Практические навыки

5.Ритмичное сотрясение иглы указывает на соприкосновение

ееконца с сердцем. В подобной ситуации, не извлекая иглы, прижимают ее конец к грудине, что достигается прижатием павильона иглы к коже эпигастральной области.

6.При невозможности пункции через диафрагму (воронкообразная деформация груди, вздутие живота, значительное увеличение печени, необходимость локальной пункции в случаях осумкованного перикардита) применяется пункция через грудную стенку около грудины. Слева прокол выполняют в 4, 5, 6-м межреберьях около края грудины; справа – в 4-м и 5-м межреберьях также около края грудины. После того как игла достигнет париетальной плевры, ее наружный конец максимально наклоняют латерально и проводят позади грудины на 1–2 см (во избежание повреждения плевры), где и прокалывают сердечную сорочку. Этим методом невозможно полностью эвакуировать жидкость из полости перикарда, поскольку по мере ее удаления перикард смещается и игла может выйти из полости, ее конец начинает соприкасаться с поверхностью сердца.

Осложнения:

• повреждения плевры и края легкого;

• ранения внутренних артерий;

• при пункции перикарда через диафрагму возможно повреждение желудка, в связи с чем перед пункцией по возможности нужно эвакуировать желудочное содержимое через зонд;

• встречаются ранения коронарных артерий, повреждения миокарда и прокол камер сердца.

21

ТИПОВЫЕ ОПЕРАЦИИ

Грыжесечение

Способы укрепления передней стенки пахового канала

Показания: косая паховая грыжа у лиц молодого возраста.

Противопоказания:

•острый период инфаркта миокарда;

•острый период нарушения мозгового кровообращения.

Способ Мартынова – Чине

Производят разрез длиной 6–7 см параллельно пупартовой

связке. По желобоватому зонду, введенному в паховый канал через наружное его отверстие, рассекают переднюю стенку. Края апоневроза разводят в стороны и обнажают семенной канатик. Его фасциальный футляр вместе с волокнами m. cremaster рассекают в продольном направлении на небольшом протяжении. Выделяют переднюю стенку грыжевого мешка у шейки и рассекают. Грыжевое содержимое вправляют в брюшную полость, после чего с помощью гидравлической препаровки отделяют заднюю стенку мешка от элементов семенного канатика. Заднюю стенку мешка рассекают в поперечном направлении и тупфером отслаивают проксимальную часть грыжевого мешка от семенного канатика. Шейку грыжевого мешка прошивают под контролем зрения как можно проксимальнее, перевязывают и отсекают.

В рану выводят дистальный отдел грыжевого мешка, излишки которого удаляют. При значительном рубцовом процессе, развивающемся после многократных ущемлений, дистальная часть грыжевого мешка может быть оставлена. Пластику передней стенки пахового канала производят путем пришивания внутреннего листка апоневроза наружной косой мышцы к паховой связке с последующим подшиванием наружного листка апоневроза к внутреннему по типу дубликатуры. При этом диаметр вновь сформированного наружного отверстия должен быть не более 0,8 см.

Способ Жирара

После удаления грыжевого мешка и ушивания глубокого отверстия внутреннюю косую и поперечную мышцы на всем протяжении пахового канала поверх семенного канатика пришивают к паховой связке. Затем прокладывают второй ряд швов между медиальным лоскутом рассеченного апоневроза и паховой связкой. После

22

этого латеральный лоскут апоневроза в виде дубликатуры подшивают к медиальному третьим рядом швов. При наложении швов вблизи лонного бугорка необходимо следить, чтобы вновь образованное наружное отверстие пахового канала пропускало кончик мизинца. Сдавление семенного канатика швами создает опасность нарушения питания яичка. Недостатком способа Жирара является многорядность швов, которые сильно травмируют паховую связку и разволокняют ее.

Способ Спасокукоцкого

Этот способ является модификацией способа Жирара. Отличается от него тем, что мышцы и медиальный лоскут апоневроза пришивают к паховой связке одним швом. При этом способе паховая связка травмируется в меньшей степени.

Способ Кимбаровского

При этой модификации реализуется принцип соединения однородных тканей. Первый шов накладывают таким образам, чтобы верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота окутывал нижние края внутренней косой и поперечной мышц.

Способы укрепления передней стенки пахового канала применимы в редких случаях, когда паховый промежуток надежно прикрыт мышцами при косых грыжах небольших размеров у молодых больных, при условии ушивания глубокого отверстия до нормального диаметра.

Осложнения:

•интраоперационные: повреждение подвздошных сосудов, семенного канатика, органов брюшной полости, мочевого пузыря;

•ранние: серомы, нагноение послеоперационной раны;

•поздние: рецидив грыжи.

Способы укрепления задней стенки пахового канала. Операция Бассини (паховые грыжи)

Показания:

•прямые и косые паховые грыжи;

•рецидивные грыжи;

•комбинированные грыжи.

Противопоказания:

•острый период инфаркта миокарда;

•острый период нарушения мозгового кровообращения.

