Общая хирургия - кратко

II стадия – рефлекс раскрытия кардии отсутствует, отмечается расширение пищевода до 4-5см

III стадия – значительное расширение пищевода до 6-8см, задержка в нем жидкости и пищи, отсутствие пропульсивной моторики IV стадия – резкое расширение, удлинение и искривление пи-

щевода с атонией стенок, длительной задержкой жидкости и пищи

Клиника и диагностика кардиоспазма: складывается из дисфагии, регургитации, болей в груди.

Дисфагия часто носит интермиттирующий характер, может усиливаться при волнении, нередко имеет парадоксальный характер: хорошо проходит твёрдая пища, жидкость задерживается. Больные отмечают, что для того, чтобы пища проходила, им приходиться запивать её водой или прибегать к другим приёмам, например, повторным глотательным движениям.

Регургитация возникает вначале сразу после еды, а при прогрессировании заболевания через более или менее значительное время после приёма пищи. Она может наблюдаться во время сна (симптом «мокрой подушки»), что грозит опасностью аспирации и развитием легочных осложнений.

Боль обычно носит распирающий характер, появляется во время или после еды по ходу пищевода, иррадиирует в спину, между лопатками. Иногда сильный спазм пищевода во время приёма пищи может быть расценён как приступ стенокардии.

Рентгенологическое исследование позволяет в большинстве случаев правильно поставить диагноз. Характерный рентгенологический признак – расширение пищевода в той или иной степени с наличием узкого сегмента в терминальном его отделе (симптом «перевёрнутого пламени свечи»). Стенки пищевода, в том числе и в суженной части, сохраняют эластичность. Газовый пузырь желудка обычно отсутствует. При эзофагоскопии в начальных стадиях заболевания каких-либо характерных изменений в пищеводе не находят. В далеко зашедших стадиях болезни виден большой зияющий просвет пищевода, иногда с жидкостью, слизью, остатками пиши. Слизистая оболочка пищевода обычно воспалена, утолщена, могу выявляться эрозии, язвы, участки лейкоплакии, изменения нарастают в дистальном направлении. Эндоскоп практически всегда проходит в желудок.

Лечение кардиоспазма: в начальных стадиях кардиоспазма возможно применение консервативного лечения. В настоящее время наибольшее распространение получили препараты из группы

211

нитратов (нитроглицерин, изосорбида динитрат) и антагонистов кальция (верапамил, нифедипин), в ряде случаев используют седативные препараты. Необходимо обращать внимание на соблюдение больными чёткого режима питания с 4- или 5-разовым приёмом пищи, а при необходимости и более частым. Есть необходимо медленно, тщательно пережевывая пищу.

Основной метод лечения кардиоспазма настоящее время – кардиодилатация, которая при повторных проведениях приводит к разрыву рубцовой ткани, уменьшая тем самым градиент пищевод- но-желудочного давления и обеспечивая восстановление пассивного (за счёт силы тяжести) пассажа пищи. Пневматический кардиодилататор состоит из резинового или пластмассового зонда с баллоном, укреплённым на конце, диаметром 25, 35 и 45мм. Кардиодилатацию проводят под рентгеновским контролем, начиная с дилататора диаметром 25мм и давления в нём от 180 до 240 мм рт.ст. Сеансы подобного лечения обычно проводят через день, постепенно увеличивая диаметр баллона и повышая давление до 320 мм рт.ст. В среднем курс лечения состоит из 5–6 процедур, в некоторых случаях число кардиодилатаций приходится увеличивать до 10–22. Об эффективности кардиодилатации судят по клиническим проявлениям (исчезновение дисфагии) и снижению градиента пи- щеводно-желудочного давления (градиент давления не следует уменьшать ниже 7–8 мм рт.ст., так как это может привести к развитию рефлюкс–эзофагита).

