Общая хирургия - кратко

5.Ранний симптом рака желудка: а) анемия, б) тошнота,

в) прогрессирующая дисфагия, г) клиника гастрита, д) кашель с прожилками крови.

6.Для рака правой половины ободочной кишки характерны: а) эндофитная форма роста, б) токсико-анемическая клиническая форма, в) экзофитная форма роста, г) изжога, д) многократная рвота.

7.При прорастании в окружающие ткани рака пищевода возможно развитие:

а) синдрома Бернара-Горнера, б) бронхопищеводного свища, в) медиастинита, г) перитонита,

д) аспирационной пневмонии.

8.При каком заболевании встречается и к какому типу метастазирования относится метастаз Вирхова?

а) ретроградный лимфогенный, б) ортоградный лимфогенный, в) рак пищевода, г) гематогенный, д) рак желудка.

9.К какой клинической группе принадлежит пациент после левосторонней гемиколэктомии по поводу рака ободочной кишки Т3N2M0:

а) Ia, б) IIa, в) II, г) III, д) IV.

10.К какой клинической группе принадлежит пациент раком желудка Т4NхM+ и желтухой:

а) Ia, б) IIa, в) II, г) III, д) IV.

151

11.Осложнениями рака ободочной кишки являются: а) обтурационная непроходимость кишечника, б) желудочно–пищеводный свищ, в) медиастинит, г) перитонит,

д) рвота со сгустками крови.

12.Дисфагия при раке пищевода характеризуется:

а) булемией, б) затруднением глотания жидкой пищи,

в) слезотечением, г) слюнотечением,

д) является поздним симптомом.

13.Паллиативные операции при раке пищевода: а) колостомия, б) пластика пищевода тонкой кишкой,

в) реканализация опухоли, г) еюностомия, д) гастростомия.

14.Паллиативные операции при раке ободочной кишки: а) колостомия, б) гастростомия,

в) правосторонняя гемиколэктомия, г) еюностомия,

д) обходной илеотрансверзоанастомоз.

15.Паллиативные операции при раке желудка:

а) еюностомия, б) гастростомия,

в) гастрэктомия с лимфаденэктомией, г) субтотальная резекция желудка с лимфаденэктомией, д) гастроэнтеростомия.

Клинические ситуационные задачи по теме «Основы онкологии»

1.Пациент 66 лет жалуется на тошноту, вздутие живота, периодически появляющуюся схваткообразную боль в животе, запоры по 2-3 дня, сменяющиеся поносом. Четыре месяца назад проходил амбулаторное лечение у участкового терапевта по поводу хронического панкреатита. О чём бы Вы ещё расспросили больного? Ваш предположительный диагноз и план обследования?

2.У больной 54 лет верифицирован диагноз рак желудка: опухоль прорастает слизистую оболочку. При УЗИ в печени патологии

152

не выявлено. Флюорография легких в норме. Определите стадию процесса по отечественной классификации. Как эта ситуация будет обозначена по международной классификации? К какой клинической группе онкологических больных её следует отнести?

3.Больная 78 лет жалуется на постоянную боль за грудиной, усиливающуюся при попытках глотания, слюнотечение, резкое снижение веса. В последнюю неделю может глотать только жидкую пищу и воду. Ваш предположительный диагноз, план обследования

ивозможное лечение?

4.У пациента 43 лет при ФГДС-исследовании была впервые выявлена хроническая язва дистального отдела желудка 1,5 см. в диаметре, взята биопсия. Ранее не обследовался и не лечился. В последние два месяца отмечал тупую ноющую боль в эпигастрии и изжогу. Можете ли Вы отнести этого больного к какой-то из клинических групп наблюдения за онкологическими больными? Какова тактика лечения?

5.Во время плановой операции у пациента 56 лет был подтверждён рак желудка, однако опухоль проросла стенку желудка и вросла в капсулу селезёнки, по ходу аорты пальпируются увеличенные лимфатические узлы, в печени видимых метастазов нет. Уточните диагноз по международной классификации и предложите объём оперативного вмешательства.

6.У больной38 лет случайно при плановой ФКС (наблюдается по поводу одиночного полипа в толстой кишке) была выявлена опухоль слепой кишки T1NxM0. Каков будет объём оперативного вмешательства и прогноз у пациентки? К какой клинической группе онкологических больных может быть отнесена больная до и после операции?

7.У больной 42 лет с жалобами на утомляемость, слабость, тошноту, периодическими запорами по 2 дня при профилактическом осмотре была выявлена анемия. Ваш план обследования? Изменится ли этот план, если у пациентки ещё пальпируется увеличенный безболезненный лимфатический узел над левой ключицей?

