Общая хирургия - кратко

Ортнера и Мюсси-Георгиевского (болезненность при пальпации между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы). При абсцессах печени напряжение и болезненность в правом подреберье более выражены. Прогрессирует ухудшение общего состояния. При холангите в процесс могут вовлекаться печень и почки. Наличие ПОН говорит о тяжелом сепсисе

Диагностика холангита включает анамнез и объективное исследование.

Лабораторная диагностика: в крови имеется лейкоцитоз со сдвигом влево. Гипербилирубинемия в основном за счет прямого билирубина, повышение щелочной фосфатазы, умеренное повышение печеночных ферментов (АЛТ, ACT) за счет токсического поражения печеночной паренхимы.

Ультразвуковое исследование печени и желчевыводящих путей может оказывать существенную помощь в установлении диагноза холангита (признаки желчной гипертензии, утолщение стенок холедоха, неоднородное содержимое-взвесь в протоковой системе)

Лечение холангита представляет значительные трудности, они обусловлены наличием гнойного процесса, механической желтухи и острого деструктивного холецистита. Каждый из этих моментов требует скорейшего разрешения, однако больные с механической желтухой не переносят длительных и травматичных оперативных вмешательств. Поэтому тактика ведения больных – в первую очередь обеспечить адекватный отток желчи, что одновременно уменьшает клинические проявления холангита, интоксикацию. Вторым этапом выполняют радикальное вмешательство, направленное на ликвидацию причины возникновения холангита.

Предоперационная подготовка в условиях ПИТ или РАО, включающая антибактериальную терапию. Первостепенное значение имеет дренирование блокированной части билиарного дерева. Наиболее эффективны малоинвазивные эндоскопические технологии (ЭПСТ, НБД, стентирование). Трансабдоминальная операция из минидоступа наиболее оправдана для лечения деструктивных форм острого холецистита, осложненных холангитом на фоне холедохолитиаза, а также при отсутствии возможности выполнения ЭПСТ. При отсутствии явлений тяжелого сепсиса и шока целесообразно холецистэктомия с одновременным вмешательством на протоках. ЧЧХС (чрескожная чреспеченочная катетеризация желчных протоков) – метод резерва.

171

Механическая желтуха

Это осложнение может развиться при холедохолитиазе (более чем в 50% случаев), опухоли панкреато-дуоденальной зоны, стенозе БДС, протяжённой стриктуре холедоха и склерозирующем холангите, остром и хроническом панкреатите.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЖЕЛТУХ

Общая тактика в отношении больных с явлениями меха-

нической желтухи. Каждый больной с желтухой до госпитализации в хирургический стационар должен быть консультирован инфекционистом и исключен вирусный гепатит. Необходимо уточнение характера желтухи и ее тяжести (УЗИ, дуоденопапиллоскопия, лабораторная диагностика, ЭРПХГ — по показаниям). Декомпрессия ЖВП или восстановление желчеоттока. Для временной разгрузки (декомпрессии) возможно назобилиарное дренирование с последующим возвратом желчи в кишечник. Затем выполняют уточняющую диагностику – фистулохолецистохолангиография, фистулохолангиография, ЭРПХГ, КТ. Радикальное или паллиативное оперативное вмешательство проводится после разрешения желтухи.

Лечебная тактика при механической желтухе неопухоле-

вого генеза должна быть двухэтапной и заключаться в следующем: а) на первом этапе полное устранение желчной гипертензии (холестаза и холемии) путем эндоскопической папиллотомии и назобилиарного дренирования или выполнения чрескожной чреспеченочной холангиостомии, а в ряде случаев сочетанием этих методов; б) второй этап лечения, к которому приступают после декомпрессии желчных протоков и устранения холемии, должен состоять

ввыполнении операции, объем которой в случаях эффективности эндоскопических и рентгеноэндобилиарных лечебных методов обычно ограничивается холецистэктомией;

При неэффективности эндоскопических и рентгеноэндобилиарных лечебных методов или невозможности их использования больных с прогрессирующей механической желтухой следует оперировать не позднее 3-5-х суток с момента госпитализации. При механической желтухе, развившейся на фоне острого холецистита, лечебная тактика должна определяться характером воспаления желчного пузыря, выраженностью гнойной интоксикацией и степенью распространения перитонита.

Лечебная тактика при механической желтухе опухолевого генеза. Ведущее место в предоперационной подготовке больных механической желтухой опухолевого генеза занимает декомпрессия билиарной системы, что является первым этапом при двухэтапной ликвидации механической желтухи. На этапе первичной разгрузки

вданном случае используется ЧЧХС.

