Общая хирургия - кратко

По тяжести клинического течения выделяют: перитонит без признаков ССВР, абдоминальный сепсис, тяжелый абдоминальный сепсис и септический шок. По стадиям течения перитонита К.С.Симонян выделяет реактивную стадию, токсическую и терминальную.

Клиника и диагностика перитонита определяется локализа-

цией первичного очага, местными и общими признаками воспалительного процесса в брюшине, а они в свою очередь варьируют в зависимости от распространенности и сроков с момента начала заболевания.

Основные симптомы перитонита включают постоянную ноющую боль, усиливающуюся при перемене положения тела (больные занимают вынужденное положение на боку с приведенными к животу коленями). Системные нарушения определяются быстро прогрессирующей дегидратацией, эндотоксикозом. В зависимости от выраженности последнего выявляются признаки ССВР, ПОН и септического шока. Отмечается Facies Hyppocratica.

Status localis. При осмотре живота выявляется отставание в акте дыхания пораженного участка. При пальпации живот напряжен, болезненный. Перкуторно возможно установление тимпанита, в связи с парезом ЖКТ. Аускультативно выслушивается ослабленная перистальтика или её отсутствие (симптом мёртвой или гробовой тишины). Положительны симптомы Щеткина-Блюмберга и Менделя. По истечении 12–24 часов клиническая картина постепенно меняется, ослабевает (или полностью исчезает) защитное напряжение мышц передней брюшной стенки, а также выраженность перитонеальных симптомов. На первый план выходит клиника прогрессирующего пареза кишечника.

Подозрение на развитие у пациента перитонита является показанием к экстренной лапароскопии или диагностической лапаротомии (при технической невозможности лапароскопии).

Лечение перитонита. Ведущий метод лечения острого перитонита – оперативное вмешательство. Основные задачи состоят из устранения источника перитонита, санации и дренирования брюшной полости, декомпрессия ЖКТ, при необходимости создание условий для пролонгированной санации брюшной полости в послеоперационном периоде.

Источник перитонита должен быть надёжно ликвидирован с помощью наименее травматичного и технически легко выполнимого способа. Общепринятый доступ – срединная лапаротомия, поз-

191

воляющая обеспечить полноценную ревизию и санацию всех отделов брюшной полости. Местный перитонит может быть санирован из доступа, выбранного для устранения непосредственно его источника. Возможно использование минидоступа для устранения источника перитонита, наряду с лапароскопической санацией брюшной полости. Объём операции соизмеряется с тяжестью состояния больного. При невозможности радикального удаления источника перитонита, необходима его экстраперитонезация или использование марлевых тампонов, способствующих отграничению инфекционного процесса от остальных отделов брюшной полости.

Интраоперационная санация складывается из многократного промывания брюшной полости физиологическим раствором и проводится до «чистой воды» (до 10 литров). Во время промывания максимально удаляются фибринозные наложения с брюшины. Адекватная санация способствует снижению уровня эндогенной интоксикации. Неполноценная санация не может быть восполнена ни антибактериальной терапией, ни интенсивной терапией.

После устранения источника перитонита и санации брюшной полости проводиться назоитестинальная интубация, которая обеспечивает декомпрессию ЖКТ, снижает внутрибрюшное давление, что способствует восстановлению перистальтики, улучшает кровообращение и микроциркуляцию в стенке кишки, снижает уровень эндогенной интоксикации, предупреждает несостоятельность кишечных анастомозов и эвентраций, обеспечивает возможность выполнения кишечного лаважа, селективной деконтаменации кишечника и энтерального питания. Назоинтестинальный зонд удаляют на следующий день после последней ревизии при условии восстановления перистальтики кишечника.

Способы завершения операции. Дренирование брюшной полости и ушивание раны (при условии устранения источника перитонита и адекватной санации брюшной полости). Используются трубчатые дренажи в поддиафрагмальное, подпеченочное, межпетельное пространства, боковые каналы, малый таз.

Повторные ревизии и санации брюшной полости – «этапный лаваж», программируемая релапаротомия. Для временного закрытия лапаротомной раны используют застежки-молнии, вентрофилы, наводящие швы.