Показания к оперативному лечению кардиоспазма является невозможность проведения кардиодилататора через кардию, неуверенность в правильном диагнозе при обоснованном подозрении на рак кардиоэзофагеальной зоны, неадекватное восстановление проходимости кардии после законченного курса пневматической кардиодилатации, неэффективность трёх курсов кардиодилатации, сочетание с другими заболеваниями, требующими оперативного лечения.

В настоящее время оптимальной операцией считают экстрамукозную (внеслизистую) эзофагокардиомиотомию с неполной фундопликацией. Операция может быть выполнена как открытым, так и видеоэндоскопическим способом. Производят рассечение продольных и циркулярных мышечных волокон передней стенки пищевода на протяжении 6-7см, разрез на 1,5-2см переходит на кардиальный отдел желудка, что ведёт к расширению области пи- щеводно–желудочного перехода. Важное условие - пересечение как

212

продольных, так и циркулярных мышечных волокон пищевода, что служит профилактикой рецидива заболевания. Операцию дополняют передней фундопликацией, которая не требует пересечения связочного аппарата и коротких судов желудка, её производят путем подшивания стенки дна желудка к краям разреза мышечной оболочки тремя–четырьмя отдельными узловыми швами с предварительно введенным в просвет пищевода зондом.

При IУ стадии заболевания, особенно у больных, уже перенёсших неудачные операции, осложнившиеся развитием рефлюкс– эзофагита и пептической стриктуры, операцией выбора является субтотальная резекция пищевода с одномоментной эзофагопластикой.

Дивертикулы пищевода (ДП)

ДП представляют собой мешковидные выпячивания стенки данного органа в полость средостения.

Классификация ДП по происхождению: врождённые и приобретённые дивертикулы. По механизму развития: пульсионные и тракционные дивертикулы. По локализации: глоточно–пищеводные (Ценкеровские), бифуркационные, наддиафрагмальные дивертикулы. По строению: истинные и ложные дивертикулы.

В подавляющем большинстве случаев дивертикулы пищевода носят приобретённый характер, врождёнными они бывают чрезвычайно редко.

Пульсионные дивертикулы возникают за счёт выбухания стенки пищевода, обусловленного повышением внутрипищеводного давления по тем или иным причинам (гипермоторная дискинезия органа).

Тракционный механизм возникновения заболевания предполагает наличие сращений, в основном воспалительного характера между пищеводом и окружающими органами (в первую очередь лимфатическими узлами корня легкого или бифуркации трахеи). Перистальтика пищевода в условиях фиксации его к лимфатическим узлам вызывает локальное выпячивание стенки пищевода.

Глоточно-пищеводные и наддиафрагмальные дивертикулы по механизму своего возникновения являются пульсионными, их развитие связано с повышением давления в области верхнего и нижнего пищеводных сфинктеров.

Бифуркационные дивертикулы обычно тракционные.

Вместе с тем, в возникновении любого дивертикула играют роль оба указанных механизма развития, лишь на начальных этапах

213

их формирования тракционный или пульсионный механизм встречают в чистом виде.

Истинными называют такие дивертикулы, стенка которых состоит из всех слоёв пищевода, ложные дивертикулы не содержат мышечного слоя.

Клиническая картина и диагностика ДП

Ценкеровские (глоточно-пищеводные) дивертикулы в течение длительного времени могут ничем себя не проявлять. По мере увеличения их размеров попадание в него пищи ведёт к сдавлению пищевода и появлению характерных симптомов – дисфагии (вплоть до полной непроходимости пищи), срыгиванию, неприятному запаху изо рта. При больших дивертикулах в области левой половины шеи может появляться эластическое выпячивание, при надавливании на которое определяется характерное урчание. В редких случаях наблюдаются такие симптомы, как одышка, сердцебиение, набухание шейных вен, осиплость голоса. Срыгивание и заброс содержимого глоточно–пищеводного дивертикула в трахеобронхиальное дерево могут приводить к развитию аспирационных пневмоний.

