Практические навыки

ДЕПАРТАМЕНТ ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ ХАНТЫ-МАНСИЙСКОГО АВТОНОМНОГО ОКРУГА – ЮГРЫ

___________________________

СУРГУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ ХАНТЫ-МАНСИЙСКОГО АВТОНОМНОГО ОКРУГА

Кафедра госпитальной хирургии

ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ ПО ХИРУРГИИ

Учебно-методическое пособие

Сургут Издательство СурГУ

2006

УДК 617-089(075.8) ББК 54.5я73

П692

П692 Практические навыки по хирургии : учеб.-метод. пособие / А. Я. Ильканич и др. ; под общ. ред. проф. В. В. Дарвина ; Сургут. гос. ун-т. – Сургут :

Изд-во СурГУ, 2006. – 117 с.

Профессия врача требует не только глубоких теоретических знаний, но и владения рутинными и современными методами исследования и лечения. При этом немаловажное значение в подготовке специалиста имеет уровень освоения практических навыков по оказанию медицинской помощи больному, особенно при неотложных состояниях. С учетом современных требований к специалисту, овладение практической частью предмета является одним из важных разделов подготовки. Это касается не только будущих хирургов, врачей-реаниматологов, но и в неменьшей степени врачей общей практики и терапевтов.

Предлагаемое учебно-методическое пособие содержит информацию о технике диагностических и лечебных манипуляций, которыми должен владеть врач любой специальности.

Предназначено для студентов медицинского факультета, врачей-интернов, клиническихординаторов.

Печатается по решению редакционно-издательского совета Сургутского государственного университета.

Авторский коллектив:

А.Я. Ильканич (подразделы «Новокаиновые блокады в амбулаторной и неотложной хирургии», «Манипуляции» «Операции, выполняемые в неотложной хирургии», «Гнойно-инфекционные хирургические заболевания»); В.В. Ждановский (подраздел «Грыжесечение», раздел «Курс амбулаторной хирургии»);

С.В. Онищенко (подразделы «Холецистэктомия», «Хирургическое лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и ее осложнений», «Эндовидеоскопические операции»); В.В. Дарвин (подраздел «Дренирующие операции на желчных путях», общая редакция);

Ю.В. Долгошеев (раздел «Курс детской хирургии»); М.М. Смоленцев (раздел «Курс детской хирургии»).

©ИльканичА.Я., ЖдановскийВ.В., ОнищенкоС.В., Дарвин В.В., Долгошеев Ю.В., Смоленцев М.М., 2006

©Сургутский государственный университет, 2006

Колостомия (сигмостомия) ………………………………….. 67

детей (остеотонометрия) ………………………………………… 104

Хирургическая тактика при плановой хирургической пато-

5

КУРС ГОСПИТАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ

НОВОКАИНОВЫЕ БЛОКАДЫ В АМБУЛАТОРНОЙ И НЕОТЛОЖНОЙ ХИРУРГИИ

Общие положения

Новокаиновая блокада – метод неспецифической патогенетической терапии, основанный на временном прерывании периферической нервной проводимости и воздействии неконцентрированных растворов новокаина на регуляторные функции ЦНС.

Для блокад применяют 0,25; 0,5; 1%-й растворы новокаина. Для пролонгирования действия блокады в раствор новокаина может быть добавлена капля адреналина. Добавление спирта к раствору новокаина также усиливает и удлиняет анальгезирующий эффект блокады. Для проведения спирт-новокаиновых блокад на 20 мл 0,25%-го раствора новокаина добавляют 1–2 мл 96%-го спирта.

Кожу при проведении блокады обрабатывают как операционное поле.

Техническое обеспечение: корнцанг, марлевые шарики, перчатки, шприц типа «Рекорд» и одноразовый шприц, иглы (10–15 см), перчатки, лейкопластырь, раствор антисептика, раствор новокаина.

Общие показания к проведению новокаиновых блокад:

•острые воспалительные заболевания и локальные некрозы;

•острые дистонии полых органов;

•сосудистые спазмы;

•травматический и гемотрансфузионный шок;

•острые боли любой локализации невыясненной этиологии;

•ожоги и отморожения.

