Практические навыки

струментов, культю аккуратно обрабатывают йодонатом и погружают в кисетный шов. Использованный при этом пинцет также выбрасывают в таз.

Место погружения культи обрабатывают шариком со спиртом. После этого поверх кисетного шва хирург накладывает Z-образный шов иглодержателем с круглой кишечной иглой. Осушают брюшную полость от выпота и ставят дренаж через контрапертуру по показаниям. Перед зашиванием операционной раны проводят пробу на гемостаз: поданную сестрой длинную турунду, захваченную корнцангом, проводят глубоко в малый таз и корнцанг извлекают – при наличии неостановленного кровотечения турунда будет смочена кровью.

4. Послойное ушивание раны передней брюшной стенки. В отличие от ушивания срединной лапаротомной раны, закрывают брюшную полость, прошив под зажимами Микулича оба листка брюшины кетгутом и завязав эту лигатуру по обе стороны от приподнятых зажимов. На мышцы накладывают два-три узловых шва кетгутом. Апоневроз ушивают 6–8 узловыми швами. В дальнейшем последовательность действий та же, что и при ушивании срединной лапаротомной раны. При гнойных формах острого аппендицита, осложненных образованием абсцесса, инфильтрата и т.д., операция может закончиться оставлением в брюшной полости больного марлевого тампона: конец его выводят в один из углов раны и брюшную стенку ушивают не полностью, только до тампона.

Осложнения:

•интраоперационные: кровотечение, повреждение органов брюшной полости;

•ранние: нагноение послеоперационной раны, абсцессы брюшной полости, ранняя спаечная кишечная непроходимость, перитонит;

•поздние: слепокишечные свищи, послеоперационная вентральная грыжа, спаечная болезнь.

Средне-срединная лапаротомия

Показания: обязательный этап всех операций на органах брюшной полости, выполняемых традиционным (открытым) способом; в одних случаях она служит доступом к определенному органу или патологическому процессу, в других – используется для ревизии органов брюшной полости с целью исключения повреждения внут-

61

ренних органов или определения возможности операции при опухолевом процессе.

Противопоказания: зависят от клинической ситуации.

Техника операции:

1.Рассечение кожи и клетчатки. Производят разрез кожи и подкожной клетчатки. Гемостаз путем электрокоагуляции или перевязывания кровоточащих сосудов. После остановки кровотечения двумя салфетками изолируют операционную рану от кожи, салфетки укладывают по краям разреза и фиксируют по углам зажимами.

2.Рассечение апоневроза. Острыми крючками ассистент разводит края кожной раны. Для рассечения апоневроза берут чистый скальпель, которым делают небольшой надрез апоневроза, а затем изогнутыми ножницами заканчивают рассечение апоневроза вверх и вниз. По рассечении апоневроза обнажается брюшина, покрытая предбрюшинной клетчаткой. Чтобы хорошо видеть брюшинный листок ниже пупка, может понадобиться отведение краев прямых мышц живота пластинчатыми крючками.

3.Рассечение брюшины. Для рассечения брюшины хирург использует анатомический пинцет: этим пинцетом брюшину берут в складку и рассекают ножницами. Как только сделано маленькое отверстие в брюшине, зажимами Микулича захватывают края брюшины и фиксируют их к краю боковых простыней. По мере рассечения ножницами Купера брюшины вверх, а затем вниз четырьмя-шестью зажимами Микулича края брюшины на всем протяжении надежно фиксируют к операционному белью, закрывая подкожную клетчатку.

4.Ревизия органов брюшной полости. Следующий важный этап лапаротомии как самостоятельной операции – тщательный осмотр всей брюшной полости. Для ревизии используют седлообразные крючки для приподнимания брюшной стенки, печеночные и брюшные зеркала. Для широкого разведения краев раны и удерживания их в таком положении может быть применен ранорасширитель, чаще всего типа Госсе. При наличии выпота в брюшной полости берут посев содержимого на микробную флору.

5.Установка дренажей через контрапертуру. При показаниях решают оставить в брюшной полости дренаж. Дренажи во избежание инфицирования срединного шва выводят через контрапертуру в боковой части стенки живота. Для этого перекладывают зажимы Микулича, освобождая край простыни с соответствующей стороны,

иобнажают кожу в подреберье или подвздошной области. Остроко-

62

нечным скальпелем в намеченном месте прокалывают кожу. После этого остроконечным зажимом приподнимают край брюшной стенки и под контролем глаза прокалывают зажимом все слои брюшной стенки снаружи внутрь. К этому моменту должны подать заготовленный заранее дренаж с двумя-тремя отверстиями на конце, конец должен быть закруглен. Фиксируют дренаж браншами зажима и протягивают через брюшную стенку изнутри кнаружи, оставляя его в брюшной полости на нужную длину. Затем фиксируют дренаж к коже. После этого кожу вновь аккуратно закрывают операционным бельем и приступают к ушиванию раны передней брюшной стенки.

