Общая хирургия - кратко

Аппендикулярный инфильтрат развивается через 3-5 дней после типичной клиники острого аппендицита. При этом жалобы, характерные для острого аппендицита, стихают, сохраняется субфебрилитет, при пальпации в правой подвздошной области определяется плотноэластическое малоболезненное и малоподвижное опухолевидное образование. Аппендикулярные симптомы выражены слабо.

Диагностика аппендикулярного инфильтрата основывается на анамнезе и физикальном обследование, применяется УЗИ в динамике и КТ

Тактика хирурга при аппендикулярном инфильтрате без признаков абсцедирования заключается в динамическом наблюдении и консервативном лечении: постельный режим, холод на правую подвздошную область, легкоусвояемая диета, антибактериальная терапия, обезболивание и спазмолитики.

Исходом аппендикулярного инфильтрата может быть рассасывание его или абсцедирование. При рассасывании инфильтрата и выписке из стационара больным в плановом порядке назначается аппендэктомия через 3-4 месяца, в этом случае правомочен диагноз хронического аппендицита. Обследование толстой кишки в отсроченном периоде до выполнения плановой операции проводят для дифференциальной диагностике с опухолью слепой кишки или червеобразного отростка, особенно у лиц пожилого и старческого возраста.

Абсцедирование аппендикулярного инфильтрата проявляется прогрессированием болевого синдрома и явления ССВР, нарастает лейкоцитоз, температура. При УЗИ выявляется полостное образование округлой формы с однородным гипоили анэхогенным содержимым и плотной пиогенной капсулой. Показано экстренное оперативное вмешательство: вскрытие и дренирование абсцесса внебрюшинно (по Пирогову) или чрезбрюшинно (доступ по Волко- вичу-Дьяконову) с одновременной аппендэктомией или без неё. Завершают операцию постановкой в полость абсцесса «сигарного» тампона.

«Сигарный» тампон – перчаточная резина, марлевый компонент – устанавливается при неуверенном гемостазе, неполном удалении червеобразного отростка, аппендикулярном инфильтрате, при неудаленном отростке, периаппендикулярном абсцессе, риске несостоятельности культи отростка (при явлениях флегмоны купола слепой кишки, когда целесообразно дополнительно выполнять

161

экстраперитонизацию купола). Служит для возможности пролонгированного доступа к очагу через формирование вокруг тампона канала. Удаляется на 7-10 сутки.

Острый холецистит

Это воспаление желчного пузыря и желчевыводящей системы. Этиология и патогенез складывается из нарушения эвакуации желчи (дискинезия, обтурация), инфекции проникающей энтерогенно, гематогенно, реже лимфогенно, и нарушения кровоснабжения. Микрофлора: чаще выделяются грамотрицательные бактерии – энтеробактерии (кишечная палочка, клебсиелла) и псевдомонады, реже грамположительные неспорообразующие анаэробы (бактероиды, анаэробные кокки).

Классификация острого холецистита по форме воспаления: катаральный, флегмонозный, гангренозный, в том числе первичногангренозный (сосудистый), эмпиема желчного пузыря (флегмонозное воспаление стенок пузыря с гнойным содержимым). После стихания воспалительного процесса, если сохраняется обтурация пузырного протока, может образовываться водянка желчного пузыря, пузырь пальпируется в виде эластичного и безболезненного образования, содержит слизеподобную стерильную жидкость (так называемый «отключенный» желчный пузырь).

По наличию конкрементов в желчном пузыре может быть калькулезный и акалькулезный холецистит.

По наличию осложнений выделяют неосложненный и осложненный острый холецистит.

Клиника острого холецистита. Нередко предшествует при-

ступ желчной колики, вызванной закупоркой камнем шейки желчного пузыря или пузырного протока. Боль чаще возникают ночью во время сна, после приема жирной пищи, иногда во время работы, связанной со значительным напряжением. Болевой приступ купируется самостоятельно или после введения спазмолитиков, а через несколько часов появляется клиника острого холецистита.

Боль начинается внезапно, сильная постоянная в правом подреберье с иррадиацией в правую надлопаточную область, плечо и лопатку, реже в область сердца. Тошнота, повторная рвота с желчью, приносящая облегчение. При осмотре может быть выявлена умеренная желтуха склер, связанная с проявлением локального гепатита, при перихоледохеальном лимфадените, протекающем с застоем желчи в гепатикохоледохе.