Противопоказания к применению блокад:

•терминальные состояния;

•разлитой перитонит;

•сформированные абсцессы, флегмоны;

•непереносимость новокаина. Осложнения:

•повреждения органов брюшной полости и забрюшинного пространства;

6

•повреждения сосудов;

•гнойно-воспалительные процессы области блокады;

•аллергические осложнения;

•анафилактический шок.

Блокада круглой связки печени

Показания:

•острый холецистит;

•острый холецистопанкреатит.

Техника:

1.Обезболивание кожи и подкожной клетчатки выполняют на 4–5 см выше пупка.

2.Затем иглу (длиной 10–12 см) поворачивают острием вверх

ипродвигают вслед за новокаином по направлению к мечевидному отростку грудины, постепенно приближая скошенный конец иглы к поверхности апоневроза.

3.Через 4–5 см прокалывают апоневроз (критерием этого является плотность апоневротической ткани и незначительная болевая реакция на прокол) и медленно вводят в предбрюшинную клетчатку новокаин.

Эффектотблокады обычно наступаетвтечение 10–15 минут. В комплексном лечении острого панкреатита нашли примене-

ние блокады круглой связки печени с использованием новокаинмедикаментозных смесей. В клетчатку круглой связки печени вводят 200–300 мл 0,25%-го раствора новокаина, 100 тыс. ЕД гордокса (5–10 тыс. контрикала), по 1 мл 2%-го раствора папаверина, 0,2%-го платифиллина, 2 мл но-шпы и 1,0 г амикацина (по показаниям).

Осложнения: при выполнении блокады круглой связки печени возможно попадание инъекционной иглы в брюшную полость и повреждение полого органа.

Блокада по Школьникову

Показания:

•переломы таза;

•повреждения нижних конечностей;

•воспалительные заболевания органов таза, не требующие оперативного лечения;

•облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей;

•флеботромбоз сосудов нижних конечностей.

7

Техника выполнения:

1.Больного укладывают на спину.

2.На 1–2 пальца кнутри от передневерхней ости подвздошной кости обезболивают кожу 0,25%-м раствором новокаина.

3.Длинную иглу (12–16 см) постепенно продвигают внутрь, направляя ее косым срезом параллельно подвздошной кости, скользя по ее внутренней поверхности.

4.Продвижению иглы предпосылают струю новокаина.

5.На глубине 12–14 см, когда игла будет находиться во внутренней подвздошной ямке, вводят 300–500 мл 0,25%-го раствора новокаина.

6.При двухсторонних переломах блокаду выполняют с обеих

сторон.

Клинические эффекты:

• исчезновение болей;

• нормализация стула, мочеиспускания;

• стихание воспалительных явлений;

• снятиесосудистого спазма.

Осложнения: при нарушении техники исполнения – повреждение кишечника.

Паранефральная блокада

Показания:

•функциональная кишечная непроходимость (спастическая или атоническая формы);

•почечная колика;

•рефлекторная анурия;

•посттрансфузионный шок;

•облитерирующие заболевания артерий;

•трофические язвы нижних конечностей.

Техника выполнения:

1.Больного укладывают на здоровый бок, под поясницу подкладывают валик (как при операциях на почке).

2.Левым указательным пальцем определяют наиболее податливое место в углу, образованном ХII ребром и длинными мышцами спины, и, не прекращая давление, производят внутрикожную анестезию.

8

3.Через анестезированный участок строго перпендикулярно поверхности тела в глубину мягких тканей продвигают длинную иглу (10–12 см), предпосылая ей введение раствора новокаина.

4.Пройдя через мышечную ткань и поперечную фасцию, игла попадает в паранефральную клетчатку, о чем свидетельствуют следующие признаки: чувство преодоления препятствия; беспрепятственное введение новокаина; при снятии шприца новокаин обратно не вытекает («ни капли жидкости, ни капли крови»); игла колеблется синхронно с дыхательными движениями.

5.Во время продвижения иглы периодически снимают с нее шприц или подтягивают поршень на себя, обращая внимание, нет ли

вшприце крови, газа или кишечного содержимого.