6. Ушивание раны передней брюшной стенки. Сначала шьют непрерывным кетгутовым швом брюшину. Перекладывают зажимы Микулича, освобождая боковые края простыней. После завязывания непрерывной кетгутовой нити ее отсекают. Затем накладывают узловые швы на апоневроз. После наложения швов на апоневроз сбрасывают салфетки, изолирующие кожу, и тщательно обрабатывают антисептиком раны. На подкожную клетчатку и поверхностную фасцию обычно накладывают редкие швы. Операцию заканчивают наложением узловых швов на кожу на крепкой режущей игле.

Осложнения:

•интраоперационные: кровотечение, повреждение органов брюшной полости;

•ранние: нагноение послеоперационной раны, абсцессы брюшной полости, ранняя спаечная кишечная непроходимость, перитонит;

•поздние: кишечные свищи, послеоперационная вентральная грыжа, спаечная болезнь.

Переднебоковая торакотомия

Показания:

•заболевания органов грудной клетки;

•повреждения органов грудной клетки. Противопоказания: зависят от клинической ситуации.

Техника операции:

1. Доступ. Торакотомию выполняют под эндотрахеальным

наркозом с управляемым дыханием. Применяют широкий боковой доступ с разрезом в 4–5-м межреберьях без пересечения ребер и их хрящей. Разрез от парастернальной до передней подмышечной линии. Для ревизии диафрагмы, манипуляций на органах поддиафраг-

63

мального пространства и нижегрудном отделе пищевода используют доступ по ходу 7–8-го межреберий. В намеченном межреберье выполняют разрез кожи; по передней поверхности ребра рассекают надкостницу на длину предполагаемого разреза и распатором сдвигают ее кверху. Обнаженную париетальную плевру строго по верхнему краю ребра рассекают ножницами, затем рану разводят ранорасширителем, предварительно разъединив внутриплевральные сращения, если они есть. Осуществляют гемостаз. Кровотечение из межреберной артерии останавливают путем прошивания обоих ее концов. Кровь, собранную из плевральной полости, при отсутствии гемолиза, повреждений крупного бронха, пищевода, полых органов живота используют для реинфузии.

2.Тактика при ранениях легкого. Раны легкого без значительного разрушения паренхимы, кровоточащие и пропускающие воздух, ушивают отдельными швами тонкой нитью (капрон, лавсан, хромированный кетгут) до полной герметичности. Предварительно лигируют только крупные кровоточащие сосуды. При значительных размозжениях легочной паренхимы, обширных кровоизлияниях, сквозных ранениях выполняют сегментарную резекцию или лобэктомию.

3.Тактика при ранениях бронхов. При ранах крупных бронхов и трахеи, которые можно ушить, также накладывают швы. При невозможности восстановления поврежденных элементов корня легкого выполняют пульмонэктомию.

4.Тактика при ранении пищевода. Дефект пищевода ушивают двухрядным швом с обязательным укреплением швов плеврой или пластиной ТахоКомб.

5.Завершение операции. После устранения повреждений внутригрудных органов осуществляют туалет плевральной полости путем промывания ее теплым изотоническим раствором хлорида натрия с последующей эвакуацией промывной жидкости электроотсосом. Дренируют плевральную полость с помощью трубок во 2-м и 8-м межреберьях для эвакуации воздуха и жидкости. Перед зашиванием торакотомной раны полностью расправляют легкое для ликвидации краевых ателектазов и проверки герметичности швов.

Осложнения:

• интраоперационные: кровотечение;

• ранние: кровотечение, ателектаз легкого, неэффективный аэростаз, плеврит, подкожная эмфизема;

• поздние: эмпиема плевры, дыхательная недостаточность.

64

Трахеостомия

Показания: обеспечение функции дыхания при обструкции дыхательных путей.

Противопоказания: как правило, проводится по жизненным показаниям.

Техника операции. Положение больного на спине с запрокинутой головой и валиком под шеей. Кожу операционного поля обрабатывают от края нижней челюсти до IV–V ребра с обеих сторон, а также обе боковые поверхности шеи и надплечья. Операционное поле изолируют с помощью стерильных простыней. Разрез кожи проводят по срединной линии от середины щитовидного хряща вниз на 5–6 см. Рассекают вторую и третью фасции и, обнажив мышцы, раздвигают их расширителем или тупыми крючками.

Трахеостома, наложенная выше перешейка щитовидной железы, называется верхней, на уровне перешейка – средней, ниже него – нижней.

При выполнении верхней трахеостомии, обнажив перешеек, отодвигают его книзу тупым крючком. Фиксируют гортань однозубым крючком, проколов им перстневидный хрящ или его связку. Этим крючком подтягивают кверху гортань и остроконечным скальпелем рассекают 2–3 верхних кольца трахеи. Сразу после рассечения стенки трахеи слышен характерный звук от прохождения воздуха и резкий кашель, во время которого через рану из трахеи выбрасывается слизь, кровь или гной. Раздвинув расширителем края раны, вводят в просвет трахеи канюлю, после чего расширитель извлекают из трахеи. По мере продвижения канюли дистальный конец ее переходит в горизонтальное положение, щиток – во фронтальную плоскость. После введения канюли в трахею аспирируют мокроту и кровь из трахеи. Заканчивают операцию фиксацией канюли вокруг шеи узкими марлевыми лентами и зашиванием кожи.