8.У больного 51 года с верифицированным диагнозом рака желудка при лапароскопии выявлено прорастание серозной оболочки желудка, в печени видимых метастазов нет. Какие ещё обследования должны были быть выполнены перед лапароскопией? Определите стадию процесса по отечественной и международной классификации. К какой клинической группе онкологических больных его следует отнести?

153

9.Больной 62 лет с диагнозом рак пищевода T4N1M1 находится под наблюдением у районного онколога в четвёртой клинической группе онкологических пациентов. За последние 2 недели состояние больного ухудшилось, перестал глотать твёрдую пищу, нарастает общая слабость и кахексия. Возможно ли оперативное лечение? Если возможно, то в каком объёме? Ваш план лечения?

10.У пациентки 70 лет, находящейся на обследовании и лечении в терапевтическом отделении многопрофильной больницы, дежурный врач при пальпации живота выявил малоболезненное образование в области правого подреберья. О чём бы Вы ещё расспросили больного? Каков Ваш предположительный диагноз? К какой клинической форме заболевания отнесёте данную клиническую картину?

Вопросы, включённые в билеты к курсовым экзаменам, по теме «Основы онкологии»

1.Опухоли. Классификация, общая характеристика.

2.Доброкачественные и злокачественные опухоли, их сравнительная характеристика.

3.Классификация опухолей по системе TNM.

4.Рак пищевода. Клиника, диагностика.

5.Предраковые заболевания желудка. Факторы риска. Диагностика, тактика.

6.Клиника, диагностика рака желудка. Лечение.

7.Клиника рака ободочной кишки. Клинические формы рака ободочной кишки. Лечение.

Литература по теме «Основы онкологии» Учебники

1.Общая хирургия: учебник. Гостищев В.К. 5-е изд., перераб.

идоп. – М.: ГЭОТАР–Медиа, 2013. – 728с.: ил.

2.Общая хирургия : учебник. Петров С.В. 4-е изд., перераб., доп. – М.: ГЭОТАР–Медиа, 2012.

3.Хирургические болезни: учебник. Кузин Н.М., Ветишев П.С., Крылов Н.Н. и др. / Под ред. М.И. Кузина, 4-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР–Медиа, 2012. – 898с.: ил.

4.Хирургические болезни: учебник в 2-х томах. Мерзликин Н.В., Бражников Н.А., Альперович Б.И., Цхай В.Ф. – М.: ГЭОТАР–Медиа, 2012.

154

Дополнительная литература

1. Консультант врача. Онкология [Электронный ресурс]: электронная информационно-образовательная система. - Версия 1.1. - Электрон. дан. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 1 эл. опт. диск

(CD-ROM): цв.

НЕОТЛОЖНАЯ ХИРУРГИЯ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Цель. Ознакомиться с диагностикой заболеваний, основным клиническим проявлением которых является болевой синдром в области живота. Изучить клинику, особенности диагностики и тактики лечения кровотечений из желудочно-кишечного тракта. Ознакомиться с заболеваниями, проявляющимися синдромом механической желтухи. Изучить синдромом острой непроходимости пищеварительного тракта. Учебная цель занятия направлена на формирование компетенции: способностью и готовностью проводить и интерпретировать опрос, физикальный осмотр, клиническое обследование, результаты современных лабораторно-инструментальных исследований, морфологического анализа биопсийного, операционного с секционного материала, написать медицинскую карту амбулаторного и стационарного больного. Формировании компетенции: способность и готовность выявлять у пациентов основные патологические симптомы и синдромы заболеваний, используя знания основ медико-биологических и клинических дисциплин с учетом законов течения по органам, системам и организма в целом, анализировать закономерности функционирования различных органов и систем при различных заболеваниях и патологических процессах; выполнять основные диагностические мероприятия по выявлению неотложных и угрожающих жизни состояний.

Студент должен знать

Клинику, диагностику, тактику лечения наиболее распространённых ургентных заболеваний органов брюшной полости.

Клинику, диагностику, тактику лечения заболеваний, проявляющихся синдромом желудочно–кишечного кровотечения.

155

Клинику, диагностику, тактику лечения осложнений желчнокаменной болезни: холедохолитиаз, холангит, стеноз БДС, рубцовые стриктуры желчевыводящих протоков, приводящих к желтухе.

Клинику, диагностику, тактику лечения желтухи опухолевого генеза: рак головки поджелудочной железы, рак БДС, рак желчного пузыря, первичный рак печени и метастатическое поражение печени и лимфатических узлов.

Клинику, диагностику, тактику лечения заболеваний, приводящих к синдрому непроходимости желудочно–кишечного тракта: инородные тела пищевода, рубцовые стриктуры пищевода, кардиоспазм, доброкачественные и злокачественные опухоли пищевода, стеноз привратника, острая кишечная непроходимость, брюшные грыжи.

Студент должен уметь

Собирать жалобы, анамнез заболевания и анамнез жизни у больных с ургентными заболеваниями брюшной полости.