Все виды паллиативных операций, направленные на ликвидацию желтухи, в зависимости от дистального или проксимального уровня локализации обструкции внепеченочных желчных путей де-

174

лят на 2 группы. При нерезектабельных опухолях с дистальным уровнем локализации (рак дистального отдела общего желчного протока, большого дуоденального сосочка и головки поджелудочной железы) выполняется холецистоеюноанастомоз (операция Н.Д.Монастырского). При проксимальном уровне локализации опухоли, с сохранением проходимости дистального отдела общего желчного протока, операцией выбора является реканализация одного из долевых печеночных протоков с установлением скрытого («потерянного») или сквозного транспеченочного дренажа.

Основной радикальной операцией при раке панкреатодуоденальной зоны является панкреатодуоденальная резекция.

Острый панкреатит (ОП)

Острый панкреатит – аутокаталитический аутолиз поджелудочной железы. Это асептическое воспаление демаркационного типа, в основе которого лежат некробиоз панкреацитов и аутоферментная агрессия с последующим подкапсульным прорывом панкреатического секрета, некрозом и дистрофией железы, дальнейшим распространением панкреатогенной агрессии на окружающие ткани и присоединением вторичной гнойной инфекции

Классификация по форме заболевания: отечный (интерстициальный) панкреатит, стерильный панкреонекроз, инфицированный панкреонекроз.

По распространенности поражения острый панкреатит делят на ограниченный и распространенный процесс. По характеру поражения поджелудочной железы он может быть жировой, геморрагический, смешанный.

По течению (Атланта, 1992) выделяют ОП с умеренным течением (ОП, отечная форма или очаговый панкреонекроз без явлений панкреатогенного шока и системных расстройств), тяжёлое течение (очаговый или распространенный панкреонекроз с явлениями панкреатогенного шока и системными расстройствами)

В зависимости от наличия и сочетания тех или иных факторов подразделяют острые панкреатиты по их происхождению:

1) панкреатит пищевого и алкогольного происхождения; в основном в этой группе действует фактор перевозбуждения секреции; отчасти при сильной алкогольной нагрузке - фактор повышения вязкости панкреатического сока, вызванного алкоголем; преимущественно встречается у мужчин, в молодом и зрелом возрасте;

175

2)билиарный, связанный с заболеваниями желчевыводящих путей, панкреатит - большинство случаев связано с желчнокаменной болезнью; в основе лежит фактор закупорки протоков с нарушением оттока панкреатического сока и последующей активацией ферментов желчью; встречаются сочетанные формы заболевания (острый холецисто- и холангиопанкреатит - сочетания с острым холециститом или холангитом); наблюдается преимущественно у женщин, в любом возрасте;

Эти две формы чаще всего встречаются, кроме них выделяют гастрогенный (развивается на почве хронических заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки), сосудистого (ишемического) происхождения (в основе лежит ухудшение кровоснабжения поджелудочной железы), инфекционный (возникает при гепатите, сыпном тифе, паротите), токсико-аллергический (при воздействии солей тяжелых металлов, красок, растворителей), травматический и послеоперационный панкреатит.

В течение острого панкреатита выделяют четыре периода болезни:

1)ранний, или ферментативный. Отек и некроз железы первично вызваны активацией ферментов. Продолжается первые 5-7 суток; процесс при тяжелых формах сопровождается поражением не только самой поджелудочной железы, но и окружающих железу органов, брюшины (перитонит). Всасывание в кровь ферментов и продуктов распада тканей приводит к интоксикации, при тяжелой степени ферментной интоксикации отмечается множественное поражение органов - сердца, легких, почек, головного мозга.

2)реактивный период. Если организм справляется с ферментной интоксикацией, то при наличии очагов некроза наступает реакция окружающих тканей на них; основной процесс - панкреатический инфильтрат (прощупываемый конгломерат в зоне поджелудочной железы); основной симптом - лихорадка (вызвана продуктами рассасывания некроза); основные осложнения - со стороны желудка (острые язвы) из желчевыводящих путей (желтуха вызвана сдавлением протоков); период продолжается с 7-го по 10-14-й день, т. е. во вторую неделю заболевания; чем тяжелее панкреатит, тем этот период быстрее заканчивается и переходит в следующую фазу;

3)период гнойных осложнений - с 10-14-го дня от начала заболевания; очаги некроза подвергаются инфицированию и нагноению, при этом мертвые ткани отделяются от живых с образованием секвестров; процесс сопровождается гнойной интоксикацией, как