Осложнения:

•интраоперационные: повреждение крупных сосудов шеи, щитовидной железы;

•ранние: нагноение послеоперационной раны;

•поздние: стеноз трахеи.

Резекция тонкой кишки с анастомозом

Показания: некроз, размозжение, опухоль, множественные ранения стенки кишки.

65

Противопоказания: проводится по жизненным показаниям.

Техника операции:

1.Срединная лапаротомия.

2.Ревизия органов брюшной полости.

3.Перевязка брыжейки. Остроконечным зажимом в брыжейке кишки у границ резекции проделывают отверстие. Шелковую нить проводят через отверстие и берут на зажим. Такую же отметку производят и с другой стороны резекции. Растягивая за эти нити подлежащий резекции участок, расправляют брыжейку. Скальпелем рассекают брюшинный листок брыжейки, кровоостанавливающими зажимами захватывают сосуды брыжейки для пересечения их между зажимами.

4.Наложение анастомоза. Способы положения:

•«Конец в конец». На удаляемый участок кишки накладывают раздавливающие кишечные жомы или зажимы типа Кохера, а на остающийся участок – швы-держалки по свободному и брыжеечному краям кишки. Накладывают мягкий кишечный жом на приводящую петлю, отступив на 10–15 см от места предполагаемой резекции. Операционное поле изолируют салфетками. Кишку пересекают между раздавливающими зажимами и держалками и выбрасывают вместе с наложенными на нее инструментами. Накладывают непрерывный шов на обе губы анастомоза. Затем накладывают узловые швы (второй ряд) на круглой кишечной игле на заднюю и переднюю полуокружности анастомоза. Отдельными узловыми швами ушивают окно в брыжейке – сначала с одной, затем с другой стороны.

•«Бок в бок». После перевязки и пересечения брыжейки на границе резекции на кишку накладывают по два раздавливающих кишечных жома, операционное поле изолируют салфетками, кишку пересекают между зажимами и выбрасывают. Оба конца зашивают наглухо; под зажимом кишку перевязывают, после чего зажим снимают. На культю накладывают кисетный шов. Анатомическим пинцетом ассистент погружает перевязанную культю, а хирург завязывает кисетный шов. Поверх кисетного шва накладывают ряд узловых швов. После того как обе культи надежно ушиты, приступают к наложению анастомоза: наружный слой серо-серозных узловых швов на заднюю стенку анастомоза, вскрытие просвета обеих кишечных петель, наложение непрерывного шва через все слои на обе полуокружности анастомоза, смена салфеток, инструментов, обработка рук, наложение наружного ряда серо-серозных узловых швов

66

на переднюю стенку анастомоза. Формирование анастомоза облегчается при применении линейных сшивающих аппаратов.

5.Удаление салфеток, туалет брюшной полости.

6.Послойное ушивание раны передней брюшной стенки.

Осложнения:

•интраоперационные: кровотечение, повреждение органов брюшной полости;

•ранние: несостоятельность наложенных швов, внутреннее кровотечение, формирование абсцессов брюшной полости, спаечная кишечная непроходимость;

•поздние: спаечная болезнь, послеоперационные грыжи.

Колостомия (сигмостомия)

Показания:

•острая обтурационная (опухолевая) толстокишечная непроходимость;

•некроз сегмента толстой кишки;

•повреждения толстой кишки.

Противопоказания: проводится по жизненным показаниям. Техника операции. Местом выведения концевой колостомы является середина расстояния между пупком и верхнепередней остью подвздошной кости. Кожу захватывают зажимом Микулича и скальпелем циркулярно иссекают участок кожи до 2 см в диаметре. Через срединную рану вводят в брюшную полость левую руку и двумя-тремя пальцами подают кверху часть брюшной стенки, расположенную под участком рассеченной кожи. Рассекают подкожножировую клетчатку до апоневроза, который также захватывают зажимом Микулича и циркулярно иссекают. Волокна подлежащих мышц передней брюшной стенки вокруг туннеля надсекают и тупо раздвигают. Апоневроз поперечной мышцы вместе с брюшиной захватывают зажимом Микулича, рассекают их и растягивают тупыми крючками. Края сквозного туннеля в передней брюшной стенке разводят крючками Фарабефа и через него в брюшную полость вводят зажим Микулича, захватывают концы нитей ранее наложенного шва на проксимальную часть сигмовидной кишки. Кишку выводят наружу, одиночными швами подшивают серозную оболочку к коже. Со стороны брюшной полости накладываются узловые швы между брюшиной и серозной оболочкой кишки. Колостому вскрывают на

2–3-е сутки после операции.