6.Убедившись, что игла находится в забрюшинном околопочечном пространстве, вводят 60–100 мл 0,25%-го раствора новокаина.

7.Введенный новокаин омывает рleхus renalis, suprarenalis. gangl. сoeliacum, nn. splanhnici и др.

8.Выполняют блокаду с другой стороны, поскольку односторонняя блокада менее эффективна.

Осложнения:

• попадание новокаина в толщу поясничных мышц, что проявляется вытеканием новокаина из иглы при снятии шприца; необходимо продвинуть иглу вперед до появления признаков нахождения ее в забрюшинном пространстве;

• попадание иглы в ткань почки; возникает при слишком глубоком введении иглы, проявляется вытеканием новокаина, окрашенного кровью; иглу подтягивают до исчезновения признаков кровотечения;

• попадание иглы в почечную артерию; характеризуется выделением из иглы или появлением в шприце при оттягивании поршня на себя большого количества артериальной крови; иглу подтягивают до исчезновения признаков кровотечения и, если игла будет находиться в околопочечной клетчатке, вводят новокаин;

• попадание иглы в нижнюю полую вену (чаще при правосторонней блокаде); проявляется выделением из иглы или появлением

вшприце при оттягивании поршня на себя большого количества венозной крови; действия такие же, как и при пункции почечной артерии;

• прокол толстой кишки; характеризуется появлением в шприце газа или кишечного содержимого; иглу извлекают, блокаду

9

с этой стороны прекращают, обеспечивают динамическое наблюдение за больным, обращая внимание на возможность развития забрюшинной флегмоны.

Вагосимпатическая блокада

Показания:

•травмы грудной клетки;

•трансторакальные операции на легких и пищеводе;

•эзофагоспазм;

•икота после операций на желудке;

•сотрясение головного мозга (особенно при гипотензионном синдроме);

•отек легких;

•острые воспалительные заболевания легких и плевры.

Техника выполнения:

1.Больного укладывают на спину, под шею подкладывают небольшой валик, голова максимально поворачивается в противоположную блокаде сторону.

2.Рука на стороне блокады или свисает, или ее оттягивают вниз, в результате чего соответствующее плечо опускается.

3.На 1,0–1,5 см выше или ниже середины грудинно- ключично-сосцевидной мышцы по заднему ее краю делают внутрикожную анестезию тонкой иглой (середина указанной мышцы является местом перекреста ее с наружной яремной веной).

4.Указательным пальцем левой руки под местом анестезии мышцу и сосуды смещают кнутри до нащупывания передней поверхности шейных позвонков.

5.У кончика указательного пальца через ранее анестезированный участок вкалывают длинную иглу и продвигают ее вглубь и кверху по направлению к передней поверхности шейных позвонков.

6.Продвижению иглы предпосылают введение 2–3 мл новокаина, что делает процедуру безболезненной.

7.По мере продвижения иглы неоднократно оттягивают поршень на себя, чтобы исключить попадание иглы в просвет сосудов, на что будет указывать появление из иглы крови.

8.Коснувшись кончиком иглы передней поверхности шейных позвонков, поршень шприца оттягивают на себя и, убедившись, что в шприц не поступает кровь, медленно вводят 40–60 мл 0,25%-го

10

раствора новокаина. При введении иглы за предпозвоночную фасцию новокаин поступает как бы в пустоту.

9. После извлечения иглы место пункции на 1–2 минуты прижимают стерильным марлевым шариком, смоченным в спирте.

Клинические эффекты:

•снимает боль;

•угнетает кашлевой рефлекс;

•тонизирует систему кровообращения;

•повышает артериальное давление.

Предосторожность: не рекомендуется проводить вагосимпатическую блокаду с двух сторон одновременно, так как это может привести к нарушению сердечной деятельности.

Осложнения:

•попадание иглы в сосуды (кровь в шприце); оттягивают иглу, сдвигают внутрь грудинно-ключично-сосцевидную мышцу и сосуды и продолжают выполнение блокады;

•атония и парез кишечника при введении эндоневрально большого количества новокаина; проходит без специального лечения;

•афония;

•остановка дыхания;

•попадание иглы в трахею (удушье, хриплое дыхание, кашель); оттягивают иглу, продолжают блокаду;

•попадание иглы в блуждающий нерв – резкая стреляющая боль в шее; оттягивают иглу, продолжают блокаду;

•попадание иглы в пищевод – ощущение попадания иглы в пустоту, при подтягивании поршня на себя появляется воздух в шприце; дальнейшее продолжение блокады на этой стороне нецелесообразно из-за опасности развития воспаления в околопищеводной клетчатке.