176

при любых острых воспалениях; нагноение захватывает не только и не столько саму железу, но и окружающую орган жировую ткань. Образуются гнойники и флегмоны, сначала вокруг поджелудочной железы, а потом - гнойные затеки в отделенные от железы отделы живота. Гной может прорваться в плевральные полости, в брюшную полость; гной разъедает кровеносные сосуды, вызывая трудно остановимые внутренние кровотечения; он может повредить и стенки желудка и кишечника с образованием свищей; наконец, в этом периоде может наблюдаться и общее заражение крови - сепсис;

4) если лечение прошло успешно, то наступает период исходов острого панкреатита. При легких формах восстановление происходит быстро (2-3 недели) и без осложнений; среднетяжелые формы восстанавливаются вместе с рассасыванием инфильтрата (1- 2 месяца); при этом в половине случаев исходом такого острого панкреатита является переход в хронический панкреатит; тяжелые формы при восстановлении проходят фазу истощения со снижением иммунитета и ухудшением заживления тканей; в этой фазе наблюдается выпадение волос, сопутствующие инфекции (мочевых путей, легких), пролежни, тромбофлебиты, расстройства психики (астения, депрессия) и т. п.; если все обходится хорошо, то исходами тяжелого острого панкреатита являются либо киста поджелудочной железы, либо хронический панкреатит; к норме поджелудочная железа уже не приходит никогда.

Развитие острого панкреатита происходит под действием липазы и фосфолипазы развивается липолиз, внутриорганная активация трипсиногена в трипсин, повреждение паренхимы железы, разрушение гистогематического барьера, системная активация каскадных механизмов регуляции гомеостаза, активация полиморфноядерных нейтрофилов и макрофагов, синтез провоспалительных цитокинов, запуск синдрома системного воспалительного ответа, системное повреждение сосудистого эндотелия, полиорганная дисфункция и недостаточность, транслокация интестинальной микрофлоры, сепсис, септический шок, инфицирование некрозов в железе и окружающей клетчатке с развитием инфекционных осложнений.

Клиника и диагностика ОП проявляется триадой Мондора: опоясывающие боли в эпигастрии, вздутие живота, многократная неукротимая рвота, не приносящая облегчения.

Общее состояние больного средней тяжести или тяжелое. Наблюдаются изменения окраски кожных покровов. Желтовато цианотичная окраска в области пупка (симптом Куллена). Цианоз ко-

177

жи боковых поверхностей живота (симптом Грея–Турнера). Экхимозы или петехии вокруг пупка, в ягодичных областях вследствие поражения периферических сосудов (симптом Грюнвальда). Слабосинюшный или мрамороподобный цвет кожи живота и периферических частей тела (симптом Холстеда). Признак острого панкреатита: наличие фиолетовых пятен на коже лица и туловища (Симптом Мондора).

При объективном обследовании возможно выявление тахипное, тахикардии, гипотонии.

Status localis острого панкреатита. Живот вздут, ограничено участвует в акте дыхания. При пальпации живот мягкий, болезненный больше в верхних отделах. Перкуторно высокий тимпанит в верхней половине живота. Аускультативно без перемен. Специальные симптомы острого панкреатита: симптом Воскресенского (ослабление пульсации брюшной аорты в подчревной области), симптом Мейо-Робсона (боль при пальпации в левом ребернопозвоночном углу), симптом Кёрте (болезненная резистентность передней брюшной стенки в проекции поджелудочной железы).

Лабораторная диагностика ОП. Общий анализ крови (эритроциты, гемоглобин, гематокрит, лейкоциты, лейкоцитарная формула). Общий анализ мочи (повышение амилазы). Биохимический анализ крови (амилаза, билирубин, мочевина, сахар, АЛТ, АСТ, ЛДГ). Электролиты (К, Na, Ca). Прокальцитониновый тест – диагностический тест для определения предшественника гормона кальцитонина. Уровень прокальцитонина плазмы позволяет представить количественную характеристику выраженности системной воспалительной реакции у больных с различными формами острого панкреатита.

Методы инструментальной диагностики: УЗИ информативность - 40-86%. Не всегда помогает достоверно верифицировать форму острого панкреатита, характеризовать состояние забрюшинной клетчатки. Тонкоигольная пункция с микробиологическим исследованием аспирата под контролем УЗИ.

Диагностическая лапароскопия – информативность метода 7090%. Традиционная лапароскопия не позволяет непосредственно осмотреть ПЖ, забрюшинную клетчатку, оценить масштаб и характер поражения ПЖ и забрюшинного пространства. Видны косвенные признаки панкреатита.