При формировании истинной лапаростомы, брюшную стенку не ушивают, а кишечные петли покрывают марлевыми тампонами или синтетическими сетчатыми материалами (лапаростомия по Ма-

192

кохе). Лапаростомия имеет некоторые преимущества: визуальный контроль над течением инфекционного процесса в брюшной полости, самопроизвольный отток экссудата из брюшной полости, коррекция симптомов повышенного внутрибрюшного давления, упрощение повторных вмешательств. К недостаткам метода необходимо отнести водно-электролитные и белковые нарушения, травматизация петель кишечника и формирование свищей, эвентрация органов, длительные сроки лечения, ретракция брюшной стенки с последующим формированием вентральной грыжи.

Возможно открытое лечение перитонита в камере с абактериальной средой. Повторная ревизия планируется во время первой операции. Оптимальные сроки 24 – 48 часов после первичной операции. Показаниями служат послеоперационный гнойный перитонит с флегмоной передней брюшной стенки, гнойный перитонит с несформированными кишечными свищами, неустраненный источник перитонита, послеоперационный прогрессирующий перитонит, множественные межкишечные абсцессы (формирующиеся или имеющиеся), распространённый гнойный перитонит, осложнённый ПОН (три и более системы), неуверенность в состоятельности кишечных швов и анастомозов, динамическая оценка жизнеспособности органа

Использование современных технологий расширило возможности лапароскопии. Этот метод стал широко применяться не только для верификации перитонита, но и как метод пролонгированной санации брюшной полости. Видеолапароскопия должна использоваться по ограниченным показаниям в виду технической невозможности обеспечения адекватной санации при тяжёлых формах перитонита.

Антибактериальная терапия занимает второе место - сразу после адекватного оперативного пособия. Главный принцип антибиотикотерапии – назначение препарата, к которому наиболее чувствителен вероятный возбудитель. Стратегия антибактериальной терапии опирается на закон двухэтапности с соблюдением принципа деэскалации. Первый этап – эмпирическая антибактериальная терапия. Выбор препарата зависит от микробиологического пейзажа отделения и информации о резистентности возбудителей, определяется тяжестью состояния больного и конкретной клинической ситуацией. Не следует использовать карбопенемы, цефалоспорины IV поколения, гликопептиды. При тяжести состояния 13-15 баллов по шкале APACHE применяют препараты более широкого спектра и

193

меньшей токсичности (цефалоспорины IV и карбопенемы). Второй этап - деэскалация. Начинается после получения результатов бактериологического исследования и определения чувствительности возбудителя. Этот этап имеет экономическую и экологическую значимость, поскольку уменьшает риск индукции резистентности.

Третье место в лечении перитонита - адекватная интенсивная терапия.

Желудочно–кишечные кровотечения (ЖКК)

Наиболее частые причины ЖКК для взрослых: язва желудка или ДПК, эрозии желудка или ДПК, эрозивно-язвенный эзофагит, хронический геморрой, опухоли пищевода, желудка, ДПК, тонкой и толстой кишки, разрыв слизистой желудочно-пищеводного перехода (синдром Мэллори–Вейсса), варикозно-расширенные вены пищевода, ангиома (пищевода, желудка, ДПК, тонкой и толстой кишки). Редкие причины ЖКК для взрослых: врожденные или приобретенные артериовенозные мальформации (синдром Рандю—Ослера), дивертикулы, хронические воспалительные заболевания (в том числе туберкулез, сифилис, грибковые поражения), острые инфекционные процессы (в том числе и острый геморрагический гастрит, флегмоны желудка), ишемические поражения (сосудистые, гематологические), радиационные поражения, инородные тела и травмы, аортопищеводные и желудочно-панкреатические свищи, острые повреждения слизистой (ожоги), гематобилия.

Патогенез ЖКК складывается из кровопотери и нейрогуморального ответа на неё. Компенсаторное увеличение ОЦК достигается выходом крови из депо, аутогемодилюцией и олигурией. Уменьшение емкости сосудистого русла за счет венозного спазма, артериального спазма, централизации кровообращения для поддержания АД. При кровотечении развивается нарушение микроциркуляции, гипоксия тканей, нарушение метаболизма, полиорганная недостаточность.

