистая хирургия»

1.У больного 34 лет, страдающего ревматическим митральным пороком сердца и мерцательной аритмией, внезапно за сутки до поступления в клинику появились резкие боли в правой верхней конечности, чувство «онемения», пульсации на артериях предплечья нет. Ваш диагноз и тактика?

2.Больного 62 лет в течение 10 лет беспокоят боли в левой ноге, может пройти без остановки не более 50метров. Симптомы хронической ишемии выражены отчетливо, периферический пульс отсутствует, больной принимает обезболивающие препараты. Определите стадию заболевания и необходимую тактику.

3.Больная 32 лет, жалуется на наличие выраженного варикозного расширения вен обеих нижних конечностей. Считает себя больной около 5 лет, когда после тяжелых родов двойней, ноги долго отекали, а затем стали появляться варикозно расширенные вены. При осмотре умеренный отек обеих нижних конечностей, небольшие трофические расстройства у медиальной лодыжки справа

ввиде пигментации кожи и выраженное варикозное расширение вен обеих нижних конечностей по магистральному типу в бассейне большой подкожной вены. Ваш диагноз и тактика?

4.Больная 53 лет, поступила в стационар с жалобами на сильные боли в правой голени распирающего характера, отек стопы

и голени, судорожные сокращения икроножных мышц, повышение температуры до 38,50С. Больна в течение 3 дней. В начале были судорожные сокращения мышц, боли появились на второй день, а ещё через день появился отек. При осмотре кожа правой стопы и голени цианотична, напряжена, лосниться. Окружность правой голени больше левой на 5 см. Движения возможны, но крайне болезненны. При ощупывании конечности определяется болезненность по ходу сосудистого пучка, особенно в подколенной ямке, сдавле-

246

ние руками икроножных мышц вызывает резкую болезненность. Ваш диагноз и тактика?

5.Больной 34 лет, жалуется на боли в нижних конечностях, отеки, наличие язв у медиальной лодыжки левой голени. Считает себя больным около 8 лет, когда после автодорожной травмы, долго лечился по поводу перелома костей таза. По выписке из стационара обратил внимание на отеки стоп, 3 года назад впервые появилась трофическая язва, которая неуклонно прогрессирует. При ультразвуковом исследовании вен выявлено, что глубокие вены не проходимы. Ваш диагноз и тактика?

6.Больной 37 лет, поступил в клинику с жалобами на отек правой ноги, наличие трофической язвы правой голени. Из анамнеза известно, что 3 года назад на 5 сутки после аппендэктомии развился отек и цианоз правой нижней конечности, боль в паховой области. Проводилось лечение антикоагулянтами. Постепенно отек уменьшился, однако, появились варикозно расширенные вены. Год назад на медиальной поверхности голени открылась язва. Несмотря на проводимое консервативное лечение, язва постоянно рецидивирует. При флебографии выявлена реканализация глубоких вен и сброс крови из глубоких вен в поверхностные на уровне голени. Ваш диагноз и тактика?

7.Больной 46 лет, в течение ряда лет страдает варикозным расширением вен нижних конечностей. 3 дня назад появилась болезненность по ходу расширенной вены на задней поверхности го-

лени. Болезненность постепенно нарастала. Стал испытывать затруднения при передвижении, температура поднялась до 37,80С. При осмотре по ходу вены определяется резкая гиперемия. Вена утолщена, местами четкообразно, пальпируется в виде резко болезненного шнура, кожа в окружности несколько инфильтрирована. Отека на стопе и голени нет. Ваш диагноз и тактика?

8.В хирургический стационар поступила больная 47 лет с наличием выраженного расширения поверхностных вен левой голени, отека и трофической язвы левой голени. При обследовании больной хирург наложил на верхней трети бедра резиновый жгут. После этого больная непрерывно ходила в течение 10 мин. По завершении пробы пациентка не отметила появления распирающих болей в конечности, варикозные вены спались. Ваш диагноз и тактика?

9.У больной 32 лет, на 9 сутки после кесарева сечения внезапно появилось удушье, боли за грудиной, потеря сознания. Через

247

5 минут зарегистрирована остановка сердца. Реанимационные мероприятия были эффективны, сердечная деятельность и сознание восстановлены. Состояние больной крайне тяжелое. Определяется цианоз лица и верхней половины туловища. В легких дыхание проводится с обеих сторон. Пульс 120, артериальное давление 80 и 50 мм рт.ст. Определяется умеренный отек всей правой нижней конечности, усиление сосудистого рисунка в паховой области, болезненности при пальпации зоны проекции сосудистого пучка на бедре. Ваш диагноз и тактика?

10. У больной 45 лет страдающей много лет варикозной болезнью нижних конечностей, за неделю до поступления в клинику появились боли, покраснение и уплотнение по ходу поверхностных вен в верхней трети левой голени, повышение температуры. Лечилась амбулаторно, в связи с неэффективностью лечения больная направлена в стационар. Общее состояние больной удовлетворительное. При осмотре на левой нижней конечности отека и цианоза нет. На внутренней ее поверхности по ходу варикозно расширенных поверхностных вен определяется гиперемия, пальпируется болезненный тяж до верхней трети бедра. Ваш диагноз и тактика?