Проводить осмотр живота, пальпацию, перкуссию, аускультацию.

Выявлять симптомы патогномоничные для ургентных заболеваний живота: Ровзинга, Ситковского, Кера, Ортнера, Воскресенского, Мейо–Робсона, Валя, Спасокукоцкого, Щеткина– Блюмберга.

Уметь читать и интерпретировать данные дополнительных методов исследования (лабораторных, рентгенологических, инструментальных, эндоскопических).

Определять показания к оперативному лечению больных с ургентными заболеваниями живота

Оценить степень кровопотери и риск рецидива при желу- дочно–кишечных кровотечениях.

Студент должен владеть

Методикой сбора жалоб, анамнеза, обследования хирургического больного, интерпретацией лабораторных данных, чтением рентгенограмм, данных УЗИ, КТ, ЯМРТ, эндоскопических методов.

156

Конспект по теме «Неотложная хирургия органов брюшной полости»

Острый аппендицит

Острый аппендицит – воспаление червеобразного отростка слепой кишки. Этиология и патогенез: нарушение эвакуации (дискинезия, обтурация), нарушение кровоснабжения, инфекция проникает энтерогенно, реже лимфогенно, гематогенно. Флора чаще всего неспорообразующие анаэробы (бактероиды, анаэробные кокки), аэробы (кишечная палочка, клебсиелла, энтерококки).

Формы острого аппендицита: катаральный (простой, поверхностный) и деструктивные формы – флегмонозный, гангренозный, перфоративный,

Варианты расположения червеобразного отростка: типичное, тазовое, подпеченочное, ретроцекальное, ретроперитонеальное (за-

брюшинное), левостороннее (situs viscerum inversus).

В зависимости от расположения червеобразного отростка клиника может варьировать, затрудняя дифференциальную диагностику с урологической и гинекологической патологией.

Клиника острого аппендицита. Боль начинается в эпига-

стрии или по всему животу, не имея четкой локализации, перемещается (через 2 часа и больше) в правую подвздошную область (симптом Кохера–Волковича). Боли тупые постоянные, постепенно усиливаются. Тошнота, рвота – однократная, не приносящая облегчения. Отсутствие стула (чаще) или кашицеобразный стул 1-2 раза. Нарушения мочеиспускания редко.

Общее состояние удовлетворительное или средней тяжести. Симптомы общей интоксикации (повышение температуры, пропорциональное увеличение ЧДД и ЧСС, язык обложен). Симптом «токсических ножниц» - несоответствие выраженной тахикардии уровню температуры тела на фоне явных признаков тяжелого воспалительного процесса (характерен для гангренозного аппендицита и заболеваний других органов в этой же стадии деструктивных изменений).

Status localis острого аппендицита. Живот умеренно вздут, отстает в акте дыхания в нижних отделах справа. При поверхностной ориентировочной пальпации определяется болезненность в правой подвздошной области вплоть до выраженного напряжения мышц передней брюшной стенки. При перкуссии и аускультации изменений не выявляется.

157

Симптомы острого аппендицита. При типичном положении червеобразного отростка выявляются симптомы Ровзинга (при пальпации левой подвздошной области и одновременном надавливании на нисходящий отдел ободочной кишки давление через газы передается на илеоцекальную область, что сопровождается болью) и Ситковского (при положении больного на левом боку в илеоцекальной области появляется боль). При ретроцекальном и ретроперитонеальном положение – симптомы Габая (в области Петитова треугольника справа надавливают пальцем, потом быстро его отнимают, в момент отнятия пальца появляется резкая боль) и Образцова (усиление боли в правой илеоцекальной области при поднятии разогнутой в коленном суставе правой ноги). При тазовом положении выявляется симптом Коупа (усиление боли в илеоцекальной области при ротационных движениях в тазобедренном суставе).

Симптомы раздражения брюшины характерны для деструктивных и осложненных перитонитом форм острого аппендицита: Симптом Щёткина-Блюмберга (быстрое отнятие руки после медленного надавливания на брюшную стенку ощущается больным как резкое усиление боли), симптом Менделя (резкая боль при легком частом отрывистом постукивании пальцами по передней брюшной стенке). Симптом Воскресенского (симптом скольжения, симптом «рубашки») - при быстром проведении ладонью по передней брюшной стенке (поверх рубашки) от правого реберного края вниз больной испытывает боль.

Диагностика острого аппендицита. Данные расспроса и фи-

зикального обследования, термометрия (выявляет симптом Ленандера – разность температуры более одного градуса в подкрыльцовой ямке и прямой кишке).

Лабораторные методы. Общий анализ крови – повышение лейкоцитов, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, токсическая зернистость нейтрофилов, увеличение СОЭ.