Техника операции. Доступ параллельно и выше паховой связки. После рассечения апоневроза наружной косой мышцы живота обнажают паховый канал. Мобилизуют медиальный и латеральный листок рассеченного апоневроза. Тупым и острым путем отделяют семенной канатик от связок, прикрепляющих его к поперечной фасции. Под него подводят держалку. Мышцу, поднимающую яичко, рассекают вдоль, находят и выделяют грыжевой мешок от элементов семенного канатика до шейки тупым и острым путем. После вскрытия мешка пальцем и визуально определяют его содержимое, размер глубокого отверстия. Мешок прошивают у шейки, перевязывают и отсекают, культя его должна погрузиться в брюшную полость ниже края глубокого кольца. Далее рассекают поперечную фасцию от медиального края глубокого кольца до лонного бугорка, отделяют медиальный листок от предбрюшинной клетчатки. Таким образом, с медиальной стороны создается слой из внутренней и поперечной мышцы живота, листка поперечной фасции. В первый шов обязательно захватывают край апоневроза прямой мышцы живота и надкостницу (связку) лонного бугорка. Далее последовательно, отступив на 1 см от края мышц, с интервалом в шов захватывают медиальную часть из внутренней и поперечной мышцы с листком поперечной фасции, которую подшивают к глубокой части пупартовой связки, на различном уровне для предотвращения разволокнения связки. Обычно накладывают 6–8 швов. До наложения последнего шва они не завязываются, последним швом контролируют размер глубокого отверстия пахового канала, который должен пропускать кончик мизинца и семенной канатик. Швы последовательно завязывают, начиная с первого, оттягивая канатик латерально. Если глубокое отверстие больше требуемого, необходимо наложить дополнительный шов выше и латеральнее семенного канатика, используя для этой цели край внутренней косой мышцы живота и пупартову связку. Семенной канатик укладывают на вновь сформированную заднюю стенку канала и апоневроз наружной косой мышцы живота, сшивают «край в край», формируя наружное отверстие пахового канала, которое должно свободно пропускать семенной канатик.

Таким образом, в процессе операции создают заднюю стенку, формируя глубокое отверстие, сохраняя косое направление пахового канала.

При больших размерах грыжевых ворот, истонченных мышцах рекомендуют производить послабляющий вертикальный разрез

на переднем листке влагалища прямой мышцы живота длиной 6–8 см (Холстед, 1911). Данный прием позволяет сместить медиальную часть задней стенки к паховой связке.

При прямой паховой грыже также приходится мобилизовать семенной канатик, но, так как грыжевой мешок расположен вне элементов канатика, отпадает необходимость в удалении мешка, формировании глубокого отверстия пахового канала. Все внимание должно быть направлено на укрепление задней стенки слоем мышц и поперечной фасции, которая предельно истончена.

Осложнения:

•интраоперационные: повреждение подвздошных сосудов, семенного канатика, органов брюшной полости, мочевого пузыря;

•ранние: серомы, нагноение послеоперационной раны;

•поздние: рецидив грыжи.

Способы укрепления пахового канала без натяжения. Операция Лихтенштейна

Показания:

•прямые и косые паховые грыжи;

•рецидивные грыжи;

•комбинированные грыжи.

Противопоказания:

•острый период инфаркта миокарда;

•острый период нарушения мозгового кровообращения. Техника операции. Доступ обычный, параллельно и выше па-

ховой связки. После рассечения апоневроза наружной косой мышцы живота обнажают паховый канал. Мобилизуют медиальный и латеральный листок рассеченного апоневроза. Тупым и острым путем отделяют семенной канатик от связок, прикрепляющих его к поперечной фасции. Под него подводят держалку. Мышцу, поднимающую яичко, рассекают вдоль, находят и выделяют грыжевой мешок от элементов семенного канатика до шейки тупым и острым путем. После вскрытия мешка пальцем и визуально определяют его содержимое, размер глубокого отверстия. Мешок прошивают у шейки, перевязывают и отсекают, культя его должна погрузиться в брюшную полость ниже края глубокого кольца. При прямой паховой грыже важно вначале полностью отделить семенной канатик от грыжевого мешка. После этого его погружают в брюшную полость и над ним непрерывным швом полипропиленовой нитью сшивают попе-

25

речную фасцию. После погружения грыжевого мешка и ушивания его шейки этап мобилизации заканчивается, начинается собственно этап реконструкции.

Этап реконструкции начинают с моделирования сетки. Обычно используют крой, когда по размеру пахового промежутка с учетом места выхода семенного канатика на наружной стороне сетки выполняют продольный разрез, на краю которого вырезают отверстие для семенного канатика. После этого сетку укладывают на заднюю стенку пахового канала позади семенного канатика. Первым швом подшивают сетку к надкостнице лонной кости. Для подшивания сетки используют только полипропиленовую нить с условными размерами 2/0. К лонной кости сетку обычно подшивают П-образ- ным узловым швом. Затем сетку подшивают к пупартовой связке. Начиная от медиального края связки подшивают сетку непрерывным швом, заходя за внутреннее отверстие пахового канала. После этого сетку подшивают к внутренней косой мышце. Здесь используют узловой шов, чтобы избежать захвата подвздошно-пахового нерва. С этой же целью вкалывание и выкалывание иглы осуществляют параллельно ходу нерва. Стремятся подшивать сетку как можно выше, там, где внутренняя косая мышца имеет сухожильную часть. С медиальной стороны сетку следует подшить к влагалищу прямой мышцы живота. Используют 3–4 узловых шва полипропиленом. При этом надо четко видеть подвздошно-паховый нерв и не повредить его швом.

