Практические навыки

некротизированного участка ЖКТ с наложением энтероили колостомы или отграничение очага от свободной брюшной полости. Все реконструктивные операции переносят на второй этап и выполняют

вболее благоприятных для пациента условиях.

3.Интраоперационная санация брюшной полости. Промывание снижает содержание микроорганизмов в экссудате до показателей ниже критического уровня (105 микробных тел в 1 мл), создавая тем самым благоприятные условия для ликвидации инфекции. Плотно фиксированные отложения фибрина не удаляют из-за опасности десерозирования. Удаление экссудата путем протирания марлевыми салфетками из-за травматизации серозной оболочки неприемлемо. Промывная жидкость должна быть изотонична.

4.Декомпрессия кишечника. В токсической и терминальной стадиях перитонита, когда парез кишечника приобретает самостоятельное клиническое значение, проводят назогастроинтестинальную интубацию тонкой кишки хлорвиниловым зондом. Протяженность интубации – на 70–90 см дистальнее связки Трейтца. Толстую кишку при необходимости дренируют через заднепроходное отверстие.

Вредких случаях для проведения зонда накладывают гастро-, или еюно-, или аппендикостому. В послеоперационном периоде проводят зондовую коррекцию энтеральной среды, включающую декомпрессию, кишечный лаваж, энтеросорбцию и раннее энтеральное питание. Это снижает проницаемость кишечного барьера для микрофлоры и токсинов, приводит к раннему восстановлению функциональной активности ЖКТ.

5.Дренирование брюшной полости. Производят хлорвиниловыми трубками, которые подводят к гнойному очагу и выводят наружу кратчайшим путем. Хорошо зарекомендовали себя многоканальные хлорвиниловые дренажи. По одному каналу дренаж промывают антисептиком, по другому активно аспирируют перитонеальный экссудат.

6.Ушивание лапаротомной раны. Производят с оставлением дренажей в подкожной жировой клетчатке.

Лечение остаточной инфекции связано с методикой завершения операции.

Способы завершения операции при перитоните:

1. Зашивание раны наглухо без дренажей. Используется в тех случаях, когда можно рассчитывать, что брюшина сама справится с оставшейся инфекцией. Может быть применено только при местном

81

неотграниченном серозном перитоните, при некритическом уровне бактериальной обсемененности, при отсутствии риска формирования абсцессов и инфильтратов. В этих условиях организм может подавить инфекцию сам или с помощью антибиотикотерапии.

2.Зашивание раны с пассивным дренированием. Дренажи используют также и для локального введения антибиотиков.

3.Зашивание с дренажами для проточного и фракционного промывания (лаважа). Метод практически не применяют из-за сложности коррекции белковых и электролитных нарушений и снижения эффективности уже через 12–24 часа применения.

4.Планируемая (программированная) релапаротомия (полузакрытый метод). Достигается сближением краев раны с установкой дренажей у задней стенки брюшной полости для дорзовентрального промывания с аспирацией оттекающей жидкости через срединную рану или сближением краев раны с помощью различных устройств с повторными ревизиями и санациями. Показанием к применению служит наличие выраженного слипчивого процесса при тяжелых формах гнойно-фибринозного перитонита с суб- и декомпенсацией функций жизненно важных органов. После одномоментной санации брюшной полости и ее дренирования в отлогих местах трубками, отдельными швами ушивается только кожная рана. Через 24–48 часов кожные швы снимают, производят ревизию раны и повторную санацию брюшной полости. Число повторных санаций брюшной полости зависит от того, как быстро удается ликвидировать явления перитонита. Число ревизий от 2–3 до 7–8. Интервал от 12 до 48 часов.

5.Открытый способ (лапаростомия по Макохе или Штейнбергу – Микуличу). Лапаротомная рана при этом методе не ушивается. В брюшную полость устанавливают тампоны для оттока экссудата через рану. При смене тампонов представляется возможность наблюдать за состоянием прилежащих к ране петель кишечника. Окончательно закрывают брюшную полость и ушивают лапаротомную рану только после полного купирования перитонита.

Показания к лапаростомии:

• терминальная и токсическая стадии распростаненного перитонита (фаза полиорганной недостаточности);

• острый распространенный послеоперационный перитонит;

• эвентрациявгнойнуюрануприраспространенном перитоните;

• анаэробный перитонит.