67

При формировании так называемой плоской колостомы выведенная наружу проксимальная часть сигмовидной кишки подшивается к краю париетальной брюшины одиночными швами. После того как лапаротомная рана ушивается наглухо, электроножом отсекают избыточную часть кишки на уровне кожи. Края кишки при этом подшивают к коже одиночными швами, чтобы слизистая оболочка плотно прилегала к краю кожи.

Для профилактики непроходимости, которая может возникнуть, если в послеоперационном периоде петля тонкой кишки попадает между брюшной стенкой, брыжейкой и кишкой, выведенной в качестве колостомы, дефект между указанными образованиями необходимо ушить.

Осложнения:

•интраоперационные: кровотечение;

•ранние: параколостомические гнойно-инфекционные осложнения, ретракция колостомы, кровотечение;

•поздние: стриктуры, параколостомические грыжи.

Ушивание раны сердца

Показания: повреждение сердца.

Противопоказания: проводится по жизненным показаниям.

Техника операции:

1.Доступ. Переднебоковая торакотомия по четвертому межреберью применяется чаще других, однако для ушивания ран сердца используют и правостороннюю торакотомию, и стернотомию.

2.Перикардиотомия. При тампонаде сердца перикард напряжен и растянут кровью. Его надсекают скальпелем. При небольших количествах крови в полости перикарда перикардиотомию производят длинными ножницами. Перикард продольно рассекают на протяжении 8–10 см. Кровь собирают электроотсосом в банку с цитратом натрия или гепарином. Наготове должна быть система для сбора

иреинфузии крови.

Если рана проникает в полость сердца, из перикарда выделяется значительное количество крови. Пальцем прижимают рану в миокарде. Зажимами Микулича захватывают края рассеченного перикарда и подтягивают их кверху, чем обеспечивается некоторая фиксация сердца и уменьшается глубина раны.

3. Ушивание раны сердца. Рану миокарда ушивают отдельными П-образными швами. При этом используют атравматический

68

нерассасывающийся шовный материал. Накладываемые швы не должны проникать в полость сердца. Небольшие колотые раны ушивают Z-образным швом. В случае разрыва лигатуры во время операции приходится повторно прошивать миокард, что весьма нежелательно, так как это может привести к прорезыванию швов. Для предупреждения этого осложнения используют тефлоновые прокладки или прокладки из сосудистого протеза, через которые проводят нити и завязывают узлы.

На всех этапах операции нужно постоянно помнить о необходимости сбора и сохранения крови больного для реинфузии. В самом начале операции необходимо соединить электроотсос с большой стерильной банкой и собирать туда цитрат натрия по мере накопления крови.

4. Дренирование перикарда. Учитывая возможность скопления некоторого количества крови в перикарде после окончания операции, перикард дренируют. Для дренажа надо приготовить мягкую, лучше силиконовую трубку с боковыми отверстиями диаметром 5 мм. Дренаж выводят в нижней точке перикардиального мешка через небольшой отдельный разрез и фиксируют к перикарду кетгутом. Внутриперикардиальную часть дренажа укладывают по задней стенке сердца. Рану перикарда зашивают редкими узловыми кетгутовыми швами. Затем расправляют легкое путем принудительной вентиляции, плевральную полость дренируют, а рану грудной стенки ушивают. После наложения стерильной повязки из плевральной полости отсасывают воздух через дренажную трубку шприцем Жане или отсосом при небольшом вакууме.

Осложнения:

•интраоперационные: кровотечение;

•ранние: кровотечение, инфаркт миокарда, острая сердечная недостаточность, нагноение послеоперационной раны;

•поздние: сердечная недостаточность, нагноение раны.

Эндовидеоскопические операции

Особенности и преимущества. Техническое обеспечение эндовидеоскопических операций

Малоинвазивная хирургия – область хирургии, позволяющая проводить радикальные операции с минимальным повреждением структуры здоровых тканей и минимальным нарушением их функций, т.е. из мини-доступов.

69

Эндовидеоскопические операции являются наиболее ярким примером минимально инвазивной хирургии, так как выполняются через естественные физиологические отверстия (полипэктомия желудка, эндоскопическая папиллосфинктеротомия) или через точечные проколы тканей (аппендэктомия и др.).

Внедрение эндохирургической технологии устранило один из наиболее существенных недостатков традиционной полостной хирургии – несоответствие между продолжительным травматичным доступом к объекту операции и минимальным по времени и, возможно, по объему вмешательством на самом органе. Половина осложнений в традиционной хирургии непосредственно связана с оперативным доступом: нагноение ран, эвентрация, образование грыж и лигатурных свищей. Из-за болей в области раны пациенты вынуждены находиться в постели в течение 3–5 суток после операции, что способствует развитию пневмонии, тромбоэмболии. Спаечная болезнь и послеоперационная кишечная непроходимость – бич всех абдоминальных операций – обусловлены травматизацией внутренних органов. Послеоперационный косметический дефект – еще одна проблема больших разрезов.