Последний этап – сшивание сетки позади семенного канатика. Для этого «хвосты» сетки одним П-образным швом сшивают позади семенного канатика так, чтобы отверстие сетки пропускало только канатик и не могло в последующем расшириться. Апоневроз наружной косой мышцы сшивают «край в край», формируя наружное отверстие пахового канала, которое должно свободно пропускать семенной канатик.

Осложнения:

•интраоперационные: повреждение подвздошных сосудов, семенного канатика, органов брюшной полости, мочевого пузыря;

•ранние: серомы, нагноение послеоперационной раны;

•поздние: рецидив грыжи.

26

Операция с применением технологии PHS

(Prolene (полипропилен) Hernia System)

Показания:

•прямые и косые паховые грыжи;

•рецидивные грыжи;

•комбинированные грыжи.

Противопоказания:

•острый период инфаркта миокарда;

•острый период нарушения мозгового кровообращения. Prolene (полипропилен) Hernia System создана для пластики

паховых грыж без натяжения тканей. Данное изделие объединяет в одном простом в использовании устройстве три компонента наиболее распространенных сеток, используемых в настоящее время при герниопластике открытым способом. Этими тремя компонентами являются:

•внутренний лоскут, подобный тому, что используется при бесшовной пластике по Гильберту;

•наружный лоскут, подобный тому, что используется при пластике по Лихтенштейну;

•соединительный цилиндр между двумя вышеупомянутыми частями.

Prolene (полипропилен) Hernia System изготовлена из высокопористого полипропилена для оптимального врастания тканей.

Техника операции. При косых паховых грыжах герниопластику начинают с отделения грыжевого мешка от структур семенного канатика по направлению к внутреннему паховому кольцу. Затем грыжевой мешок лигируют и вправляют через внутреннее паховое кольцо в соответствии со стандартной хирургической техникой. Внутренний лоскут складывают, вводят через внутреннее паховое кольцо и расправляют в преперитонеальном пространстве под поперечной фасцией. Цилиндр располагают во внутреннем паховом кольце, создавая тем самым защиту по типу обтуратора дополнительно к действию внутреннего лоскута, предотвращая формирование рецидивных грыж. Наружному лоскуту придают форму, обеспечивающую свободное прохождение структур семенного канатика. Структуры семенного канатика по выходу их внутреннего пахового канала располагаются поверх наружного лоскута имплантата, там, где он покрывает дно пахового канала. До сшивания наружной косой мышцы наружный лоскут имплантата по желанию хирурга сши-

27

вают вокруг дна пахового канала. Затем сшивают волокна наружной косой мышцы над структурами семенного канатика и наружным лоскутом имплантата.

Герниопластика при прямых паховых грыжах может быть выполнена по одной из двух методик.

Всоответствии с первой из них отыскивают грыжевой мешок, проперитонеальное пространство расширяют через внутреннее паховое кольцо. Затем внутренний лоскут складывают и вводят через внутреннее паховое кольцо, как и при герниопластике по поводу косых грыж. Затем для закрытия грыжевого отверстия внутренний лоскут распрямляют под дном пахового канала. Наружный лоскут располагается над дном пахового канала и окружает структуры семенного канатика, как и при косых паховых грыжах, что было описано выше.

Всоответствии с альтернативной техникой герниопластики при прямых паховых грыжах выполняют циркулярный разрез дна пахового канала вокруг дефекта. Действуя через грыжевое отверстие, формируют пространство между дном канала и брюшиной (создается предбрюшинное пространство). Затем внутренний лоскут имплантата вводят через дефект и расправляют под дном пахового канала в предбрюшнном пространстве. Цилиндр помещают в грыжевое отверстие для дополнительной защиты от развития рецидивов. Наружный лоскут располагается над дном пахового канала, и ему придают форму, обеспечивающую свободное прохождение семенного канатика. Структуры семенного канатика могут располагаться поверх наружного лоскута трансплантата. На наружный лоскут имплантата по желанию хирурга могут быть наложены швы вокруг дна пахового канала. Затем наружную косую мышцу сшивают над структурами семенного канатика и наружным лоскутом имплантата.

Осложнения:

•интраоперационные: повреждение подвздошных сосудов, семенного канатика, органов брюшной полости, мочевого пузыря;

•ранние: серомы, нагноение послеоперационной раны;

•поздние: рецидив грыжи.

Бедренные способы хирургического лечения бедренных грыж

Показания: бедренные грыжи.