82

Техника лапаростомии сводится к следующему. После лапаротомии или релапаротомии и устранения источника перитонита, одномоментной санации брюшной полости раствором антисептика, дренирования подпеченочного, поддиафрагмального пространства, фланков и малого таза, выполнения назогастроинтестинальной интубации поверх петель кишечника и сальника укладывают стерильную перфорированную полиэтиленовую пленку, которая должна заходить за края раны на 1,5–2,0 см. Поверх пленки устанавливают микроирригатор для орошения из полихлорвиниловой трубки и рыхло укладывают салфетки с антисептиком. По обеим сторонам от лапаротомной раны накладывают кольцевые швы, прошивая брюшную стенку на всю глубину, за исключением брюшины. Эти швы завязывают на резиновых трубках. Поперечными лигатурами края раны сближают до расстояния 1,5–2,0 см, поверх укладывают салфетку с антисептиком.

83

КУРС АМБУЛАТОРНОЙ ХИРУРГИИ

Инструкция по ведению медицинской карты амбулаторного больного*

Медицинская карта амбулаторного больного является основным документом, отражающим состояние здоровья пациента, и заполняется на всех впервые обратившихся в данное лечебное учреждение. На каждого больного в поликлинике ведется одна медицинская карта, независимо от того, лечится ли он у одного или нескольких врачей. Карта заполняется во всех учреждениях, ведущих амбулаторный прием, общих и специализированных, городских и сельских, врачебных здравпунктах. При одновременном введении новых медицинских карт в работу амбулаторно-поликлинических учреждений к заполнению ее лицевой стороны (паспортные данные) привлекаются все медицинские регистраторы, участковые медицинские сестры и медицинские сестры врачей-специалистов. Руководит всей работой главная медицинская сестра, а по терапевтическим отделениям – старшие медицинские сестры.

Медицинская карта амбулаторного больного состоит из бланков для долговременной информации и бланков для оперативной информации. Бланки долговременной информации включают сигнальные отметки, лист записи заключительных диагнозов, данные профилактических осмотров и лист записи назначения наркотических лекарственных средств. Бланки оперативной информации включают формализованные вкладыши для записи первого обращения пациента к следующим специалистам: участковому терапевту, кардиологу, ревматологу, эндокринологу, хирургу, урологу, невропатологу, отоларингологу, окулисту, а также вкладыши для больного гриппом, ОРЗ, ангиной, для записи консультаций зав. отделением, этапный эпикриз на ВКК, вкладыш повторного посещения. Бланки оперативной информации подклеиваются к гребешку амбу-

* Форма № 025/у–87, на основании приказа Минздрава СССР от 31 декабря 1987 г. № 1338 «О введении новой формы медицинской карты амбулаторного больного».

84

латорной карты в заполненном виде по мере обращения пациента к специалистам на амбулаторном приеме и на дому.

Долговременная информация о больном

Бланк «Сигнальные отметки» заполняется врачом любой специальности при наличии или обнаружении признаков, перечисленных в данном листе. Внесенные данные подтверждаются подписью и печатью.

Лист записи заключительных (уточненных) диагнозов заполняется врачами всех специальностей на каждое заболевание, по поводу которого больной обратился в данное учреждение в отчетном году. Заболевание, обнаруженное у больного впервые в жизни, считается впервые выявленным и отмечается знаком «+» (плюс). При этом если заболевание установлено при обращении по поводу заболевания, то знак «+» проставляется в третью графу; если заболевание выявлено при профосмотре, то знак «+» проставляется в четвертую графу. Заболевания, которые могут возникнуть заново несколько раз (ангина, грипп, ОРЗ, пневмония, т.д.), всякий раз считаются впервые выявленными и отмечаются знаком «+» (плюс). Хроническое заболевание, с которым больной обращался в предыдущие годы, в случае обращения с ним в отчетном году, вновь вносится в лист, но со знаком «–» (минус). В случаях, когда врач не может поставить точный диагноз при первом обращении больного, на странице текущих наблюдений записывается предполагаемый диагноз, в лист для записи уточненных диагнозов вносится только дата первого посещения. Диагноз вписывается после его уточнения. В случае, когда поставленный и записанный на лист диагноз заменяется другим, неправильный диагноз зачеркивается и вписывается новый без изменения даты первого обращения. Если у больного одновременно или последовательно обнаружено несколько заболеваний, этиологически не связанных друг с другом, то все они выносятся на лист.