Клиника ЖКК имеет прямые и косвенные признаки. Прямые признаки: кровавая рвота, черный, жидкий, зловонный, дегтеобразный стул (мелена), кровавый стул. Косвенные признаки включают субъективные и объективные симптомы. К субъективным симптомам относится слабость, потемнение в глазах, головокружение, сухость во рту, жажда, одышка, холодный липкий пот, возбуждение, чувство страха. Объективные признаки: бледность кожи и слизистых, цианоз, тахипное, снижение АД и ВД, тахикардия.

194

Диагностика ЖКК основывается на жалобах и анамнезе больного. Помогает в диагностике выведение и осмотр содержимого желудка, пальцевое исследование прямой кишки, очистительная клизма. В анализе крови выявляется падение количества эритроцитов, снижение гемоглобина, гематокрита.

Еще до установления источника кровотечения следует оценить состояние пациента (предполагаемую тяжесть кровопотери и факт продолжающегося профузного кровотечения). Необходимо выделить группу пациентов нуждающихся в экстренной операции, операция входит в этом случае в состав реанимационных мероприятий, или нуждающихся в госпитализации в РАО (для проведения всего алгоритма обследования и дальнейшей коррекции тактики).

Оценка тяжести кровопотери (А.И. Горбашко, 1982г)

Далее целесообразно определить вероятную локализацию источника кровотечения: верхние отделы ЖКТ – пищевод, желудок, ДПК или нижние – тонкая, толстая кишка. Для дифференциальной диагностики других источников проводят УЗИ брюшной полости, пункцию заднего вода влагалища, пункцию плевральной полости в VII-VIII межреберьях, лапароцентез, лапароскопию.

Экстренная фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФГДС) помогает верифицировать факт кровотечения, выявить его источник, оценить степень активности кровотечения и риск рецидива. Для этого используют классификацию Форреста.

195

Классификация кровотечения по Forrest (1974) I – продолжающееся кровотечение

IА-струйное кровотечение IВдиффузное кровотечение

IIостановившееся кровотечение

IIАвидимый тромбированный сосуд в дне язвы в виде столбика или бугорка

IIВплотно фиксированный к дну язвы тромб-сгусток

IIСмелкоточечные сосуды в дне язвы в виде темных пятен IIIдефект слизистой без признаков кровотечения

Признаки риска кровотечения – крупные тромбированные сосуды, свежий рыхлый тромб, признаки активного язвенного процесса, гигантские и пенетрирующие язвы.

Лечение ЖКК. Решающее значение для выбора метода лечения играют следующие факты: остановилось или продолжается кровотечение, объём кровопотери и источник кровотечения. Современный подход к лечению отдаёт предпочтение эндоскопическим методам гемостаза. Оперативное лечение используется при неэффективности последнего, при рецидивах кровотечения, а также при бесперспективности медикаментозной терапии основного заболевание (чаще в отсроченном или плановом порядке).

В настоящее время выделяют три основных способа эндоскопического гемостаза: медикаментозный, физический, механический.

Медикаментозный эндоскопический гемостаз включает орошение растворами медикаментов (гемостатическими, сосудосуживающими, коагулирующими), нанесение пленкообразующих препаратов, инфильтрационный гемостаз (раствором адреналина, клеевыми композициями, масляными растворами, спиртоновокаиновыми смесями, физиологическими, склерозирующими и коагулирующими растворами), введение склерозантов (полидоканол).

Физический эндоскопический гемостаз состоит из применения электрокоагуляции (монополярная, биполярная, мультиполярная и др.). Электрокоагуляция – это воздействие на ткани переменного тока высокой частоты (500 кГц – 2 МГц), который приводит к выделению большого количества тепла, но не оказывает влияния на эндогенные электрические потенциалы человека. Электрокоагуляцию не рекомендуется использовать при истончении стенки желудка и ДПК из-за опасности ее перфорации (при кровотечении из дна глубоких язв, дивертикулов), а также при кровотечении из крупных сосудов (свыше 1 мм в диаметре). Таким же лечебным эффектом

196

обладает аргоно-плазменная коагуляция (АПК) при прохождении газа через электродугу образуется поток плазмы, лазерная коагуляция. Лазер (оптический квантовый генератор) – источник оптического когерентного излучения, характеризующегося высокой направленностью и большой плотностью энергии. Наиболее часто лазерная коагуляция используется при кровотечениях из эрозивноязвенных поражений, ангиодисплазий и распадающихся опухолей. Противопоказаний к применению лазерной коагуляции практически нет.