Блокада по Роману

Показания:

•острый панкреатит;

•хронический панкреатит.

Техника выполнения:

1.Больного уложить на бок.

2.В поясничном пространстве (четырехугольник Лесгафта – Гринфельта) анестезируют кожу.

3.Длинную иглу продвигают вглубь до упора в 12-е ребро, ориентируясь на его наружную поверхность или нижний край.

4.Соскользнув с нижнего края ребра, игла продвигается вглубь на 5–8 мм и оказывается в забрюшинном пространстве, что определяется по свободному поступлению в него новокаина.

5.В забрюшинную клетчатку вводят 100–500 мл 0,25%-го раствора новокаина, который распространяется в области поджелудочной железы (в раствор новокаина можно добавлять ингибиторы ферментов поджелудочной железы, антибиотики, спазмолитики).

6.Блокаду повторяют с другой стороны.

Осложнения: как при паранефральной блокаде.

Субксифоидальная блокада

Показания: острый панкреатит.

Техника выполнения:

1.Больного уложить на спину.

2.Операционное поле, центром которого является мечевидный отросток, тщательно обрабатывают антисептиками по одному из принятых методов.

3.Тонкой иглой делают «лимонную корку» на 1 см ниже мечевидного отростка 0,25%-м раствором новокаина.

4.Затем берут шприц емкостью 20 мл с иглой длиной 10–12 см

истрого перпендикулярно ориентируют его по отношению к передней брюшной стенке, т.е. образуется угол в 90º.

5.Мысленно разделив этот угол пополам, шприц наклоняют вниз и под углом 45º направляют через анестезированную кожу под мечевидный отросток.

6.Иглой прокалывают белую линию живота и, продвигая иглу на 1,0–1,5 см вперед, попадают преперитонеально между нижней поверхностью диафрагмы и париетальным листком брюшины.

7.Для получения эффекта от блокады достаточно ввести 150–160 мл 0,25%-го раствора новокаина.

Осложнения: при нарушении техники выполнения блокады возможны повреждения брюшины или диафрагмы.

Блокада межреберных нервов

Показания:

•перелом ребер (одиночный, множественный);

•межреберная невралгия.

Техника выполнения блокады по верхнему краю ребра:

1.Место блокады определяется локализацией патологического процесса.

2.В 4–5 см от остистого отростка грудного позвонка в межреберье тонкой иглой производят внутрикожную анестезию.

3.Через анестезированный участок вводят более толстую иглу, продвигают ее до верхнего края ребра, предпосылая продвижению иглы введение 2–3 мл новокаина.

4.Достигнув верхнего края ребра и соскользнув с него, игла продвигается на 2–3 мм в межреберные мышцы, оттягивают поршень шприца на себя и при отсутствии крови вводят в межреберье 20 мл 0,25%-го или 2 мл 1%-го раствора новокаина.

Техника выполнения блокады по нижнему краю ребра:

1.На середине расстояния между местом перелома и остистым отростком соответствующего грудного позвонка анестезируют кожу.

2.Иглу вкалывают у нижнего края поврежденного ребра, продвигают ее до кости, и здесь вводят 2 мл 1%-го раствора новокаина, затем конец иглы смещают под нижний край ребра и осторожно продвигают ее по задней поверхности ребра на 2–3 мм.

Техника выполнения блокады одновременно по верхнему и нижнему краю ребра:

1.После анестезии кожи перпендикулярно сломанному ребру вкалывают иглу до упора в него.

2.Оттянув иглу на 2–3 мм, продвигают ее к нижнему краю ребра и, соскользнув с него, вводят в межреберье 3–5 мл 1–2%-го раствора новокаина.