162

Общее состояние удовлетворительное или средней тяжести. Симптомы общей интоксикации (повышение температуры, пропорциональное увеличение ЧДД и ЧСС, язык обложен).

Status localis острого холецистита. Живот вздут, отстает в акте дыхания в верхних отделах справа. Поверхностная ориентировочная пальпация выявляет болезненность в правом подреберье вплоть до выраженного напряжения мышц передней брюшной стенки. Может пальпироваться дно желчного пузыря. Перкуссия и аускультация не изменена.

Симптомы острого холецистита: Симптом Кера – боль при вдохе во время пальпации правого подреберья. (Точка Кера расположена на пересечении наружного края правой прямой мышцы живота и реберной дуги, соответствует проекции желчного пузыря.) Симптом Ортнера–Грекова – поколачивание краем ладони по правой реберной дуге.

Диагностика острого холецистита основана на данных рас-

спроса и физикального обследования больного, термометрии тела. Лабораторные методы диагностики: ОАК (повышение лейко-

цитов, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, токсическая зернистость нейтрофилов, увеличение СОЭ), ОАМ (амилаза мочи по Вольгемуту, пигменты). Биохимическое исследование (билирубин, АСТ, АЛТ, ЩФ, ЛДГ, ГГТ, амилаза)

Инструментальные неинвазивные методы: золотой стандарт диагностики острого калькулезного холецистита УЗИ (размер желчного пузыря больше 90х30мм, толщина стенки пузыря более 3мм, двухконтурность стенки, конкременты в просвете пузыря, жидкость в подпеченочном пространстве), КТ с контрастированием, МРТ холангиография.

Инструментальные инвазивные методы – лапароскопия. При подозрении на сочетание острого холецистита с патологией протоковой системы – интраоперационная холангиография, зондирование желчных протоков, холедохоскопия, фистулография, ЭРПХГ.

Лечение острого холецистита. Больные с обоснованным по-

дозрением на острый холецистит подлежат неотложной госпитализации в хирургическое отделение.

Пациенты с клиникой катарального холецистита нуждаются в динамическом наблюдении и консервативной терапии. Такие пациенты оперируются при купировании острого воспаления в отсроченном периоде (в текущую госпитализацию) или плановом порядке (через 1,5-2 месяца) после комплексного обследования. Консер-

163

вативное лечение состоит в следующем: постельный режим, холод на область правого подреберья, голод, антибактериальная терапия, обезболивание (ненаркотические анальгетики), спазмолитики, инфузионная терапия (коррекция водно-электролитного баланса, гепатопротекторы). Пациентам с острым холециститом нельзя назначать опиаты, так как они вызывают спазм сфинктера Одди, что может усугубить состояние больного.

При подозрении на деструктивные формы острого холецистита, а также при неэффективности медикаментозного лечения в течение 6-12 часов показана диагностическая лапароскопия. Пациенты с клиникой деструктивного холецистита подлежат оперативному лечению в неотложном порядке (в течение 48 часов). Виды анестезии могут быть различными – многокомпонентный эндотрахеальный наркоз и местная анестезия (при холецистостомии).

Виды операций

1.Холецистэктомия - радикальная операция - золотой стандарт. Методы холецистэктомии: «от шейки» - антеградная (типичная), «от дна» - ретроградная (при наличии инфильтрата в шейке).

2. Холецистостомия (на протяжении, подвесная) - паллиативная операция, выполняется у тяжелых больных с декомпенсированной сопутствующей патологией. В отдаленном периоде после коррекции сопутствующей патологии может быть выполнена холецистэктомия.

Способы: открытые традиционные (лапаротомия по Кохеру, по Федорову, срединная, трансректальная), мини-доступ и эндоскопические (лапароскопическая холецистэктомия).

Холецистостомия кроме того может быть выполнена транскутанно (пункционно) под УЗИ или КТ контролем.

Учитывая возможность бессимптомного течение холедохолитиаза – конкрементов в общем желчном протоке – во время плановых и особенно неотложных вмешательств по поводу калькулезного холецистита, необходимо в ряде случаев прибегать к интраоперационному обследованию протоковой системы.

Показания к вскрытию и ревизии общего желчного протока: пальпация камня в просвете общего желчного протока; увеличение диаметра общего желчного протока; эпизоды желтухи, холангит, панкреатит в анамнезе; мелкие камни в желчном пузыре при широком пузырном протоке. Холангиографические показания: дефекты наполнения во внутри- и внепеченочных желчных протоках; пре-

164

пятствие поступлению контрастного вещества в двенадцатиперстную кишку.