В связи с этим очевидны преимущества эндоскопической хирургии перед традиционной. Низкая травматичность операции способствует снижению кровопотери и болевого синдрома. Такие осложнения, как эвентрация и образование больших вентральных грыж, вообще не встречаются в эндохирургии. Послеоперационный парез кишечника, спаечная болезнь и легочные осложнения возникают значительно реже, чем при открытых операциях. Меньше инфицируется операционное пространство. Предупреждение охлаждения и высушивания серозной поверхности внутренних органов уменьшает вероятность образования спаек.

За счет малой травматичности продолжительность нахождения больных в стационаре после малоинвазивных операций снижается в 2–5 раз, а многие операции вообще могут выполняться амбулаторно. Снижается и срок утраты трудоспособности – в 3–4 раза. Отмечается также положительный экономический эффект: несмотря на увеличение стоимости эндоскопической операции, лечение в целом на 20–25% дешевле за счет сокращения времени пребывания в стационаре, расхода медикаментов и быстрой реабилитации пациента. Уменьшение количества препаратов имеет не только экономический эффект – снижаются побочные и токсические воздействия на

70

организм медикаментозной терапии. И конечно же, отмечается явный косметический эффект подобных операций.

Имеются и другие преимущества:

•по ходу вмешательства возможно принятие коллегиального решения и активное участие ассистентов в операции;

•видеосистема увеличивает изображение в несколько десятков раз, что обеспечивает точность манипуляций;

•появилась возможность документировать ход операции и использовать видеозапись для обучения хирургов.

Для выполнения эндовидеоскопических операций необходимо специальное оборудование:

•Оптическая система, состоящая из лапароскопа с волоконной оптикой, видеокамеры, монитора, источника света. В настоящее время освещенность регулируется автоматически, по принципу: чем темнее изображение, тем больше света выдает источник освещенности. В набор может входить также видеомагнитофон или цифровое запоминающее устройство.

•Инсуффлятор – прибор, обеспечивающий подачу газа в брюшную полость для создания необходимого пространства и давления при проведении операции. Он автоматически поддерживает давление в брюшной полости, меняет скорость подачи газа в зависимости от скорости его утечки, при необходимости подает звуковые и световые сигналы и должен обеспечивать скорость подачи газа не менее 9 литров в минуту.

•Система аспирации-ирригации. Режимы подачи жидкости и

ееаспирации устанавливаются на панели аппарата.

•Электрохирургический аппарат (используется радиочастотная электрическая энергия). Современный электронож работает в моно- и биполярном режимах и имеет развитую систему сигнализации, предотвращающую поражение пациента ихирургаэлектротоком.

•Инструментарий для эндовидеоскопических операций, который можно разделить на две группы: 1) инструменты доступа (игла Вериша, троакары, торакопорты, переходники, расширители ран, гильзы для мониторинга); 2) инструменты для манипуляций (зажимы, ножницы, электроды, клипаторы, степлеры, иглодержатели, сшивающие аппараты (эндостич) и др.). Особенностью этих инструментов является большая длина, малый диаметр, множественность механических подвижных соединений, способность проводить электрический ток, не вызывая при этом поражений окружающих тканей.

71

Противопоказания

Абсолютные противопоказания (для плановых вмешательств):

•острый период инфаркта миокарда;

•острый период нарушения мозгового кровообращения;

•некорригируемая коагулопатия.

Относительные противопоказания:

•спаечный процесс в зоне операции;

•распространенный перитонит;

•поздние сроки беременности;

•ожирение 3–4-й степени.

Операции на органах брюшной полости

Показания:

•острый калькулезный холецистит;

•острый бескаменный холецистит;

•хронический калькулезный холецистит;

•острый аппендицит;

•грыжа пищеводного отверстия диафрагмы;

•грыжа передней брюшной стенки;

•образования кишечника;

•заболевания селезенки;

•образования надпочечников;

•образования яичников;

•патология маточных труб (бесплодие, внематочная беременность);

•миома матки и др.

Техника операции:

1.Положение больного: лежа на спине с опущенным головным концом (при операциях на нижнем этаже брюшной полости, органах малого таза) или приподнятым головным концом (при операциях на органах верхнего этажа брюшной полости). Нередко стол наклоняют на правый или левый бок на 20–30º.

2.Доступ (наложение напряженного пневмоперитонеума и введение троакаров). Операцию выполняют в ограниченном замкнутом пространстве, которое создается хирургом одним из следующих способов:

• Наложением пневмоперитонеума посредством иглы Вереша. При этом пунктировать брюшную полость можно в любой точке, но

72

наиболее часто используют белую линию живота в околопупочной области. Чтобы убедиться в правильном положении иглы, проводят три пробы: 1) убегание капли; 2) шприцевую пробу; 3) аппаратную пробу. При правильном положении иглы после введения 500 мл газа перкуторно исчезает печеночная тупость. Всего изначально вводят 2,5–3,0 л газа, при этом давление в брюшной полости должно быть на уровне 10–14 мм рт. ст. В качестве наполнителя брюшной полости можно использовать: 1) воздух операционной; 2) углекислый газ;

3)инертные газы.