3.Не вынимая иглы, ее вновь возвращают на наружную поверхность ребра и продвигают к верхнему краю того же ребра, соскальзывают с него и вводят в межреберье 2–3 мл 1–2%-го раствора новокаина.

Сосудисто-нервный пучок располагается по нижнему краю ребра, поэтому блокада в этом месте наиболее обоснованна. Однако из-за возможности повреждения межреберных сосудов, кровотече-

13

ние из которых останавливается трудно, меньшую опасность представляет блокада по верхнему краю ребра.

Осложнения:

•прокол плевры;

•ранение межреберной артерии.

Блокада семенного канатика (круглой связки матки) по Лорину – Эпштейну

Показания:

•почечная колика;

•дифференциальная диагностика между острым аппендицитом и почечной коликой;

•острый эпидидимит;

•острый орхит.

Техника выполнения:

1.Между мошонкой и наружным кольцом пахового канала пальпаторно находят семенной канатик.

2.Фиксируют его между большим и указательным пальцем левой рукой, а правой рукой анестезируют кожу.

3.Иглу продвигают вглубь, неоднократно меняя ее направление, чтобы избежать вытекания новокаина из прокола кожи иглой.

4.При попадании иглы в семенной канатик в его толщу вводят 40–60 мл 0,5%-го раствора или 20 мл 1%-го раствора новокаина.

5.У женщин этим раствором новокаина инфильтрируют ткани, прилегающие к надкостнице лобковой кости и большой половой губе, где прикрепляется круглая связка матки.

Осложнения: ранение сосудов семенного канатика; иглу оттягивают, ткани прижимают шариком со спиртом на 3–5 минут до остановки кровотечения, после чего блокаду продолжают.

Паравертебральная блокада

Показания: как мера борьбы с шоком и его профилактики при повреждениях груди; сторона, уровень блокады, ее протяженность соответствуют локализации переломов ребер.

Техника выполнения:

1. Больного уложить на здоровый бок или живот (в зависимости от характера травмы).

14

2.На 3 см кнаружи и несколько выше от остистого отростка грудного позвонка в направлении под острым углом кпереди и вверх до упора в поперечный отросток позвонка вводят иглу со шприцем, наполненным 0,25%-м раствором новокаина.

3.Слегка оттянув иглу, проводят ее под поперечным отростком на глубину 0,5 см и вводят 10 мл 1%-го раствора новокаина. Перед этим убеждаются, что игла не находится в полости плевры иливкровеносном сосуде (поршеньшприца потягиваютслегка назад).

Обычно блокаду делают с одной или двух сторон на протяжении нескольких позвонков. Число блокированных корешков должно на 1–2 сегмента кверху и книзу превышать число сломанных ребер или перекрывать зону повреждения при травме мягкотканного аппарата.

Осложнения: повреждение иглой плевры, что выражается дополнительными болевыми ощущениями, кашлем; при этом извлекают иглу на 0,2–0,3 см.

Короткая новокаиновая блокада в гнойной хирургии

Показания:

•ограниченные воспалительные заболевания кожи и подкожной клетчатки (фурункулы, карбункулы, лимфаденит, гидраденит);

•панариций (серозная стадия);

•гнойные осложнения ран и др.

Техника выполнения:

1.Отступив от зоны воспаления на 1–2 см (в пределах здоровых тканей), после анестезии кожи с двух симметричных сторон под основание инфильтрата с помощью тонкой иглы вводят 15–20 мл 0,5%-го раствора новокаина.

2.Количество вводимого раствора новокаина непостоянно и зависит от размеров воспалительного очага. При наличии значительного по площади очага воспаления блокаду выполняют с трех и более точек. Обычно блокированный воспаленный участок приподнимается над уровнем кожи и начинает как бы баллотировать на образовавшейся новокаиновой подушке. Необходимо избегать попадания и введения раствора непосредственно в воспалительный инфильтрат.

15

МАНИПУЛЯЦИИ

Лапароцентез

Показания:

•диагностика повреждений при закрытой травме живота, если установить диагноз путем современных клинико-лабораторных исследований не удается;

•асцит;

•спонтанный бактериальный перитонит.

Противопоказания:

•спаечный процесс брюшной полости с вовлечением передней брюшной стенки;

•выраженное вздутие живота.