Бланк «Данные профосмотров» заполняется во время проведения ежегодных профилактических осмотров. Он рассчитан на пять лет. Обследование проводится по 15-ти признакам (рост, масса тела, острота зрения, внутриглазное давление, острота слуха, пневмотахометрия, артериальное давление, ЭКГ, осмотр полости рта, анализ крови, анализ мочи, флюорография, маммография, гинекологический осмотр со взятием мазка, пальцевое исследование прямой кишки). Результаты обследования вносятся в графу текущего года в

85

том кабинете, где проведен соответствующий осмотр пациента или соответствующее исследование.

В лист записи назначения наркотических лекарственных средств и лекарственных средств, способных вызвать болезненное пристрастие, вносятся все записи о всех назначенных врачами поликлиники (вне зависимости от специальности) наркотических лекарственных средствах и других лекарственных средствах, способных вызвать болезненное пристрастие (их список объявляется информационными письмами Минздрава СССР, Министерств здравоохранения союзных и автономных республик, заведующих краевыми, областными отделами здравоохранения). Контроль за обоснованностью назначения указанных лекарственных средств (п. 3.5 приказа Минздрава СССР от 29 января 1987 г. № 149-ДСП) возложен на главных врачей лечебно-профилактических учреждений.

Во всех случаях все графы бланка должны быть четко заполнены и скреплены подписью врача.

Оперативная информация

Вкладыши «Осмотр терапевта», «Осмотр кардиолога», «Осмотр ревматолога», «Осмотр эндокринолога», вкладыши для больного гриппом, ОРЗ, ангиной заполняются при первичном обращении к врачам терапевтического профиля. При обследовании больного или проведении профосмотра следует придерживаться того плана, который имеется и бланке. По каждому признаку норма подчеркивается, а патология вносится в соответствующую графу. При повторном обращении пациента заполняется раздел «Повторный осмотр». При записи результатов повторного осмотра вносится только динамика изменения состояния больного, данные обследования, лечения и экспертизы трудоспособности. Все указанные вкладыши последовательно по мере обращения больного подклеиваются к обложке медицинской карты.

Вкладыш «Этапный эпикриз на ВКК» заполняется лечащим врачом для решения вопросов экспертизы временной нетрудоспособности. Обратная сторона этого вкладыша – «Консультации заведующего отделением», где заведующий записывает свои рекомендации по поводу дополнительного обследования, диагноза, лечения, восстановительной терапии, экспертизы трудоспособности и трудоустройства.

86

Вкладыши «Осмотр хирурга», «Осмотр отоларинголога», «Осмотр окулиста», «Осмотр невропатолога», «Осмотр уролога» заполняются при первичном обращении к врачам-специалистам. Информация в них вносится аналогично вкладышам для врачей терапевтического профиля, описанным выше. Записи о повторном посещении делаются на дополнительных бланках «Повторный осмотр».

Вмедицинскую карту подклеиваются результаты анализов и обследования, заключительные эпикризы стационарного лечения.

Вкладыш «Переписной эпикриз из медицинской карты» предназначен для внесения сведений о больном при заведении новой утвержденной формы медицинской карты амбулаторного больного,

атакже при оформлении медицинской карты на хранение в архив. Он дополняется листом уточненных диагнозов.

Вслучае госпитализации больного в стационар, объединенный с поликлиникой, карта передается в стационар и хранится в медицинской карте стационарного больного. После выписки больного из стационара или его смерти медицинская карта амбулаторного больного с эпикризом лечащего врача стационара возвращается в поликлинику. В случае смерти больного одновременно с выдачей врачебного свидетельства о смерти в карте приводится запись о дате и причине смерти. Медицинские карты умерших изымаются из действующей картотеки и передаются в архив лечебного учреждения.

Примечания:

1. Медицинская карта амбулаторного больного заполняется:

•в противотуберкулезных учреждениях – на первично обратившихся и консультативных больных; на контингенты, взятые на учет противотуберкулезным учреждением, заполняется медицинская карта больного туберкулезом (ф. № 081/у);

•в кожно-венерологических учреждениях – на больных кожными болезнями и больных, направленных на консультацию; на больных венерическими болезнями заполняется карта больного венерическими заболеваниями (ф. № 065/у), на больных грибковыми болезнями – медицинская карта больного грибковым заболеванием

(ф. № 065-1/у);

•в женских консультациях – на гинекологических больных и женщин, обратившихся по поводу прерывания беременности; на беременных и родильниц заполняется индивидуальная карта беременной и родильницы (ф. № 111/у).