28

Противопоказания:

•острый период инфаркта миокарда;

•острый период нарушения мозгового кровообращения. Техника операции. Разрез кожи проводят вертикально или

косопараллельно и медиальнее бедренных сосудов, над грыжевым выпячиванием. При комбинированном способе разрез делают параллельно и выше паховой связки. Возможен «клюшкообразный» доступ, когда вертикальный разрез продолжается на паховую область. Рассекают клетчатку, обнажают (но не вскрывают!) апоневроз наружной косой мышцы живота. Грыжевой мешок отделяют от покрывающей его в несколько слоев жировой клетчатки. Следует обращать внимание на тщательный гемостаз, коагулируя и перевязывая проходящие в этой области притоки бедренной и большой подкожной вен. Также надо помнить, что стенкой грыжевого мешка может оказаться мочевой пузырь, и, соответственно, осторожно проводить препаровку. Его можно распознать по утолщению медиальной стенки грыжевого мешка и избыточному количеству трудно отделяемой клетчатки. Разрезав оболочки, отсепаровав их вплоть до овального отверстия, отыскивают грыжевой мешок и выделяют его до шейки. Мешок вскрывают. Чаще всего его содержимым является прядь сальника. При рассечении оболочек и выделении грыжевого мешка нужно внимательно следить за тем, чтобы не повредить мочевой пузырь или кишечную петлю. О вскрытии мешка иногда свидетельствует лишь изменение структуры жировой ткани, когда обнаруживается подпаянный изнутри к мешку сальник. В этом случае его мобилизуют и резецируют.

При необходимости расширить грыжевые ворота их рассекают в медиальном направлении, перерезая лакунарную связку. Любое другое направление грозит травмой бедренных сосудов или паховой связки. После вправления содержимого в брюшную полость шейку грыжевого мешка циркулярно освобождают, прошивают, перевязывают, а сам мешок отсекают. Культю грыжевого мешка анатомическим пинцетом перемещают за пределы грыжевых ворот в сторону брюшной полости. Жировой комок, окружающий грыжевой мешок, состоящий из подкожной и предбрюшинной клетчатки, иссекают. После иссечения конгломерата грыжевых оболочек открывается доступ к паховой связке, куперовой связке и надкостнице верхней ветви лонной кости, гребешковой фасции и гребешковой мышце, находящейся под ней, к бедренной вене, лакунарной связке. Затем

29

следует закрытие грыжевых ворот, которое чаще всего проводят по методу Фабрициуса (1892) или Бассини (1893).

Метод Фабрициуса. Бедренная вена отводится латерально и защищается крючком. Накладывают 3–4 отдельных узловых шва нерассасывающейся нитью на атравматической игле между паховой и гребешковой фасцией. Швы накладывают последовательно в латеральном направлении. При возникновении натяжения в швах паховая связка может быть мобилизована в месте прикрепления к лонному бугорку.

Метод Бассини. Метод заключается в том, что закрытие грыжевых ворот осуществляют наложением отдельных узловых швов между паховой и куперовой связками. Наиболее медиальный шов захватывает лакунарную связку. Расстояние между швами составляет 0,5 см. Следует обращать внимание на то, чтобы латеральный шов не сдавливал бедренную вену.

Осложнения:

•интраоперационные: повреждение подвздошных сосудов, семенного канатика, органов брюшной полости;

•ранние: серомы, нагноение послеоперационной раны;

•поздние: рецидив грыжи.

Операции при пупочных грыжах

Показания: пупочные грыжи.

Противопоказания:

•острый период инфаркта миокарда;

•острый период нарушения мозгового кровообращения.

Техника операции

Способ Мейо. Грыжу окружают двумя сходящимися попереч-

ными дугообразными разрезами, захватывающими всю излишнюю свисающую жировую складку. У основания грыжевого мешка отсепаровывают от подкожной клетчатки апоневроз на протяжении 5/6 окружности. Выделяют грыжевой мешок, грыжевое содержимое погружают в брюшную полость, иссекают грыжевой мешок, его края сшивают в поперечном направлении. Грыжевое отверстие расширяют двумя поперечными разрезами белой линии живота и апоневроза прямых мышц до появления их внутреннего края. Затем накладывают П-образные швы с таким расчетом, чтобы нижний лоскут ложился под верхним. Вторым рядом узловых швов верхний лоскут пришивают к нижнему в виде дубликатуры.

30

Способ Сапежко. Производят два продольных окаймляющих разреза с целью иссечь дряблую измененную кожу вместе с пупком. Пупок можно сохранить лишь при небольших грыжах. Выделение, обработку и удаление грыжевого мешка производят как при предыдущем способе. Грыжевые ворота рассекают вниз и вверх до того места, где белая линия живота сужается и выглядит неизмененной. Рубцово-измененные края грыжевых ворот экономно иссекают. Брюшину экономно отслаивают ножницами на 2–4 см от задней поверхности влагалища одной из прямых мышц. Брюшину сшивают кетгутовым швом «край в край». Затем накладывают отдельные швы, прочно захватывая край апоневроза с одной стороны и заднемедиальную часть влагалища прямой мышцы, где отсепарована брюшина, с другой, чтобы создать дубликатуру в продольном направлении шириной 2–4 см. Второй ряд швов накладываться обычным способом.