Техника выполнения:

1.Подготовка с соблюдением асептики и антисептики.

2.Положение больного лежа на спине, а при асците – сидя.

3.После обработки кожи по общепринятым правилам по средней линии живота, на 3–4 см ниже пупка, под местной анестезией 0,25%-м раствором новокаина остроконечным скальпелем наносят кожный разрез длиной 1 см.

4.Апоневроз белой линии захватывают однозубым крючком или прошивают прочной шелковой нитью; брюшную стенку оттягивают кверху.

5.Апоневроз надсекают скальпелем.

6.Вращательным движением через кожный разрез и разрез апоневроза брюшную стенку прокалывают троакаром.

7.Стилет извлекают и в брюшную полость вводят прозрачный катетер, через который шприцем аспирируют содержимое.

8.Изменяя направление канюли троакара, катетер можно вводить в области обоих подреберий, боковые отделы живота, подвздошные области, полость таза.

Обнаружение крови, желчи, кишечного содержимого или других патологических примесей свидетельствует о повреждениях органов брюшной полости. При отсутствии патологического содержимого в брюшную полость вводят до 700–800 мл изотонического раствора хлорида натрия или раствора Рингера с последующей эвакуацией жидкости. Визуально определяемые патологические примеси свидетельствуют о повреждении внутренних органов. В сомнитель-

16

ных случаях жидкость исследуют лабораторно на эритроциты, гемоглобин, лейкоциты, амилазу, желчь и т.д. После окончания исследования катетер, а затем канюлю троакара удаляют, на рану брюшной стенки (если не последует лапаротомия) накладывают 1–2 шелковых шва. В сомнительных случаях катетер оставляют, в него периодически вводят жидкость и отсасывают ее через каждые 1–2 часа. Появление патологических примесей делает показанной лапаротомию. Иногда через тот же прокол брюшной стенки можно произвести лапароскопию.

При асците транссудат извлекают порциями, контролируя уровень артериального давления, при снижении которого эвакуацию прекращают и возобновляют при стабилизации давления.

Осложнения: связаны с техникой прокола брюшной стенки (ранения органов живота). Для уменьшения ложных результатов лапароцентеза необходим тщательный гемостаз после разреза кожи, чтобы избежать затекания крови в брюшную полость. При правильном выполнении точность диагноза более 90%.

Торакоцентез

Показания:

•этиологическая диагностика при плевральном выпоте;

•удаление плеврального выпота с лечебной целью;

•устранение гемоторакса;

•устранение пневмоторакса.

Техника выполнения:

1.Больной принимает положение сидя на краю кровати, выпрямив туловище, расслабив мышцы шеи, свободно положив руки на прикроватный столик.

2.Определяют заднюю часть ребра на два межреберья ниже верхней точки уровня жидкости, но не ниже 8-го межреберного промежутка.

3.Инфильтрируют кожу этого межреберья ниже угла лопатки 1%-м раствором новокаина. Затем инфильтрируют анестетиком более глубокие ткани, включая надкостницу ребра.

4.Осторожно продвигают иглу над верхним краем ребра, непрерывно инфильтрируя ткани новокаином.

5.Медленно продвигают иглу по верхнему краю ребра в плевральную полость, постоянно подтягивая поршень на себя, до

появления в шприце содержимого плевральной полости. Затем иглу извлекают.

6.Производят кожный разрез на ширину диаметра троакара.

7.Троакар вводится в плевральную полость, стилет троакара извлекают, в плевральную полость вводят дренаж.

8.Пережатием дренажа предотвращают попадание воздуха в плевральную полость.

9.Дренаж соединяют с вакуум-отсосом и аспирируют жидкость. Для пассивной аспирации дренаж соединяется с аппаратом Боброва, для активной – с вакуум-аспиратором.