Послеоперационный период. Ранняя активация больных. Диета 5а-5 стол. Адекватное обезболивание. Антибактериальная терапия. Инфузионная терапия по показаниям.

Осложнения острого холецистита: околопузырный инфильтрат, перевезикальный абсцесс, распространённый перитонит, перфорация желчного пузыря, механическая желтуха, холангит, наружный или внутренний желчный свищ.

Перивезикальный инфильтрат или абсцесс

Это – конгломерат спаянных между собой органов и тканей, располагающихся вокруг желчного пузыря.

По заинтересованности в воспалении желчного пузыря выделяют полный и неполный инфильтрат. По характеристике сращений инфильтрат может быть плотный и рыхлый. Перивезикальный инфильтрат развивается через 3-5 дней после типичной клиники острого холецистита. При этом жалобы, характерные для острого холецистита, стихают, сохраняется субфебрилитет, при пальпации

вправом подреберье определяется плотноэластическое малоболезненное и малоподвижное опухолевидное образование.

Диагностика перевезикального инфильтрата основывается на анамнезе и физикальном обследование, применяется УЗИ в динамике и КТ

Лечение: при выявлении неполного перевезикального инфильтрата целесообразно оперативное лечение в виде наложение холецистостомы.

Перфорация желчного пузыря – как исход гангренозного холецистита или вследствие формирования пролежня камнем, с развитием клиники желчного перитонита. При перфорации пузыря

вполый орган или формирования пролежня образуется внутренний желчный свищ.

Синдром Мириззи – это осложнение желчнокаменной болезни в виде частичного сужения общего печеночного протока в результате воспаления в нем и сдавления извне желчным конкрементом, расположенным в пузырном протоке или шейке желчного пузыря, что в дальнейшем приводит к образованию стриктуры общего печеночного протока (проксимального отдела гепатикохоледоха) или к образованию холецисто-холедохеального свища. Синдром Мириззи является трудным для диагностики и лечения осложнением желчекаменной болезни.

165

Холедохолитиаз

Наличие камней в общем жёлчном протоке называется холедохолитиаз. Развивается вследствие миграции камней из желчного пузыря, после вмешательств на протоковой системе, формирование камней во внутрипечёночных протоках при болезни Кароли. Болезнь или синдром Кароли – впервые описана Кароли в 1958 году, является редким наследственным заболеванием, которое характеризуется кистозным расширенными внутрипеченочных желчных протоков. Наследование по аутосомно-рецессивному типу, мутация гена PKHD1.Это заболевание имеет непрерывно прогрессирующий характер, приводит к вторичному циррозу печени, амилоидозу, раку печени. Специфического лечения не существует — для уменьшения частоты холангитов проводится антибактериальная терапия. Очень перспективна в лечении трансплантация печени.

Клиническая картина холедохолитиаза имеет несколько вариантов. Бессимптомное течение, когда нет жалоб или тупая боль в правом подреберье. Камни случайно обнаруживают при УЗИ.

Непрерывно-рецидивирующее течение проявляется интенсивными коликообразными болями в правой подреберной области с иррадиацией в спину или позвоночник. Положительный эффект при приёме спазмолитиков. Тошнота, рвота, неустойчивый стул, возможны явления механической желтухи, холангита.

Диагностика холедохолитиаза. Лабораторная диагностика:

биохимическое исследование крови (билирубин, холестерин, белковый обмен, сулемовая проба), исследование мочи (желчные пигменты).

Ультразвуковое исследование – «золотой стандарт» в диагностике холецистолитиаза и острого холецистита (более 98 % информативности) При наличии патологии в дистальных отделах холедоха зачастую удается увидеть только косвенные признаки желчной гипертензии (холедох более 8 мм), без визуализации причины. Поэтому в диагностике протоковой патологии метод не самый эффективный. Для дифференциальной диагностики причин механической желтухи сейчас используется эндоУЗИ (сочетание ФГДС и УЗИ, когда на эндоскопе фиксирован УЗ-датчик).

Рентгеновское исследование состоит из нескольких этапов. Обзорная рентгенография, которая в ряде случаев позволяет определить размеры печени и состояние её поверхности, а также наличие и форму рентгенопозитивных камней. Рентгеноконтрастное исследование: холецистография, холеграфия, холангиография.