Осложнения:

•интраоперационные: повреждение органов брюшнойполости;

•ранние: серомы, нагноение послеоперационной раны;

•поздние: рецидив грыжи.

Операции при вентральных грыжах. Операция Сапежко

Показания:

•послеоперационные вентральные грыжи;

•грыжи белой линии живота.

Противопоказания:

•острый период инфаркта миокарда;

•острый период нарушения мозгового кровообращения. Техника операции. Вертикальная фасциально-апоневроти-

ческая (мышечно-апоневротическая) пластика с образованием дубликатуры (способ Сапежко), так называемая сюртучная пластика (по аналогии с полами сюртука, которые застегиваются один на другой), предложена в 1900 году. При ней предполагается перестройка всей белой линии живота. Операцию начинают с лапаротомии с иссечением старого операционного рубца. Вскрывают грыжевой мешок, погружают его содержимое в брюшную полость. При данной пластике брюшину не ушивают. Более того, часть брюшины с левой половины прямой мышцы живота иссекают (в месте будущей дубликатуры). Делают это для того, чтобы плотнее соприкасались фасции прямых мышц живота и быстрее образовывался плотный рубец.

31

Выделяют передние листки фасций прямых мышц живота. После этого накладывают П-образные швы на апоневрозы с захватом медиальных краев прямых мышц живота (сам автор рекомендовал захватывать не менее 1/2 прямых мышц живота). Первоначально все швы берутся на держалку. После наложения всех швов они подтягиваются, что позволяет сблизить края прямых мышц живота. Затем швы последовательно завязывают – один сверху, один снизу. После завязывания первого ряда швов производят наложение второго ряда, при этом создают дубликатуру апоневроза и прямых мышц живота.

Осложнения:

•интраоперационные: повреждение органов брюшнойполости;

•ранние: серомы, нагноение послеоперационной раны;

•поздние: рецидив грыжи.

Ненатяжная герниопластика при пупочных грыжах (собственная методика)

Показания:

•грыжевой дефект более 2,0–2,5 см;

•возраст пациентов старше 40 лет;

•абдоминальный тип ожирения;

•расхождение прямых мышц живота;

•рецидивные грыжи;

•необходимость в ранних физических нагрузках после опе-

рации.

Противопоказания:

•острый период инфаркта миокарда;

•острый период нарушения мозгового кровообращения. Методика разработана на кафедре госпитальной хирургии ме-

дицинского факультетаСургутскогогосударственногоуниверситета. Техника операции. Выполняют поперечный разрез под пуп-

ком. У основания грыжевого мешка апоневроз отсепаровывают от подкожной клетчатки на расстоянии 2,5–3,0 см от края грыжевого отверстия по окружности. Грыжевой мешок не вскрывают, если нет необходимости в ревизии его содержимого. Для размещения сетчатого имплантата в предбрюшинном пространстве отпрепаровывают брюшину от белой линии и задней стенки влагалища прямых мышц живота на то же расстояние, что и подкожную клетчатку. Между брюшиной и брюшной стенкой в подготовленное пространство укладывают соответствующего размера проленовый сетчатый имплан-

32

тат. Размер сетчатого имплантата подбирается с такими расчетом, чтобы наружные края его были на расстоянии не менее 2,5–3,0 см от края грыжевого дефекта. Сквозными узловыми швами фиксируют углы сетчатого имплантата и его боковые края на уровне средней части грыжевого дефекта, т.е. используют максимум 6–8 швов. Сетчатый имплантат надежно закрывает грыжевой дефект, выполняя роль утратившей свою функцию пупочной фасции. Грыжевой дефект после этого ушивают «край в край», частично или, при ригидности краев, не ушивают. В последнем случае его края дополнительно фиксируют несколькими швами к сетчатому имплантату. Заканчивается операция, как и при других способах хирургического лечения пупочных грыж, ушиванием раны с подшиванием пупка к апоневрозу белой линии живота.

Осложнения:

•интраоперационные: повреждение органов брюшнойполости;

•ранние: серомы, нагноение послеоперационной раны;

•поздние: рецидив грыжи.

Грыжесечение при ущемленных грыжах

Показания: ущемленная грыжа, которая подлежит немедленному оперативному вмешательству.

Противопоказания: агональное состояние больного. Техника операции. Операция при ущемленной грыже отлича-

ется тем, что главной ее целью является не пластика грыжевых ворот, которая отходит на второй план, а ликвидация ущемления и его последствий. При вскрытии грыжевого мешка существует реальная опасность инфицирования операционной раны. В связи с этим необходимо не только изолировать кожу и подкожную клетчатку, но и дополнительно отграничить грыжевой мешок перед его вскрытием двумя-тремя слоями салфеток, смоченных в растворе антисептика и отжатых. Сразу после вскрытия грыжевого мешка производят эвакуацию «грыжевой воды» электроотсосом и тщательное промывание полости грыжевого мешка и его содержимого растворами антисептиков. Следующий этап операции – осмотр грыжевого содержимого и его фиксация. Для ликвидации ущемления рассекают ущемляющее кольцо. После иссечения грыжевого мешка и ушивания брюшной полости производят смену инструментов и перчаток. Рану промывают растворами антисептиков и осушают. Кожу повторно обрабатывают йодом и йодонатом и опять обкладывают вместе с

33

подкожной клетчаткой увлажненными салфетками. И лишь после этого приступают к пластике.