К физическим методам коагуляции относится и термовоздействие (термозонд, криокоагуляция). Термокоагуляция является более безопасным способом и высоко эффективна для профилактики рецидива кровотечения. Принцип действия основан на нагревании концевого элемента зонда при выделении энергии 30-120 Дж. Поверхностный некроз, образующийся при термоденатурации белка тканей, позволяет использовать зонд в течение 3-5 минут. Относительным недостатком способа является необходимость наличия операционного гастроскопа с инструментальным каналом не менее 3,6мм в диаметре.

Механический эндоскопический гемостаз – это применение клипирования и лигирования сосудов.

Клипирование - наложение металлических гемостатических клипс (скобок) на видимый сосуд или очаг кровотечения с помощью специального приспособления - аппликатора, проводимого через инструментальный канал эндоскопа.

Лигирование – это применение эластичных колец, эндопетель. Сущность метода состоит в присасывании варикозного узла и набрасывании резинового кольца на его основание для того, чтобы прервать кровоток. Для лигирования применяются одноили многозарядные устройства для доставки резиновых колец к варикозному узлу, подлежащему перевязке.

Общие принципы ведения больных с ЖКК: режим постельный, инфузионно-трансфузионная терапия последствий кровопотери и гиповолемии, гемостатический мониторинг (назогастральный зонд для гастродуоденальных кровотечений, контроль ЧСС, АД, красной крови), гемостатическая терапия, антацидная терапия. Допускается промывание желудка через назогастральный зонд ледяной водой, введение в зонд местных гемостатиков (гастродуоденальные кровотечения). Очистительные клизмы, при задержке стула свыше 2-3 суток.

197

Восстановления объема циркулирующей крови: кровопотеря 10-15% ОЦК – введение кристаллоидных препаратов (NaCl 0,9%, глюкоза 5%, раствор Рингера и др.). Снижение на 15-30% ОЦК – инфузия кристаллоидов и коллоидов (альбумин и др.) в соотношении 3:1. Общий объем инфузии должен составлять 300% от величины кровопотери.

Гемотрансфузия показана при кровопотере 30-40% ОЦК. Критические уровни показателей красной крови - гемоглобин 65-70 г/л, гематокрит 25-28%. Плазма переливается при кровопотере более

40% ОЦК. Тромбоцитарная масса – при тромбоцитопении менее

50x106/л.

Антигеморрагические и гемостатические средства: препараты витамина К (викасол 1% 1мл), ингибиторы фибринолиза (аминокапроновая кислота 5% 200мл; транексам 1000–1500мг, новосэвен), активаторы образования тромбопластина (этамзилат натрия 29мг/кг, октреатид 100мкг, хлористый кальций 1% 100мл).

Противоязвенные препараты – блокаторы протонной помпы (омепразол 160мг) внутривенно болюсно затем per os.

Особенности кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода (ВРВП). ВРВП - последовательное звено развития портальной гипертензии. Портальная гипертензия наблюдается при любом патологическом процессе, сопровождающемся нарушением кровотока в системе воротной вены. В соответствии с расположением препятствия для кровотока выделяют подпеченочные (сдавление извне, тромбоз селезеночной вены), печеночные (цирроз, гепатит, рак печени) и надпеченочные (тромбоз печеночных вен, поражение трехстворчатого клапана) причины портальной гипертензии.

Эндоскопическая классификация ВРВП 1 степень: единичные эктазии вен (рентгенологически не

определяются)

2 степень: единичные стволы вен, сужение пищевода не выражено, нет истончения эпителия на венах

3 степень: стволы ВРВП, сужающие просвет пищевода с вариксами

4 степень: просвет пищевода выполнен ВРВП, эпителий над венами истончен, множественные эрозии или ангиоэктазии на верхушках вариксов.

Клиника кровотечения из ВРВП проявляется пищеводной рвотой (без тошноты), обильным количеством крови со сгустками.

198

Как правило, пациенты поступают в стационар еще до изменения характера стула. Однако при массивном кровотечении и заглатывании крови может быть стул по типу мелены. При осмотре следует обращать внимание на проявления печеночной патологии и портальной гипертензии, общие признаки кровотечения. Верифицировать источник и характер кровотечения помогает ФГДС. О причине портальной гипертензии дают информацию дополнительные методы (УЗИ, КТ и др.)