166

При холецистографии применяются йод содержащие препараты: билитраст, холевид, цистабил, стопагност и другие. Введение контраста осуществляется однократным приемом и дробными дозами. При этом на рентгенограмме обнаруживается тень желчного пузыря, а также крупные внутрипеченочные протоки (редко и внепеченочные), камни. При воспалительных заболеваниях ЖКТ из-за плохого всасывания контраста в кишечнике может быть отрицательный результат.

Внутривенная холеграфия показана при неконтрастируемом при пероральной холецистографии желчном пузыре, при воспалительных заболеваниях ЖКТ, стенозе привратника, после холецистэктомии, при необходимости изучения анатомических и функциональных особенностей протоков, при необходимости срочного рентгеновского исследования желчного пузыря и протоков. Она противопоказана при острых дегенеративных поражениях печени и почек, декомпенсации сердечнососудистой системы, повышенной чувствительности или непереносимость йод содержащих препаратов. Применяются препараты: билигност, билиграфин, холеграфин, билибистан и другие. Снимки выполняют через 15-30-45-60-90 минут после внутривенного введения препарата. Серийные рентгенограммы дают представление о состоянии внепеченочных желчных протоков, особенностях желчного пузыря, его концентрирующей и моторной функциях, а также некоторое представление о состоянии сфинктера Одди. Причины отрицательного результата: высокое содержание билирубина в крови, недостаточность сфинктера Одди, плохая подготовка больного, газы в толстой кишке, недостаток контраста, дегенеративное поражение печени.

Чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ). Метод показан при механической желтухе. Выполняется путем чрескожной чреспеченочной пункции желчных протоков. Сопровождается серьезными осложнениями такими как: подтекание желчи в брюшную полость, кровотечение, травма воротной вены, ранение плевры, межреберных артерий и т.д. ЧЧХГ позволяет определить характер желтухи и точно установить уровень обтурации желчных протоков. Исследование целесообразно при рубцовых стриктурах желчных протоков, врожденных их аномалиях, раке поджелудочной железы и желчных путей.

Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРПХГ). Основное показание: подозрение на заболевание поджелудочной железы, желчных протоков или осложнение этих заболеваний. Наиболее информативный метод диагностики изменений

167

желчных протоков, в том числе холедохолитиаза, стеноза большого дуоденального соска и протяженных стриктур холедоха. Абсолютным показанием к ЭРХПГ является механическая желтуха. Противопоказанием является острый панкреатит.

Компьютерная томография – особенно информативна в плане диагностики опухолей панкреатодуоденальной зоны.

МРТ холангиография – очень информативна в диагностике протоковой патологии.

Все эти методы должны использоваться преимущественно в предоперационном периоде.

Интраоперационное обследование протоковой системы заключается в осмотре внепеченочных протоков, пальпации (в том числе инструментальная). Интраоперационная холангиография выполняется после выделения, катетеризации пузырного протока. В него вводится контрастное вещество и выполняется серия снимков. Оценивается структура желчного дерева, диаметр протоков, наличие дефектов наполнения, функция опорожнения и поступления контраста в ДПК. Показаниями к ИОХГ являются конкременты в желчном пузыре менее 5мм, конкременты в пузырном протоке, признаки желчной гипертензии (по УЗИ), гипербилирубинемия, указание в анамнезе на приступы холедохеальных колик, эпизоды желтухи.

Помимо вышеперечисленных методов диагностики в послеоперационном периоде применяется фистулография - в случаях выполненного наружного дренирования ЖВП.

Гастродуоденоскопия позволяет детально изучить состояние большого дуоденального соска, выявить камни, индуративный панкреатит, рак БДС или головки поджелудочной железы. Таким образом, для холедохолитиаза «золотым стандартом» является ЭРПХГ.

Лапароскопия играет важную роль в диагностике острого холецистита. Это технически простой, наиболее информативный метод обследования брюшной полости. Желчный пузырь осматривается от дна к шейке.

Лечение холедохолитиаза может быть эндоскопическим (эндоскопическая папиллотомия, баллонная дилятация БДС, чресфистульная санация) и оперативным.

Эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ). Механическая желтуха в сочетании с холангитом или без него, обусловленная холедохолитиазом, является абсолютным показанием к ЭПСТ, при необходимости дополняемой удалением конкрементов с помощью петли или корзинки Дормиа, назобилиарным дренирова-

168

нием общего желчного протока, ультразвуковой или лазерной литотрипсией. Противопоказания для ЭПСТ считается протяженный тубулярный стеноз, перипапиллярные дивертикулы, большие 2 см камни холедоха. При ЭПСТ возможны осложнения, такие как забрюшинная перфорация стенки ДПК, холедоха, гастродуоденальное кровотечение, острый панкреатит.