Некоторые хирурги при паховых грыжах, для того чтобы выполнить резекцию кишечника, рекомендуют произвести дополнительный срединный разрез брюшной стенки. Это не всегда обоснованно. Герниолапаротомия в латеральную сторону с рассечением задней стенки пахового канала и разволокнением внутренней косой и поперечной мышц или медиально и вверх с рассечением сухожильной части этих мышц создает достаточно широкий оперативный доступ в брюшную полость и позволяет без труда вывести наружу достаточную часть приводящего и отводящего отделов кишки. Срединную лапаротомию следует производить в следующих случаях:

•когда имеется выраженный спаечный процесс в брюшной полости, который препятствует выведению необходимых для резекции отделов кишки через имеющийся разрез в паховой области;

•при необходимости резекции терминального отдела подвздошной кишки с наложением илеотрансверзоанастомоза;

•когда до операции была заподозрена флегмона грыжевого мешка (в этом случае сначала следует произвести брюшнополостной этап операции, а потом грыжесечение, удаление гноя и некротизированных петель);

•в запущенных случаях, когда клинически на первый план выступают явления разлитого перитонита и непроходимости кишечника.

При выборе метода пластики пахового канала следует отдавать предпочтение наиболее простым способам.

Важнейшим этапом при ущемленной грыже является выделение грыжевого мешка. Грыжевой мешок вскрывают, делают ревизию его содержимого и только после этого производят рассечение ущемляющего кольца, осмотр и оценку жизнеспособности органов. Ущемленные отделы сальника следует резецировать во всех случаях. Что же касается определения жизнеспособности кишечной стенки, то правильность решения этого вопроса во многом зависит от опыта и квалификации хирурга. Основными критериями при определении степени жизнеспособности тонкой кишки являются:

•восстановление нормального розового цвета;

•отсутствие странгуляционной борозды и темных пятен, просвечивающих сквозь серозную оболочку;

•сохранение пульсации сосудов брыжейки;

•наличие перистальтики.

34

Если все указанные признаки налицо, то кишка может быть признана жизнеспособной и погружена в брюшную полость. При малейшем сомнении нужно провести резекцию кишки. Бесспорными признаками нежизнеспособности кишки служат ее темная окраска, тусклая серозная оболочка, дряблая утолщенная стенка, отсутствие перистальтики и пульсации сосудов брыжейки. Доказано, что от видимой границы некроза нужно резецировать не менее 30–40 см приводящего отрезка кишки и 15–20 см отводящего.

При ущемлении меккелева дивертикула (грыжа Литтре) его удаляют независимо от того, жизнеспособен он или нет. Это связано с тем, что дивертикул, не имея собственной брыжейки, плохо снабжается кровью, поэтому даже кратковременное ущемление его связано с опасностью некроза. Для удаления дивертикула могут быть применены следующие операции:

•простая дивертикулэктомия с погружением культи в шелковый кисетный шов;

•клиновидное иссечение дивертикула без вовлечения брыжейки кишки;

•резекция кишечной петли, содержащей дивертикул. Наиболее рационален и надежен последний способ. При

ущемлении жирового привеска иногда наблюдается некроз соответствующего участка толстой кишки. Это нужно иметь в виду и после резекции жирового привеска, тщательно осматривая прилежащую к нему стенку кишки.

Особо нужно остановиться на ущемлении скользящих грыж, когда возникает необходимость оценки жизнеспособности ущемленного органа в той его части, которая не покрыта брюшиной. Наиболее часто соскальзывают и ущемляются слепая кишка и мочевой пузырь. В первом случае при некрозе кишечной стенки производят срединную лапаротомию и резекцию купола слепой кишки или правой половины толстой кишки с наложением илеотрансверзоанастомоза. После окончания этого этапа операции приступают к пластическому закрытию грыжевых ворот. При некрозе стенки мочевого пузыря операция представляет не меньшую опасность, поскольку необходима резекция мочевого пузыря с наложением эпицистостомы. В тяжелых случаях ограничиваются тампонадой околопузырной клетчатки и наложением высокого свища мочевого пузыря (Савельев B.C., 1976).

При флегмоне грыжевого мешка проводится операция Замтера, которая начинается со средне-срединной лапаротомии. Производят резекцию участка кишечника, находящегося в грыжевом мешке; между отводящей и приводящей петлями накладывается анастомоз. Лапаротомная рана ушивается наглухо. Затем разрезом над грыжевой «опухолью» рассекают кожу, клетчатку, грыжевой мешок. Удаляют гнойный экссудат. Очень осторожно надсекают грыжевые ворота, ровно настолько, чтобы можно было извлечь и удалить ущемленную петлю и слепые концы кишки, оставленные в брюшной полости. Выделение грыжевого мешка из окружающих тканей не производят. Шейку мешка ушивают кисетным швом, после чего полость грыжевого мешка заполняют тампонами. Описанная методика операции при флегмоне грыжевого мешка наиболее целесообразна.