Вопросы, включенные в билеты к курсовым экзаменам, по теме «Сосудистая хирургия»

1.Клиника и диагностика острой артериальной непроходи-

мости

2.Классификация хронической ишемии по Фонтейну - А.В. Покровскому. Клиника облитерирующих заболеваний сосудов нижних конечностей.

3.Консервативное лечение облитерирующих заболеваний сосудов нижних конечностей

4.Показания к оперативному лечению облитерирующих заболеваний сосудов нижних конечностей. Радикальные и паллиативные операции.

5.Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. Диагностика. Показания к оперативному лечению.

6.Этиология, патогенез облитерирующего эндартериита. Лечение.

7.Болезнь Рейно. Этиология. Клиника. Диагностика. Лечение.

8.Этиология и патогенез варикозной болезни. Клиника. Специальные методы диагностики

9.Методы хирургического лечения варикозной болезни.

248

10.Тромбофлебит поверхностных вен. Этиология. Патогенез. Клиника. Осложнения.

11.Этиология, патогенез тромбофлебита поверхностных вен. Консервативное лечение.

12.Клиника и диагностика острого тромбоза глубоких вен нижних конечностей. Лечение острого тромбоза глубоких вен.

13.Посттромботическая болезнь. Диагностика Лечение.

14.Профилактика тромбоэмболических осложнений.

Литература по теме «Сосудистая хирургия» Учебники

1.Хирургические болезни: учебник. Кузин Н.М., Ветишев П.С., Крылов Н.Н. и др. / Под ред. М.И. Кузина, 4-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР–Медиа, 2012. – 898с.: ил.

2.Хирургические болезни: учебник в 2-х томах. Мерзликин Н.В., Бражников Н.А., Альперович Б.И., Цхай В.Ф. – М.: ГЭОТАР–Медиа, 2012.

Дополнительная литература

1.Клиническая хирургия : национальное руководство : 3 т. / под ред. В.С. Савельева, А.И. Кириенко. – М.: ГЭОТАР–Медиа,

2010. – 858с.

2.Ермолаев В.Л., Шурыгина Е.П. Заболевания венозной системы. – Екатеринбург: УГМА, 2013. – 183 с. www.educa.usma.ru

ПРОКТОЛОГИЯ

Цель. Ознакомиться с основами проктологии, клиническими проявлениями и методами диагностики наиболее распространенных заболеваний прямой кишки (геморрой, выпадение, трещины, рак прямой кишки, острый и хронический парапроктит), разобрать вопросы тактики и хирургического лечения отдельных нозологических форм, а также вопросы профилактики заболеваний прямой кишки. Учебная цель занятия направлена на формирование компетенции: способность и готовность выявлять у пациентов основные патологические симптомы и синдромы заболеваний, используя знания основ медико-биологических и клинических дисциплин с учетом законов течения по органам, системам и организма в целом, анализировать закономерности функционирования различных органов и систем при различных заболеваниях и патологических про-

249

цессах; выполнять основные диагностические мероприятия по выявлению неотложных и угрожающих жизни состояний.

Студент должен знать

Этиологию, патогенез и клинические проявления заболеваний прямой кишки: геморрой, анальная трещина, выпадения прямой кишки, острый и хронический парапроктит, рак.

Показания и противопоказания к оперативному лечению заболеваний прямой кишки.

Современные методы оперативного лечения этой патологии.

Студент должен уметь

Интерпретировать данные лабораторных и инструментальных методов обследования больных.

Студент должен владеть

Навыками обследования проктологических больных.

Конспект по теме «Проктология» Острый парапроктит

Острое гнойное воспаление околопрямокишечной клетчатки, вызывается смешанной микрофлорой в различной комбинации: золотистый и белый стафилококк, стрептококк, энтерококк, кишечная палочка, протей. Наиболее частый путь проникновения инфекции – криптогенный, через протоки анальных желез. Микробная флора, проникнув в анальные железы, вызывает воспалительный отек и закупорку протоков. Железа нагнаивается и вскрывается в параректальную клетчатку, образуя абсцесс. Немаловажной причиной парапроктита служат травмы слизистой прямой кишки. Рыбьи кости, чешуя, фруктовые косточки, яичная скорлупа проходят желудочнокишечный тракт непереваренными, при акте дефекации они могут вызвать ссадины, царапины и даже разрывы слизистой. Особенно ранима слизистая прямой кишки при проктитах, поносах и запорах. Возможны ранения слизистой кишки при клизмах, ректальном введении лекарств, при травматических ранениях таза и промежности.

Классификация острого парапроктита имеет принципиаль-

ное значение при постановке клинического диагноза и выборе метода лечения. Однако единой общепризнанной классификации парапроктитов до настоящего времени нет.

250