Бифуркационные и эпифренальные дивертикулы небольших размеров протекают обычно бессимптомно, их выявляют случайно при выполнении эзофагоскопии или рентгенологического исследования. При увеличении размеров дивертикулов и затруднении их опорожнения появляются боль за грудиной и в спине, гиперсаливация, отрыжка. Дисфагия развивается редко и связана со спазмом пищевода.

К осложнениям дивертикулов пищевода относят дивертикулит, который может привести к изъязвлению и перфорации дивертикула с развитием медиастинита или пищеводно-респираторных свищей. Дивертикулит может приводить и к кровотечению.

Диагностика ДП основывается на полипозиционном рентгеноконтрастном исследовании, позволяющем выявить локализацию, форму, размеры дивертикула, сопутствующие заболевания. Эзофагоскопическое исследование способствует уточнению диагноза, позволяет выявить различные осложнения.

Лечение ДП консервативное показано при небольших неосложнённых дивертикулах, а также при наличии противопоказаний к операции. Оно направлено на уменьшение либо ликвидацию явлений дивертикулита. Больному рекомендуют неторопливый приём пищи, диета должна быть механически, термически и хими-

214

чески щадящей, но полноценной по аминокислотному и витаминному составу.

Оперативное вмешательство выполняют у больных с выраженной клинической симптоматикой. Оперативному лечению обычно подвергают больных с большими дивертикулами пищевода, в которых длительно задерживается контрастная взвесь, и возникают явления дивертикулита. Дивертикул диаметром до 3см инвагинируют: после выделения его из окружающих тканей, дивертикул погружают в просвет пищевода кисетным или одиночными швами, наложенными в продольном направлении. При наличии осложнений и при размерах дивертикула более 3см необходима дивертикулэктомия. Для этого его выделяют до шейки, отсекают, удаляют. Образовавшийся дефект ушивают непрерывными или узловыми швами. Дивертикулэктомию, особенно при видеоэндохирургических операциях, осуществляют с помощью линейных сшивающих аппаратов.

Рубцовые стриктуры пищевода (РСП)

РСП в большинстве случаев связаны с химической травмой пищевода. Кислоты вызывают коагуляционный некроз тканей с образованием плотного струпа, который препятствует проникновению вещества вглубь тканей, уменьшает попадание его в кровь. Едкие щелочи вызывают колликвационный некроз, характеризующийся более глубоким и распространенным поражением стенки пищевода.

Степени ожога пищевода

I – легкая степень (небольшое количество едкого вещества в малой концентрации или при проглатывании слишком горячей пищи, повреждаются поверхностные слои эпителия слизистой оболочки на ограниченном участке пищевода)

II – средней тяжести (обширный некроз, распространяющийся на всю глубину слизистой оболочки)

III – тяжелая степень (некроз захватывает слизистую оболочку, подслизистый и мышечный слои, распространяется на параэзофагеальную клетчатку и соседние органы).

Клинические периоды

Острый период (до 2 нед) включает легкую, среднюю, тяжелую степень тяжести в зависимости от выраженности общих и местных симптомов ожога.

215

Подострый период (от 2 нед до 1-2мес) заключается в средней и тяжелой степени тяжести пострадавших, развитии и созревании грануляций, появлении дисфагии.

Хронический период (более 1-2мес) состоит в формировании рубцовых стриктур, дисфагия прогрессирует, появляется пищеводная рвота, нарастает кахексия.

Рубцовые сужения (стриктуры) пищевода образуются у 70-80 % больных, перенесших его химический ожог. Это заболевание пищевода, в основе которого лежит избыточное образование соединительной ткани в области его повреждения или хронического воспаления с развитием рубцового сужения просвета и непроходимости. Наиболее часто они локализуются в местах физиологических сужений пищевода.

По локализации стриктуры бывают высокие (вход в пищевод, шейный отдел пищевода), средние (аортальные, бифуркационные), низкие (эпифренальные, кардиальные) и комбинированные (пищевод и желудок).