Ущемленная пупочная грыжа встречается в хирургической практике нередко – приблизительно в 10% случаев ущемленных грыж. Операцию при ущемленной пупочной грыже проводят, как правило, окаймляющим разрезом вокруг грыжевого выпячивания. В связи с этим грыжевой мешок вскрывают не в области куполообразного дна, а несколько сбоку, т.е. в области тела. Рассечение апоневротического кольца производят в обе стороны в горизонтальном или вертикальном направлении, после чего делают ревизию ущемленного органа.

Исключение составляет операция при флегмоне грыжевого мешка, когда используют способ Грекова. Суть этого способа состоит в следующем. Окаймляющий разрез кожи продолжают, несколько суживая, через все слои брюшной стенки, включая брюшину, и таким образом высекают единым блоком ущемленную грыжу в пределах здоровых тканей. Войдя в брюшную полость, пересекают ущемленный орган проксимальнее странгуляции и удаляют грыжу целиком, не освобождая ее содержимое. Если была ущемлена кишка, то между ее приводящим и отводящим отделами накладывают анастомоз, желательно «конец в конец». При ущемлении сальника накладывают лигатуру на его проксимальный отдел, после чего также удаляют грыжу единым блоком.

При пластике пупочной грыжи в случае ее ущемления используют либо способ Сапежко, либо способ Мейо.

Осложнения:

• интраоперационные: недооценка степени изменений ущемленных органов, повреждение органов брюшной полости, сосудов;

•ранние: серомы, нагноение послеоперационной раны, ранняя спаечная кишечная непроходимость, перитонит;

•поздние: рецидив грыжи.

Хирургия желчевыводящих путей

Холецистэктомия

Показания:

•острый калькулезный холецистит;

•деструктивный бескаменный холецистит;

•хронический калькулезный холецистит;

•новообразования желчного пузыря;

•травма желчного пузыря.

Противопоказания (для плановых вмешательств):

•острый период инфаркта миокарда;

•острый период нарушения мозгового кровообращения.

Холецистэктомия лапаротомным доступом Техника операции:

1. Доступ:

•верхнесрединная лапаротомия (наименее травматичный, наиболее часто используемый);

•косая лапаротомия в правом подреберье по Кохеру – Федорову (переменный доступ, параллельный реберной дуге; удобный при манипуляциях на желчных путях, но наиболее травматичный);

•правосторонняя трансректальная продольная лапаротомия (переменный доступ);

•правосторонняя верхняя поперечная лапаротомия (от VII межреберья до срединной линии или за нее) и др.

2. Ревизия области желчного пузыря. Нередко при острых и хронических воспалительных процессах в желчном пузыре при операции обнаруживают сращения между пузырем и окружающими органами, которые рассекаются. Далее оценивается состояние желчного пузыря, желчевыводящих путей, их взаимоотношения с окружающими тканями и органами, после чего прибегают к одному из следующих вариантов холецистэктомии:

•«от шейки» – ретроградная холецистэктомия (наиболее предпочтительный вариант);

•«от дна» – антеградная холецистэктомия;

•комбинированная холецистэктомия;

•холецистэктомия методом дигитоклазии (по Прибраму).

37

Для удобства манипуляций при напряженном, несмещаемом, затрудняющем осмотр пузыре предварительно производят его пункцию и эвакуируют жидкое содержимое. Для этого хирург накладывает на дно пузыря две держалки из шелка, берет их на зажимы, затем между ними толстой иглой или специально заостренным наконечником электроотсоса прокалывает стенку желчного пузыря, содержимое эвакуирует. После извлечения наконечника или пункционной толстой иглы место пункции захватывают зажимом Люэра или ушивают отдельным швом.

Ретроградная холецистэктомия

3.Выделение шейки пузыря. К данному варианту холецистэктомии прибегают при отсутствии воспалительного инфильтрата в области шейки пузыря. Преимуществом метода является то, что первичная перевязка пузырной артерии предотвращает последующее кровотечение при выделении пузыря из печеночного ложа, а изначальная перевязка пузырного протока – попадание мелких конкрементов из пузыря в холедох. Ножницами или скальпелем надсекают брюшину в этой области, захватывают края ее длинными зажимами и, осторожно работая препаровочным тупфером и диссектором, обнажают пузырной проток и пузырную артерию.

4.Перевязка пузырных артерии и протока. Этот этап операции является наиболее ответственным. Для идентификации и безопасной перевязки указанных элементов необходимо четко визуализировать треугольник Кало, верхушка которого обращена вниз, а границами являются: сверху – пузырная артерия, медиально – общий печеночный проток, латерально – пузырный проток. После перевязки и пересечения артерии культя ее уходит глубоко в клетчатку ворот печени, поэтому кровотечение, наступившее вследствие соскальзывания лигатуры, остановить чрезвычайно трудно; оно может быть настолько интенсивным, что в ближайшие минуты может создать угрозу для жизни больного. Периферический конец сосуда можно не перевязывать (кровотечения, как правило, не бывает).