Компьютерная томография – информативность - 71-100%. Контрастная КТ позволяет с высокой точностью диагностировать

178

наличие панкреонекроза, оценить его масштаб и локализацию, выявить разнообразные ангиогенные осложнения.

Лечение ОП. Больные подлежат экстренной госпитализации в хирургический стационар. Объем лечения зависит от формы ОП.

Острый панкреатит, отечная форма. Оперативное лечение нецелесообразно. Назначается голод, назогастральный зонд, холод на живот, ненаркотические анальгетики, спазмолитики, инфузионная терапия 20-30мл/кг, препараты, снижающие панкреатическую секрецию (атропин, Н2-блокаторы или блокаторы протонной помпы) и обладающие антипротеазным эффектом (ε–аминокапроновая кислота).

Очаговый панкреонекроз, умеренное течение. При отсутствии осложнений консервативное ведение: голод, НГЗ, холод на живот, ненаркотические анальгетики, спазмолитики, инфузионная терапия 20-30мл/кг, препараты, снижающие панкреатическую секрецию (атропин, Н2-блокаторы или блокаторы протонной помпы, сандостатин, октреотид) и обладающие антипротеазным эффектом (ε– аминокапроновая кислота), пероральное назначение панкреатических ферментов. Антибиотикопрофилактика инфицирования некрозов. Профилактика тромбоэмболических осложнений. Антацидные препараты, средства, снижающие желудочную секрецию, и профилактика гастродуоденальных кровотечений

Тяжелые формы острого панкреатита. Панкреатогенный шок. Терапия в ОРИТ. Нутритивная поддержка. Оперативное вмешательство в этот период ухудшают состояние больного и увеличивают частоту гнойных осложнений. Диагностическая лапароскопия может быть использована для верификации диагноза.

После выполнения адекватной предоперационной подготовки

истабилизации состояния выполняют лапароскопическую санацию

идренирование брюшной полости (при наличии панкреатогенного перитонита). Холецистостомию (при наличии механической желтухи). Лапароскопическую фенестрацию забрюшинной клетчатки при ее серозном отеке. Марсупиализацию при напряженном или явно инфицированном оментобурсите

Асептический некроз. Преимущественно консервативная терапия. Хирургическое вмешательство применяется при наличии острых жидкостных образований (формирующихся кист), осложненных экстраорганным сдавлением (механическая желтуха, гастро- или дуоденостаз, портальная гипертензия), кровотечением, перфорацией в брюшную полость, выраженным болевым синдро-

179

мом. Используют пункции под УЗИ или КТ, видеолапароскопию, минидоступ или открытые операции.

Инфицированный панкреонекроз. Инфицирование происходит у большинства пациентов, но не всегда это приводит к развитию гнойных осложнений. Показанием к оперативному лечению являются осложнения: перитонит, инфицированный оментобурсит, формирующиеся инфицированные кисты, абсцессы, экстраорганные сдавления, флегмоны. Критерии диагностики инфекционных осложнений складываются из признаков системного ответа на воспаление, отрицательной динамики УЗИ и картины КТ (прогрессирование жидкостных образований, выявление секвестров, газа). Применяют прокальцитониновый тест и положительный результат при микробиологическом исследовании аспирата. Установленный диагноз инфекционных осложнений является показанием к оперативному вмешательству. Цель вмешательства – выполнение некрсеквестрэктомии. Некрсеквестрэктомия может быть как одномоментной, так и многоэтапной, и достигается как традиционными, так и миниинвазивными методами. Операционные доступы, применяемые для некрсеквестрэктомии, определяются локализацией секвестров

При панкреатогеном абсцессе предпочтительно использование минимально инвазивных оперативных технологий. При небольших (3-5 см) абсцессах без секвестров используют одномоментные навигационные пункции под контролем УЗИ или КТ. При средних по величине абсцессах (5-7 см) без секвестров пункционное навигационное дренирование одним или несколькими дренажами. При более крупных многокамерных абсцессах с секвестрами используют открытые методы дренирования (минидоступ или традиционные операции).

При панкреатогенной флегмоне показано вскрытие, дренирование и программные санации пораженной части забрюшинной клетчатки с соблюдением общих правил гнойной хирургии. Предпочтительно использование одного и нескольких открытых малых доступов в сочетании с програмными санациями под контролем бурсо- и ретроперитонеоскопии. В зависимости от локализации флегмон и наличия затеков используются доступы: бурсооментостомия в сочетании с контрапертурой в левой поясничной области (люмботомия) и левой подвздошной области или трансректальным доступом к подреченочному пространству (с мобилизацией ДПК по Кохеру) и доступом в правой подвздошной области.

180