По количеству стриктуры могут быть одиночные и множественные. Кроме того, выделяют стриктуры полные (проходимость пищевода отсутствует) и неполные (сохраняется некоторый просвет пищевода), пленчатые стриктуры (тонкие мембраны шириной до 0,5см), кольцевидные (2-3см) и трубчатые (длиной более 3см).

Клиника и диагностика РСП: включает прогрессирующую дисфагию (с 3-4 нед), эзофагит, спазм, слюнотечение. Отрыжка, срыгивание, пищеводная рвота (низкие стриктуры). Анемия, сухость и снижение тургора кожи, жажда, прогрессирующая кахексия.

Фиброэзофагоскопия выполняется эндоскопами уменьшенного диаметра: педиатрическим эндоскопом, холедохоскопом, бронхоскопом. Оценивается степень выраженности и границы распространения ожоговых изменений.

Контрастная рентгеноскопия пищевода выявляет признакам сужения пищевода: сужение просвета пищевода тубулярной формы с отсутствием в этой области рельефа слизистой оболочки и перистальтики, нахождение выше рубцовой стриктуры супрастенотического расширения конической или мешотчатой формы без зазубренности краев.

Лечение РСП состоит из диеты, питьё 0,5% раствора новокаина, растительное масло, рыбий жир, атропин п/к 1 мл, Н2- блокаторы, обволакивающие средства.

216

Лечебное бужирование пищевода – основной метод лечения стриктур пищевода. Эффективность - 90 -95 %. Виды бужирования:

"Слепое" - через рот.

Полыми рентгеноконтрастными бужами по металлическому проводнику (наиболее часто).

Под контролем эзофагоскопа. Показано, когда возникают затруднения при проведении проводника.

По принципу "бужирование без конца" (при наличии гастростомы у больных с извитыми и множественными стриктурами).

Ретроградное (через гастростому).

Бужирование следует начинать с проведения бужа, диаметром, не превышающим диаметр наиболее суженного участка, установленного по рентгенограммам или с наименьшего бужа, в случае недостаточной информативности рентгенологического исследования.

Затем по фиксированной струне направителю буж проводят в желудок, после чего его заменяют на следующий буж, большего диаметра. Если выбранный первый буж проведен в желудок свободно, то, в зависимости от опыта врача, последующий буж можно применить на 2-3 номера больше, что сократит травматизацию и длительность болезненных ощущений для пациента. За один сеанс применяется от 2 до 3 бужей, не более. Время экспозиции - 1-2 мин, буж максимального диаметра рекомендуется оставить в просвете пищевода до 5-10 минут.

К абсолютным противопоказаниям для бужирования РСП следует отнести пищеводно-трахеальные, пищеводно-бронхиаль- ные свищи, перфорация пищевода, кровотечение. Ошибочным следует считать (относительные противопоказания) бужирование в период нарастания клинических проявлений и развития эзофагита, медиастинита.

Осложнения бужирования перфорация пищевода или желудка (2-6%), кровотечения из пищевода или желудка

Показания к оперативному лечению РСП: полная рубцовая непроходимость пищевода не подающаяся бужированию, ограничения возможности проведения бужа выше № 24-26 (по шкале Шарьера) и частые рецидивы сужения на протяжении 2-3 лет, развитие вторичного укорочения пищевода и тяжелого рефлюкс-эзофагита, приводящего к рецидиву РСП. Развитие выраженного супрастенотического расширения над сужением с проявлениями тяжелого хронического эзофагита на фоне стойкой атонии и истончения сте-

217

нок, свищи пищевода, при которых бужирование противопоказано, рак пищевода, развившийся на фоне РСП.

При сегментарных РСП применяется частичная пластика пищевода, а при обширных стриктурах - тотальная пластика пищевода.