•Использованием механического лапаролифтинга (механическое устройство, обеспечивающее удержание передней брюшной стенки в приподнятом состоянии).

•Затем в брюшную полость через проколы передней брюшной стенки вводят необходимое количество троакаров, число и места введений зависят от выполняемых операций (см. ниже).

3. Ревизия органов брюшной полости. Через первый поставленный троакар в брюшную полость вводят лапароскоп. Комбинируя движение оптики в трех направлениях, последовательно осматривают все отделы брюшной полости, для облегчения чего изменяют положение операционного стола. После введения дополнительных троакаров и манипуляторов при необходимости в зоне операции рассекают спайки, мобилизуют органы, осуществляют тракцию.

4. Выполнение непосредственно вмешательства.

5. Извлечение удаленного препарата. Для этого используют (в зависимости от ситуации) либо один из троакаров (например, при аппендэктомии), либо специальный контейнер (при удалении опухоли), либо морцеллятор – устройство, работающее по принципу мясорубки (при спленэктомии). Если расширение одной из ран брюшной стенки является недостаточным для удаления препарата, делают дополнительный разрез передней брюшной по размерам удаляемого органа.

6. Завершение операции (туалет, дренирование брюшной полости (при необходимости), ликвидация напряженного пневмоперитонеума, извлечение троакаров, ушивание ран брюшной стенки).

Осложнения:

•неспецифические (обусловленные характером патологии и видом выполняемой операции): те же, что при открытых операциях;

•специфические (обусловленные эндохирургической техникой вмешательств): подкожная эмфизема, пневмомедиастинум,

пневмоторакс, повреждение сосудов, повреждение внутренних органов электротоком, газовая эмболия и др.

Операции на органах грудной полости

Показания:

•травма грудной клетки;

•пневмоторакс;

•эмпиема плевры;

•периферические опухоли легких;

•опухоли средостения и др.

Техника операции:

1. Положение больного: лежа на здоровом боку с подложен-

ным валиком.

2. Доступ (введение троакаров). Поскольку грудная клетка имеет реберный каркас, для создания рабочего пространства достаточно создания открытого пневмоторакса (что обеспечивает коллапс легкого). В IV–V межреберье по средней подмышечной линии производят разрез кожи длиной 10–15 мм. Сразу после надреза троакаром проникают в плевральную полость. После ориентировочной визуальной оценки в плевральную полость вводят манипулятор. Определив объем необходимого вмешательства, выбирают точки, в которых устанавливают под контролем зрения еще 1–2 троакара для инструментов.

Этапы операции с 3 по 6 аналогичны описанным при рассмотрении операций на органах брюшной полости.

Торакоскопическую операцию завершают дренированием плевральной полости двумя дренажами (во II и VII межреберьях).

Осложнения: те же (неспецифические и специфические).

Гнойно-инфекционные хирургические заболевания

Мастит

Показания:

•абсцессы;

•флегмонозные, гангренозные, некротические формы мастита.

Противопоказания: нет

Техника операции. Для вскрытия гнойных полостей грудной

железы используют несколько разрезов.

Радиарный разрез (Ангерера). Сущность метода заключается в широком радиарном вскрытии очага деструкции, удалении некротических тканей, промывании полости и дренировании.

При ретромаммарных гнойниках применяют разрез Барденгейера. Этот разрез делается по переходной складке в нижней части основания грудной железы. Грудную железу тупо отслаивают от фасции большой грудной мышцы и приподнимают кверху. Гнойные полости вскрывают широкими радиарными разрезами по задней поверхности железы, обрабатывают антисептиками и дренируют. Железу укладывают на прежнее место.

Широкие радиарные разрезы позволяют достаточно раскрыть гнойную полость, провести хорошую ревизию, довскрыть через гнойную полость близлежащие гнойники, разделить соединительные перемычки и ликвидировать прилежащие полости, иссечь некротические ткани, тщательно обработать полость антисептиками и хорошо дренировать ее. При необходимости делается контрапертура – дополнительныйразрездлялучшего дренированиявскрытой полости.

В полость гнойника вводят дренажную трубку с боковыми отверстиями и микроирригатор, через который в послеоперационном периоде промывают полость. Для удаления гноя из полости абсцесса используют 20-миллиметровый шприц с перекисью водорода, а затем несколько шприцев с раствором антисептика. Все выделения из раны удаляют аспиратором. Для тщательного осушения раны в конце операции используют малые салфетки. При необходимости тампонирования полости абсцесса используют средние и малые тампоны (в зависимости от величины гнойной полости), смоченные гипертоническим раствором. В этом случае после операции выделения из раны будут не только попадать в дренаж, но и пропитывать повязку. Поэтому для повязки используют большие салфетки или ватно-марлевые тампоны. Поверх накладывают развернутую салфетку и фиксируют ее к коже клеолом.