Варианты лечения кровотечения из ВРВП. При остановившемся кровотечении с низкой угрозой рецидива показана гипотензивная фармакотерапия портальной гипертензии. Продолжающееся кровотечение или остановившееся с неустойчивым гемостазом является показанием для использования зонда-обтуратора Блэкмора, как наиболее рационального способа экстренной помощи. Зонд Блэкмора вводят через нос. После того, как зонд достиг желудка, раздувают дистальный баллон, нагнетая около 60мл воздуха с помощью шприца. После этого зонд подтягивают до упора. Благодаря чему зонд Блэкмора занимает правильное положение, и второй баллон располагается точно в пищеводе. Затем раздувают второй (проксимальный) баллон, нагнетая 100-140мл воздуха. Если зонд Блэкмора установлен правильно, по нему прекращается отделение крови. Через пару часов необходимо спустить пищеводный (проксимальный) баллон во избежание образования пролежней пищевода и контроля гемостаза. Если кровотечение из ВРВП продолжается, то проксимальный баллон вновь надувают. Если после того, как пищеводный баллон спустили, кровотечение из ВРВП не возобновилось, зонд Блэкмора не убирают, оставляют в желудке для контроля гемостаза ещё на сутки, чтобы в случае рецидива кровотечения, вновь раздуть проксимальный (пищеводный) баллон.

Эндоскопический гемостаз используется в качестве меры профилактики рецидивов в отсроченном периоде: эндоскопическая склеротерапия, эндоскопическое лигирование, облитерация ВРВП клеевыми композициями. Чрескожная чреспеченочная эндоваскулярная эмболизация левой желудочной вены, расширенных вен желудка и пищевода применяется в отсроченном порядке для профилактики рецидива, используется в качестве подготовки к трансплантации печени или как самостоятельный метод лечения.

Оперативное вмешательство при кровотечении ВРВП состоит в проведении операции Пациоры (поперечная гастротомия в субкардиальном отделе желудка, циркулярное прошивание и лигиро-

199

вание на значительном протяжении всех расширенных вен подслизистого слоя в зоне кардиально-пищеводного перехода), показана она при неэффективности применения зонда-обтуратора, выполняется в экстренном порядке.

После остановки кровотечения из ВРВП основные мероприятия направлены на восстановление кровопотери, стабилизацию гемодинамики, профилактику и лечение печеночной энцефалопатии, асцита, гепаторенального синдрома, коррекцию коагулопатии. Проводится гемостатическая терапия, используются синтетические аналоги соматостатина. Ситуацию с гемостазом осложняет и тот факт, что на фоне цирроза печени обычно присутствует тромбоцитопения. Фармакотерапия портальной гипертензии: антагонисты альдостерона (спиронолактон), альбумин, неселективные бетаблокаторы (пропранолол, анаприлин, обзидан), нитраты. Комбинированная терапия вазоконстрикторами (вазопрессин, терлипрессин) и вазодилататорами приводит к синергетическому эффекту в уменьшении портального давления. Вопрос о трансплантации печени должен рассматриваться при наличии у пациентов цирроза класса В или С по Чайлд-Пью.

Особенности клиники и диагностики гастродуоденальных кровотечений язвенной природы. В зависимости от интенсивно-

сти кровотечения и времени пассажа крови по ЖКТ клиника может варьировать.

Кровоточащая язва желудка проявляется рвотой в виде кофейной гущи (из-за взаимодействия гемоглобина с соляной кислотой) и черным стулом. Язвы ДПК проявляются меленой (из-за разрушения крови ферментами тонкого кишечника). Однако при наличии дуоденогастрального рефлюкса возможна и рвота «цвета кофейной гущи». При неинтенсивном кровотечении появляется черный оформленный кал.

Тактика лечения состоит в эндоскопическом гемостазе, который выполняется при кровотечениях по классификации Форреста F1b, F2a и F2b. Наиболее часто используются обкалывание места кровотечения адреналином, аргоно-плазменная коагуляция, электрокоагуляция. При кровотечении F1а, продолжающемся струйном кровотечении необходимо экстренное оперативное лечение (прошивание кровоточащей язвы). Операция входит в состав реанимационных мероприятий, т.е. нестабильная гемодинамика и тяжелое состояние не являются противопоказанием.

200