Методы пластики пищевода: 1) внутригрудная пластика: ретростернальная (тощей или толстой кишкой); чресплевральная (тотальная или сегментарная, правоили левосторонняя пластика желудком, тощей или толстой кишкой). 2) антеторакальная (используется крайне редко).

Вопросы тестового контроля по теме «Неотложная хирургия органов брюшной полости»

1.Наиболее тяжелое состояние больных наблюдается при непроходимости:

а) обтурационная, б) спастическая, в) паралитическая,

г) странгуляционная. д) толстокишечная.

2.Выберите симптомы характерные для стеноза привратника:

а) тошнота, б) отрыжка тухлым содержимым,

в) рвота желчью, г) рвота пищей, съеденной накануне, д) икота.

3.Наиболее частая причина развития тонкокишечной непроходимости:

а) глистная инвазия, б) желчные камни,

в) спаечная болезнь брюшной полости, г) опухоли кишечника, д) заворот кишечника.

4.Толстокишечная непроходимость чаще всего бывает обусловлена: а) каловыми камнями, б) раком кишечника, в) дивертикулитом,

г) туберкулезом кишечника, д) паховой грыжей.

218

5. Признаками ущемления грыжи являются: а) широкие ворога грыжи, б) узкие грыжевые ворота,

в) грыжа вправляется в брюшную полость, г) грыжа не вправляется в брюшную полость,

д) изменение размеров грыжевого выпячивания.

6.Укажите противопоказания к оперативному лечению ущемленной грыжи:

а) инфаркт миокарда, б) рак желудка, в) старческий возраст,

г) лекарственная болезнь, д) нет противопоказаний.

7.Оценка жизнеспособности кишки складывается из следующих клинических признаков:

а) цвет кишки, б) наличие перистальтики,

в) пульсация сосудов брыжейки, г) наличие выпота в грыжевом мешке, д) вздутие ущемленной кишки.

8. Тяжесть состояния больного с кровотечением связана с: а) внезапным падением объема циркулирующей крови, б) болевым шоком, в) нарушением обмена веществ,

г) возникновением печеночной недостаточности, д) почечной недостаточностью.

9.Какова тактика хирурга при рецидиве кровотечения после попытки эндоскопического гемостаза:

а) усиление медикаментозного лечения, б) операция в отсроченном периоде, в) экстренная операция, г) консультация терапевта,

д) установка назогастрального зонда.

10. Перемежающуюся желтуху можно объяснить:

а) вклиненным камнем терминального отдела холедоха; б) опухолью холедоха; в) камнем пузырного протока;

г) вентильным камнем холедоха:

д) множественными камнями желчного пузыря.

219

11. Для клиники гнойного холангита характерно: а) высокая температура; б) боли в правом подреберье; в) желтуха; г) опоясывающие боли;

д) неустойчивый стул.

12.Острый холецистит обычно начинается с: а) повышения температуры; б) появления рвоты; в) болей в правом подреберье; г) расстройства стула;

д) тяжести в эпигастральной области.

13.Самой частой причиной перитонита является: а) острый аппендицит; б) перфоративная язва; в) сальпингит;

г) странгуляция тонкой кишки; д) острый холецистит.

14.В развитии острого панкреатита главенствующая роль принадлежит:

а) микробной флоре, б) плазмоцитарной интоксикации,

в) микроциркуляторным нарушениям, г) аутоферментной агрессии, д) венозному стазу.

15.Развитие патологического процесса при остром аппендиците начинается:

а) с серозного покрова червеобразного отростка, б) со слизистой аппендикса, в) с мышечного слоя, г) с купола слепой кишки,

д) с терминального отдела тонкой кишки.

Клинические ситуационные задачи по теме «Неотложная хирургия органов брюшной полости»

1. У больной 59 лет, 4 дня назад появились боли в эпигастральной области, которые сместились затем в правую подвздошную область. Дважды была рвота, температура повышалась до 37,50С. Больная принимала антибиотики и обратилась к врачу только на 4 день заболевания в связи с сохранением болей. Со-

220