87

2. На фельдшерско-акушерских пунктах и в здравпунктах вместо медицинской карты амбулаторного больного ведется журнал регистрации амбулаторных больных (ф. № 074/у).

Диспансеризация

Профилактическое направление является основополагающим принципом системы здравоохранения. Важнейшим методом работы врачей поликлиник является диспансеризация. Диспансеризация – это наиболее конкретное и реальное выражение профилактического направления в деятельности любого врача, в том числе и хирурга. Диспансеризация является методом активного динамического наблюдения за состоянием здоровья населения с целью выявления, постановки на учет и лечения наиболее ранних форм заболеваний. При этом в приказе Минздрава СССР от 14 декабря 1990 г. № 487 «Об изменении приказа Минздрава СССР № 770 от 30.05.86 „О порядке проведения всеобщей диспансеризации населения“» в п. 1 указано: «Считать, что „Инструкция по диспансеризации больных и лиц с факторами риска в амбулаторно-поликлинических учреждениях“, утвержденная приказом Минздрава СССР от 30.05.86 № 770 „О порядке проведения всеобщей диспансеризации населения“ (приложение № 9 приказа), носит рекомендательный характер».

Согласно приказу министра здравоохранения СССР № 770 от 30.05.86 с изменением и дополнением от 12.09.1997, диспансеризации у хирурга поликлиники подлежат больные со следующими нозологическими формами:

1.Флебит, тромбофлебит, постфлебитический синдром. Посещения 2 раза в год. Консультация терапевта 1–2 раза в год, клинический анализ крови, мочи 1 раз в год. Коагулограмма (2–6 тестов) – по показаниям. Диета, медикаментозное лечение, компрессионное белье. Оперативное лечение по показаниям.

2.Варикозное расширение вен нижних конечностей. Посещения 1 раз в год. Консультация терапевта 1 раз в год. Клинический анализ крови, мочи 1 раз в год. При начальных формах заболевания – компрессионное белье, в дальнейшем – оперативное лечение.

3.Состояние после резекции желудка. Наблюдение осуществляется в течение 1 года после операции, через год – переход к терапевту. Посещения 2 раза в год. Клинический анализ крови 2 раза в год, мочи – 1 раз в год. Рентгенологическое исследование – по показаниям.

88

4.Хронический остеомиелит. Посещения 2 раза в год с проведением клинического обследования; консультации травматолога, терапевта, уролога – по показаниям. Клинический анализ крови и мочи 1–2 раз в год, мочевина крови, анализ отделяемого из раны на микрофлору и чувствительность к антибиотикам, рентгенография костей – по показаниям.

5.Атеросклероз артерий конечностей. Посещения 2 раза в год. Синдром Рейно – 1 раз в квартал, эндартериит – 1 раз в 2 месяца, тромбангиит – ежемесячные посещения. Терапевт – 1 раз в год. Проводятся исследования крови, мочи, коагулограмма – 2–6 тестов, УЗДГ – по показаниям.

6.Состояние после операции на органах гепатодуоденальной зоны. Наблюдение осуществляется в течение 1 года после операции, через год – переход к терапевту. Посещения 2 раза в год. Клинический анализ крови – 2 раза в год, мочи – 1 раз в год. Рентгенологическое исследование – по показаниям.

7.Состояние после операции на органах грудной клетки. Посещения 2 раза в год, по показаниям – чаще. Терапевт – 2 раза в год. Торакальный хирург – по показаниям. Обследование, рентгенологическое исследование – по показаниям. Перевод на наблюдение терапевта.

8.Полипоз толстой кишки после оперативного лечения:

•диффузный – частота наблюдения: на первом году – 1 раз в 3 месяца, на 2-м и 3-м году – 1 раз в 6 месяцев, в последующие годы – 1 раз в год; консультация онколога – 1 раз в год, другие специалисты – по показаниям; анализ крови клинический, общий анализ мочи при каждом посещении; у колостомированных больных – биохимические анализы крови (белок и белковые фракции, электролиты, билирубин, холестерин, мочевина, креатинин, ОЦК и его компоненты) по показаниям; ректороманоскопия при каждом посещении; фиброколоноскопия с биопсией полипов 1–2 раза в год; гастороскопия 1 раз в год; стационарное лечение осложнений – по показаниям;