Инструментальные неинвазивные методы: УЗИ и КТ Инструментальные инвазивные методы: лапароскопия, диа-

гностическая лапаротомия.

Лечение острого аппендицита. Больные с подозрением на острый аппендицит подлежат неотложной госпитализации в хирургический стационар. Если диагноз не вызывает сомнений, необходима возможно более ранняя аппендэктомия (удаление червеобразного отростка).

158

Возможные виды анестезии – местная инфильтрационная по А.В. Вишневскому, спинномозговая или перидуральная анестезии, общая (внутривенная, эндотрахеальный наркоз).

Способы оперативного пособия. Открытые: лапаротомия по Волковичу-Дьяконову, по Леннандеру, срединная, мини-доступ. Эндоскопические: лапароскопическая аппендэктомия, а также лапароскопически дополненная аппендэктомия.

В послеоперационном периоде необходима ранняя активация больных, уже в первые сутки разрешается вставать. Диета щадящая, с ограничением продуктов, вызывающих процессы брожения и вздутие живота. Адекватное послеоперационное обезболивание. Антибактериальная терапия при неосложнённых формах не требуется, возможна у пациентов с высоким риском возникновения инфекционных осложнений (гангренозный аппендицит у больных с выраженным ожирением, сахарным диабетом, различными нарушениями иммунного статуса-ВИЧ-инфекция).

Особенности течения острого аппендицита у беременных.

Смещения купола слепой кишки и червеобразного отростка беременной маткой способствуют возникновению воспаления (перегибы, нарушение кровоснабжения). Склонность к запорам ведет к застою содержимого и повышению вирулентности флоры. Гормональные сдвиги – снижение иммунитета, тонуса мускулатуры. Диагностику затрудняет то, что признаки острого аппендицита могут маскироваться процессами, часто сопровождающими обычное течение беременности: боли, связанные с растяжением связочного аппарата матки, диспепсия при токсикозе, физиологический лейкоцитоз. Это нередко приводит к позднему обращению за помощью. При осмотре нужно учитывать измененную локализацию отростка в зависимости от срока беременности и частое отсутствие мышечного напряжения из-за растяжения передней брюшной стенки. При обоснованном подозрении на острый аппендицит тактика неизменна. Хирургическое лечение имеет особенности только к концу второго и третьему триместрам – ограничена возможность применения лапароскопической аппендэктомии и требуется модификация доступа Волковича-Дъяконова в соответствии с изменением топографии купола слепой кишки. Вопрос об объеме и характере вмешательства при деструктивном аппендиците с перитонитом на фоне поздних сроков беременности решается совместно с акушерамигинекологами. Чаще это родоразрешение путем кесарева сечения с

159

последующей аппендэктомией, санацией и дренированием брюшной полости.

Особенности острого аппендицита у детей. Воспаление про-

текает более бурно, т. к. недостаточна сопротивляемость организма к инфекциям, нет тенденции к отграничению процесса (слабые пластические свойства брюшины, недостаточно развит сальник); аппендикулярный инфильтрат может формироваться уже на 2-е сутки, но сращения рыхлые. До 10 лет дети не могут точно локализовать боли и описать свое состояние, поэтому врачу необходимо ориентироваться на изменения поведенческих реакций, позу ребенка: лежа на правом боку или спине, приведя ноги к животу и положив руку на правую подвздошную область, защищает ее от осмотра (симптом «подтягивания ножек» и «отталкивания руки»). Операцию проводят под общей анестезией, применяют лигатурный способ аппендэктомии, когда культю червеобразного отростка перевязывают и прижигают слизистую, не погружая кисетным швом.

Особенности острого аппендицита у пожилых и лиц стар-

ческого возраста. При воспалении преобладают деструктивные формы, в том числе первично-гангренозный аппендицит (атеросклеротическое поражение сосудов). Снижена реактивность организма, воспалительный ответ не выражен. Клиника стерта, часто маскируется под хронический болевой синдром сопровождающий другие патологии (как результат позднее обращение за помощью). Вследствие возрастной релаксации мышц передней брюшной стенки симптомы мышечного напряжения не выражены. Часто формируется аппендикулярный инфильтрат. Ограничено применение лапароскопической аппендэктомии в связи с отрицательным влиянием пневмоперитонеума (при декомпенсации патологии сердечнососудистой и дыхательной систем).

Аппендикулярный инфильтрат

Это конгломерат спаянных между собой органов и тканей, располагающихся вокруг червеобразного отростка: париетальная брюшина, большой сальник, слепая кишка, петли тонкого кишечника, органы малого таза.

Классификация. По заинтересованности червеобразного отростка выделяют полный и неполный аппендикулярный инфильтрат. По характеристике сращений инфильтрат может быть плотный и рыхлый. По клиническому течению выделяют прогрессирующий и регрессирующий аппендикулярный инфильтрат.

160