Осложнения:

• повреждение межреберных сосудов:

- при положении иглы прямо над верхним краем ребра риск минимальный,

- при повреждении сосудов – динамический рентгенологический контроль,

- при значительном гемотораксе может потребоваться торакотомия;

• плохая эвакуация жидкости:

- поворачивают больного во всех направлениях, вызывая перемещение плевральной жидкости,

- накладывают окклюзионную повязку в месте введения и оставляют катетер в плевральной полости на какое-то время;

• пневмоторакс:

- не допускают попадания воздуха в систему на протяжении всей манипуляции,

- проводят рентгенологический контроль в динамике, при значительном пневмотораксе (>10%) дренируют плевральную полость.

Пункция коленного сустава

Показания:

•синовиит;

•гнойный артрит;

•гемартроз.

Техника выполнения:

1. Выполняют обычно с наружной стороны.

2.Положение больного лежа на спине, под коленный сустав подкладывают валик.

3.Иглу вкалывают на границе верхней и средней трети бокового края надколенника, на 0,5–1,0 см дорсальнее.

4.Иглу продвигают параллельно задней поверхности надко-

ленника.

5.Для пункции верхнего заворота коленного сустава иглу вкалывают с латеральной стороны выше верхнего полюса надколенника и продвигают перпендикулярно наружной поверхности коленного сустава на глубину до 3 см под сухожильное растяжение четырехглавой мышцы бедра.

6.При проколе верхнего заворота ощущается преодоление эластического сопротивления тканей.

Осложнения: травма параартикулярных сосудов, нервов.

Плевральная пункция

Показания:

•удаление воздуха, жидкости из плевральной полости;

•введение лекарственных веществ;

•как диагностический прием.

Дополнительное оборудование: содержимое плевральной полости эвакуируют специальными аппаратами, но можно и шприцем (лучше типа Жанэ) через обычную иглу с надетой на нее резиновой трубкой; во избежание попадания воздуха в полость плевры трубку пережимают зажимом; пользуются длинными иглами (8–10 см) среднего калибра (более 1 см) с острым срезом.

Техника выполнения:

1.Положение больного лежа или сидя (если позволяет состояние), рука на стороне пункции лежит на голове или противоположном плече.

2.Наиболее удобна и безопасна пункция в 6-м межреберье по заднеподмышечной линии, в 7-м межреберье по лопаточной линии (при более низком проколе можно повредить диафрагму и внутрибрюшные органы). Для эвакуации воздуха удобен и безопасен прокол во 2-м межреберье по среднеключичной линии.

3.Выполняют местную анестезию 0,5%-м раствором новокаина, кожу несколько сдвигают.

4.Иглу с надетой на нее резиновой трубкой, пережатой зажимом, коротким движением проводят через кожу, клетчатку, межреберные мышцы и париетальный листок плевры у верхнего ребра, чтобы не поранить межреберные сосуды и нервы.

5.Попадание в плевральную полость ощущают как проваливание иглы, преодолевавшей до этого сопротивление мягких тканей межреберья.

6.К наружному концу трубки через канюлю присоединяют шприц, зажим снимают и аспирируют жидкость или воздух.

Осложнения:

• повреждение иглой паренхимы легкого;

• ранения межреберных сосудов и нервов, внутрибрюшных органов.

Пункция перикарда через диафрагму (по Ларрею)

Показания:

•тампонада сердца;

•экссудативный перикардит.

Техника выполнения:

1.Точку для пункции выбирают у нижнего конца мечевидного отростка грудины или слева в углу, образованном VII реберным хрящем и мечевидным отростком.

2.Под местной анестезией (0,25%-м раствором новокаина) иглу вкалывают в среднем на 1,5 см. Глубина прокола зависит от выраженности подкожной жировой клетчатки и толщины прямой мышцы живота; следует руководствоваться главным образом ощущением, получаемым от прокола тканей.

3.Иглой последовательно прокалывают кожу, подкожную клетчатку и внутренний край прямой мышцы живота с покрывающим ее передним и задним листками апоневротического влагалища.

4.Затем направление иглы круто изменяют кверху, параллельно задней поверхности грудины, и через 2–3 см ощущают прохождение наружного листка перикарда. Отсутствие сопротивления дальнейшему продвижению иглы указывает на ее нахождение в полости сердечной сорочки. При таком способе проведения игла, как правило, минует диафрагму выше линии ее прикрепления спереди и можно наиболее полно удалить жидкость из полости перикарда с его наименьшим смещением.