Пузырный проток также пережимают двумя зажимами, пересекают длинными ножницами и обрабатывают йодонатом. Культю его обрабатывают двояким способом. Для того чтобы наглухо перевязать проток, хирург берет длинную шелковую лигатуру, которую накладывают под зажимом и завязывают. Некоторые хирурги на культю дополнительно накладывают еще одну шелковую лигатуру. Периферическую часть протока, идущую к шейке пузыря, не пере-

38

вязывают, оставляя на ней зажим. Если же хирург решает воспользоваться культей пузырного протока для операционной холангиографии или дренирования холедоха, то на стенки культи накладывают две нити-держалки круглой кишечной иглой. Зажим с культи снимают и через просвет культи в общий желчный проток проводят полихлорвиниловый дренаж (заполненный раствором новокаина или изотоническим раствором хлорида натрия при помощи шприца), который фиксируют в культе протока путем завязывания на ней нитей-держалок. На этом этапе подготовка к холангиографии заканчивается.

5.Выделение желчного пузыря из ложа. Надсекают с двух сторон брюшину, покрывающую желчный пузырь, и частично тупым (препаровочным тупфером), частично острым (ножницами) путем выделяют желчный пузырь.

6.Обработка ложа желчного пузыря. Умеренное кровотечение из ложа пузыря останавливают прижатием салфеток, смоченных горячим физиологическим раствором, либо прикладыванием пластины ТахоКомб, либо с помощью электрокоагулятора. Если эти меры оказываются недостаточными, могут потребоваться кровоостанавливающие зажимы и длинные кетгутовые лигатуры. Края брюшины, оставшиеся после удаления желчного пузыря, сшивают непрерывным кетгутовым швом на толстой круглой игле с захватом

вшов дна ложа желчного пузыря (чтобы не оставалась полость).

7.Завершение операции (туалет, дренирование брюшной полости, ушивание раны). Последним этапом операции является осушение брюшной полости от сгустков крови, удаление отграничивающих тампонов (производится контрольный счет салфеток). При определенных показаниях к ложу пузыря подводят узкий марлевый тампон, который выводят в рану на передней брюшной стенке. Операцию заканчивают подведением к ложу желчного пузыря через отдельную контрапертуру в правом подреберье дренажной трубки.

Рана передней брюшной стенки ушивается послойно.

Антеградная холецистэктомия

При наличии воспалительного инфильтрата или выраженных рубцовых образований в области шейки желчного пузыря, затрудняющих выделение пузырных артерии и протока, во избежание повреждений холедоха, печеночной артерии и других органов подпеченочного пространства, прибегают к антеградной, т.е. «от дна», холецистэктомии.

Операцию начинают с выделения желчного пузыря из ложа по направлению от дна к шейке. Кровотечение, которое при этом возникает из стенки пузыря, останавливают накладыванием зажимов. По мере выделения таким образом пузыря он в итоге остается висеть на пузырных протоке и артерии, которые обрабатываются по описанной выше методике. Дальнейшие этапы операции (обработка ложа пузыря и завершение вмешательства) производятся по известной схеме.

Комбинированная холецистэктомия

Бывают ситуации, когда удаление желчного пузыря начинают ретроградно, однако во время выделения элементов в области шейки пузыря, из-за анатомических вариантов строения или воспалительных сращений, становится понятным, что пузырные артерия и проток не могут быть выделены с полной безопасностью. При появлении таких технических трудностей рекомендуется прекратить манипуляции в области шейки пузыря и перейти к антеградной холецистэктомии. При этом может также потребоваться вскрытие просвета желчного пузыря и введение после эвакуации его содержимого в пузырный проток металлического зонда, который облегчит идентификацию пузырного протока и позволит вернуться к манипуляциям в области шейки пузыря. Оставшиеся этапы операции проводятся как описано выше.

Холецистэктомия по Прибраму

В случае гангренозного холецистита стенка желчного пузыря легко рвется при попытке взять ее зажимом или пинцетом, поэтому пузырь удаляют по частям руками. Кровотечения обычно не бывает, так как пузырная артерия тромбирована, но тем не менее необходимо попытаться найти ее и лигировать. Оставшуюся слизистую оболочку по задней стенке пузыря (фиксированную к печени) выжигают электрокоагулятором.

Ушивания ложа желчного пузыря, как правило, не требуется. Помимо дренажной трубки, через отдельный разрез в правом подреберье к ложу пузыря желательно подвести перчаточно-марлевый тампон. Рану передней брюшной стенки ушивают послойно наглухо.

Осложнения:

• интраоперационные: повреждение гепатикохоледоха (перевязка, пересечение) с развитием механической желтухи, желчеистечение (из культи пузырного протока, поврежденного холедоха, из мелких протоков ложа желчного пузыря);