Закрытый способ должен быть применен во всех случаях, за исключением анаэробной инфекции и наличия гнойного процесса на уровне кожи. Методика заключается в следующем. После вскрытия гнойника, эвакуации гнойного экссудата и удаления некротических тканей на дно раны укладывается перфорированная трубка, оба конца которой выводятся через контрапертуры. Рану ушивают. В послеоперационном периоде проводят постоянный или фракционный

75

лаваж гнойника с применением препаратов в соответствии с фазой течения раневого процесса.

Осложнения: при правильном выборе доступа и эффективном дренировании не развиваются.

Абсцесс малого таза (дугласова пространства)

Показания: наличие абсцесса.

Противопоказания: нет.

Техника операции: Больного укладывают в положение для камнесечения. Пальпаторно ректально определяют участок наибольшего размягчения. Толстой иглой производят пункцию гнойника через задний свод влагалища или через переднюю стенку прямой кишки. При получении гноя берут его для бактериологического исследования. По игле вскрывают скальпелем абсцесс. Длина разреза 3–4 см. После вскрытия и опорожнения гнойника производят промывание его растворами антисептиков. В полость абсцесса на 3–4 дня вводят дренаж, что предупреждает преждевременное склеивание краев разреза.

Осложнения: повреждение органов брюшной полости, мочевого пузыря.

Поддиафрагмальный абсцесс

Показания: наличие абсцесса.

Противопоказания: проводится по жизненным показаниям.

Техника операции:

Чресплевральный доступ (применяют при наличии эмпиемы плевры и поддиафрагмального абсцесса)

1.Доступ. Разрез кожи длиной 10–12 см на уровне VIII–IХ ребра между лопаточной и передней подмышечной линиями.

2.Поднадкостничнаярезекция VIII ребранапротяжении 10 см.

3.Пункция гнойника толстой иглой со шприцем для уточнения его локализации.

4.Вскрытие гнойника. Рассекают продольно внутренний листок надкостницы до париетальной плевры по всей длине резецированного участка ребра. Накладывают вокруг всей раны непрерывный петлеобразный кетгутовый шов по Ру. В центре обшитого пространства рассекают плевру и диафрагму. Гнойник опорожняют электроотсосом.

76

5. Дренирование гнойника. После повторного промывания полости абсцесса растворами антисептиков в нее вводят резиновый дренаж с боковыми отверстиями (диаметр трубки 6–8 мм) и тампоны. Дренаж соединяют с аспирационной системой.

Вскрытие поддиафрагмального абсцесса внеплевральным доступом

1.Доступ. Под наркозом осуществляют разрез мягких тканей

впоперечном направлении от лопаточной до передней подмышечной линии на уровне диафрагмы. Послойно рассекают мягкие ткани грудной стенки.

2.Поднадкостничная резекция. На небольшом протяжении (3–5 см) резецируют IX–XI ребра по ходу разреза.

3.Рассечение заднего листка надкостницы. Отслаивают кверху плевральный синус. В этот момент следует остерегаться вскрытия плеврального синуса, что осложняет ход операции. Отслоив синус маленькими тугими тупферами и изогнутыми ножницами Купера, рассекают скальпелем диафрагму до брюшины. Края рассеченной диафрагмы сшивают кетгутовыми швами с межреберными мышцами для изоляции плевральной полости. Для изоляции операционного поля перед вскрытием абсцесса подают две большие салфетки. Ножницами вскрывают абсцесс. Как только появится гной, сразу же включают электроотсос и аспирируют гной, чтобы максимально уменьшить загрязнение операционного поля.

Этапы 4, 5 такие же, как в предыдущей операции.

Вскрытие поддиафрагмального абсцесса через переднюю брюшную стенку

1.Доступ. Разрез кожи по краю реберной дуги спереди. Брюшину тупым путем отслаивают от нижней поверхности диафрагмы до гнойника.

2.Пункция абсцесса. С диагностической целью производят пункцию гнойника в месте его наибольшего выбухания. Получив гной, широко вскрывают гнойник, аспирируют его содержимое и дренируют.

3.Повязка. В связи с тем что рана не ушивается наглухо, вокруг дренажа в полость абсцесса вводят тампоны и накладывают толстую ватно-марлевую повязку.

77

Дренированиегнойникаподконтролемультразвуковогодатчика

Наиболее оптимальный способ дренирования гнойника. При помощи ультразвукового датчика определяют наиболее короткое расстояние до гнойной полости, оценивая ее размеры, характер содержимого. После местного обезболивания толстой иглой пунктируют полость абсцесса. Надсекают кожу и при помощи троакара или зажима вводят по игле дренажную трубку. Дренаж фиксируют к коже. В послеоперационном периоде проводят промывание полости абсцесса антисептиками.

Осложнения: при правильном выборе доступа и эффективном дренировании не развиваются.

Аппендикулярный абсцесс

Показания: наличие абсцесса.

Противопоказания: проводится по жизненным показаниям.