Оперативное вмешательство складывается из холецистэктомии, холедохотомии (вскрытие общего желчного протока); ревизии общего желчного протока, удаление камней.

Способы завершения холедохотомии могут быть разными: 1.Первичный глухой шов холедоха и дренирование через пу-

зырный проток (дренаж по Холстеду–Пиковскому) может быть выполнен при отсутствии желчной гипертензии, явлений холангита и панкреатита, удаление всех камней, выполненной интраоперационной холангиографии, видеохолангиоскопии.

2.Наружное дренирование холедоха применяется при множественных камнях холедоха, панкреатите, холангите, неуверенности

вполной санации холедоха. После установки наружного дренажа холедоха (Т-образный дренаж Кера) идет формирование наружного желчного свища холедоха. Через 3-4 недели это дает возможность выполнение чресфистульной санации холедоха.

3.Внутреннее дренирование желчных путей. Холедоходуоденоанастомоз (ХДА) используется при протяженном стенозе холедоха. Папиллотомия – при стенозирующем папиллите.

4.Двойное внутреннее дренирование по Виноградову: ХДА в сочетании с папиллотомией. Показанием является расширение холедоха более 2см в диаметре и протяженный стеноз ниже места расширения.

Осложнения холедохолитиаза: механическая желтуха, острый и хронический панкреатит, билиарный цирроз печени, стеноз большого дуоденального сосочка, острый холангит.

Холангит

Острое неспецифическое воспаление желчных протоков, возникающее вследствие нарушения проходимости желчевыводящих путей и инфицирования желчи – холангит.

В большинстве случаев холангит возникает при попадании возбудителей бактериальной инфекции в желчные протоки из просвета двенадцатиперстной кишки (восходящая инфекция), гематогенным или лимфогенным (при заболеваниях желчного пузыря, поджелудочной железы или толстой кишки) путем. Развитию вос-

169

паления способствует застой желчи и травматизация протоков конкрементами (холедохолитиаз). Нарушение оттока желчи у больных с «дремлющей» инфекцией в желчных протоках ведет не только к быстрому вовлечению в воспалительный процесс поверхности общей сети желчных капилляров (до 10м2), где инфицированная желчь напрямую контактирует с гепатоцитами, но и образованию дефектов в защитном слое клеточных мембран. Фибрин, желчный сладж и прогрессирующая дилатация желчных капилляров усугубляют нарушение их дренирования. При этом наличие билиарной гипертензии нарушает микроциркуляцию крови в печеночной паренхиме, резко усиливает механизмы транслокации микроорганизмов и резорбции метаболитов их деятельности. Увеличение количества микроорганизмов и эндотоксинов, в совокупности с местным повреждением, ведут к микро- и макроабсцедированию, формированию острой печеночной недостаточности, тяжелого холангиогенного сепсиса и септического шока, с возможным развитием полиорганной недостаточности.

При отсутствии своевременного лечения воспаление со стенки желчных протоков переходит на окружающие ткани и может вызвать пропитывание печеночно-двенадцатиперстной связки желчью и перитонит, образование внутрипеченочных абсцессов, сепсис, пе- ченочно-почечную недостаточность, развитие склеротических изменений в ткани печени и вторичный билиарный цирроз.

Классификация холангита: по течению выделяют острый (катаральный, гнойный, некротический) и хронический (латентный, рецидивирующий, длительнотекущий, септический, абсцедирующий, склерозирующий) холангит. По этиологии холангит подразде-

ляют на энтеробактериальный (E.coli, Klebsiella spp., Serratia spp., Proteus spp.), вызванный грамположительными микроорганизмами (Streptococcus, Enterococcus), неспорообразующими анаэробами

(Bacteroides spp., Clostridium spp., фузобактерии), Pseudomonas spp.

По выраженности системной воспалительной реакции холангит может дать холангиогенный сепсис, тяжелый холангиогенный сепсис, септический шок.

Клиника холангита складывается из триады Шарко: 1) появление тупой боли в правом верхнем квадранте живота и эпигастрии, с иррадиацией в правое плечо, предплечье, лопатку, 2) перемежающуюся лихорадка до 39-400С, сопровождающаяся ознобом и проливным потом и 3) быстро развивающаяся механическая желтуха. Язык суховат, обложен коричневым налетом. Печень увеличена, набухшая, плотная, резко болезненная. Положительны симптомы

170