Техника операции:

1.Доступ. Обычно разрез 10–15 см делается параректально или косопоперечно (по Шевкуненко) по наружной поверхности пальпируемой воспалительной «опухоли». После рассечения кожи, подкожной клетчатки и апоневроза наружной косой мышцы живота внутреннюю косую и поперечную мышцу пересекают по ходу операционного разреза.

2.Ревизия. После рассечения мышц и обнаружения предбрюшинной клетчатки пальцем отыскивают место размягчения в зоне припаянного к париетальной брюшине воспалительного инфильтрата, окружающего гнойник. Можно прибегнуть и к диагностической пункции гнойника, но обычно удается найти участок размягчения и тупым путем (лучше пальцем) осторожно вскрыть полость гнойника. При этом следует избегать вскрытия свободной брюшной полости. Если это осложнение во время операции происходит, то необходимо отграничивать гнойник тампоном или тампонами от остальной брюшной полости.

3.После опорожнения полости гнойника и взятия посева гноя для определения характера микрофлоры и чувствительности ее к антибиотикам проводится ревизия полости абсцесса. При обнаружении воспаленного червеобразного отростка, расположенного в полости абсцесса, осуществляют аппендэктомию. Если червеобразный отросток во время ревизии не обнаруживают, то не следует во что бы то ни стало стремиться его отыскать, так как длительные по-

78

иски отростка с разделением спаек могут привести, помимо значительной травмы прилежащих воспаленных петель кишечника, к разрушению пиогенной капсулы и распространению гнойного процесса на остальные отделы брюшной полости. Имея дело с воспаленными хрупкими тканями во время аппендэктомии, осторожно накладывают лигатуру на основание отростка и не стремятся любой ценой к наложению кисетного шва на инфильтрированную стенку слепой кишки. Можно ограничиться наложением нескольких узловых се- розно-мышечных швов, погружающих культю червеобразного отростка в просвет слепой кишки.

4. После опорожнения гнойника полость его промывается раствором фурацилина или хлоргексидина 1:2000–1:5000, затем обязательно дренируется. Для дренирования и отграничения от свободной брюшной полости используют сигарные тампоны и силиконовые дренажи.

При благоприятной клинической ситуации операция может быть заменена дренированием гнойника под контролем ультразвукового датчика (технику см. выше).

Осложнения: при правильном выборе доступа и эффективном дренировании не развиваются.

Подпеченочный абсцесс

Показания: наличие абсцесса.

Противопоказания: проводится по жизненным показаниям. Техника операции. Разрез брюшной стенки производится параллельно правой реберной дуге. Нередко после рассечения брюшной стенки вскрывается полость гнойника. Если этого не происходит, то после отграничения воспалительной опухоли марлевыми салфетками тупым путем проникают в полость гнойника с последующим опорожнением его. После промывания полости абсцесса

проводят его тампонирование и дренирование.

Осложнения: при правильном выборе доступа и эффективном дренировании не развиваются.

Межкишечный абсцесс

Показания: как только гнойник будет четко отграничен или возникнут спайки с передней брюшной стенкой, показано вскрытие гнойника.

79

Противопоказания: проводится по жизненным показаниям. Техника операции. После разреза брюшной стенки до париетальной брюшины осторожно пальцем определяют участок максимальной флюктуации и в этом месте делают пункцию. Получив гной, не вынимая иглы, по ней осторожно рассекают брюшину на протяжении 2–3 см и введенным в полость гнойника пальцем ориентируются в его размерах, расположении и т.д. Ощупывание пальцем помогает расширить разрез и без риска вскрыть спаянные с брюшной стенкой петли кишечника. Из абсцесса полностью удаляют гной, в полость вводят раствор антибиотиков, по краям абсцесса рыхло укладывают тампоны, а в центр гнойной полости вводят дренаж, который не только обеспечивает отток гноя, но и используется для периодического орошения полости растворами антибиотиков. При операции следует помнить об опасности инфицирования свободной брюшной полости, поэтому брюшную стенку необходимо рассекать только в области прощупываемого гнойника и обнаружи-

ваемой у части больных флюктуации.

При благоприятной клинической ситуации операция может быть заменена дренированием гнойника под контролем ультразвукового датчика (технику см. выше).

Осложнения: повреждение органов брюшной полости.

Перитонит

Показания: перитонит является абсолютным показанием к операции.

Противопоказания: проводится по жизненным показаниям.

Техника операции:

1.Оперативный доступ. Оптимальный доступ ко всем отделам брюшной полости обеспечивает срединная лапаротомия, так как

взависимости от локализации очага рану брюшной стенки можно расширить вверх или вниз. Если распространенный перитонит выявлен в процессе операции, выполняемой из иного разреза, то следует перейти на срединную лапаротомию.

2.Устранение или надежная изоляция источника перитонита. В реактивной фазе возможно проведение радикальных операций (резекции желудка, гемиколэктомии), так как вероятность несостоятельности анастомозов незначительна. В токсической и терминальной фазах объем операции должен быть минимальным: это может быть аппендэктомия, ушивание перфоративного отверстия, резекция

80