•ворсинчатые опухоли – частота наблюдения: на первом году – 1 раз в 3 месяца, на 2-м и 3-м году – 1 раз в 6 месяцев, в последующие годы – 1 раз в год; консультация онколога – 1 раз в год, другие специалисты – по показаниям; клинический анализ крови и мочи при каждом посещении; пальцевое исследование прямой кишки, ректоромано-, фиброколоноили ирригоскопия при каждом посе-

щении; по показаниям – гастроскопия, исследование других органов; стационарное лечение осложнений – по показаниям;

•множественные полипы и тубулярно-ворсинчатые аденомы – частота наблюдения: через 6 и 12 месяцев, затем 1 раз в год; консультация онколога 1 раз в год, другие специалисты – по показаниям; клинический анализ крови и мочи 2 раза в год; ректоромано-, фиброколоноскопия (допускается ирригоскопия при отсутствии фиброколоноскопа); стационарное лечение осложнений – по показаниям;

•единичные тубулярные аденомы – наблюдение 1 раз в год, по показаниям – чаще; консультация онколога 1 раз в год, другие специалисты – по показаниям; клинический анализ крови и мочи 2 раза в год; ректоромано-, фиброколоноскопия (допускается ирригоскопия при отсутствии фиброколоноскопа).

9. Оперированные по поводу множественных и единичных полипов и тубулярных ворсинчатых аденом. Частота наблюдения – по показаниям. Онколог 1 раз в год, другие специалисты – по показаниям. Клинический анализ крови 1 раз в год. По показаниям – ректоромано-, фиброколоноскопия (допускается ирригоскопия при отсутствии фиброколоноскопа). Стационарное лечение осложнений – по показаниям.

10. Одиночные полипы толстой кишки, не подлежащие оперативному лечению (размер менее 0,4 см). Частота наблюдения – 1 раз

вгод. Консультация онколога – 1 раз в год, другие специалисты – по показаниям. Клинический анализ крови 1 раз в год. Ректоромано-, фиброколоноскопия (допускается ирригоскопия при отсутствии фиброколоноскопа) 1 раз в год. Стационарное лечение осложнений – по показаниям.

11. Мастопатия фиброзно-кистозная (фиброаденоматоз или дисгормональные гиперплазии) (Д III). Частота наблюдения – 2 раза

вгод. Консультация онколога, эндокринолога, гинеколога 1 раз в год, по показаниям – чаще. Бесконтактная маммография не реже 1 раза в год, цитологическое исследование из соска, пунктата не реже 1 раза в год. Лечение, направленное на нормализацию эндокрин- но-обменных нарушений. Лечение воспалительных процессов женской половой сферы.

12. Узловая мастопатия (Д III). Частота наблюдения – 2 раза в год. Консультация онколога, эндокринолога, гинеколога 1 раз в год, по показаниям – чаще. Бесконтактная маммография – не реже 1 раза

в год, цитологическое исследование выделений из соска, пунктата не реже 1 раза в год. Лечение, направленное на нормализацию эн- докринно-обменных нарушений. Лечение воспалительных процессов женской половой сферы.

13. Фиброаденома молочной железы (Д III). Частота наблюдения – 2–3 раза в год. Консультация онколога, эндокринолога, гинеколога 1 раз в год. По показаниям – чаще. Бесконтактная маммография не реже 1 раза в год, цитологическое исследование выделений из соска, пунктата не реже 1 раза в год. Своевременное хирургическое лечение.

Согласно приказу Минздрава СССР № 1129, основными документами диспансеризации являются индивидуальная карта амбулаторного больного (приказом Минздрава СССР от 31.12.1987 № 1338 «О введении новой формы медицинской карты амбулаторного больного» введена новая форма карты амбулаторного больного (025/у–88), инструкция по ее заполнению, отменена прежняя) и контрольная карта диспансерного наблюдения (учетная форма № 30 Минздрава СССР). У хирурга под наблюдением должно находиться 100–120 больных. Диспансеризация имеет целью предупреждение заболеваний, выявление ранних стадий, оздоровление больных в этих начальных стадиях заболеваний и предупреждение их осложнений, оздоровление длительно и часто болеющих, снижение потерь по временной нетрудоспособности и инвалидности, трудоустройство и улучшение условий быта и труда. Конечной целью диспансерного обслуживания являются сохранение и укрепление здоровья, скорейшее восстановление и сохранение трудоспособности, снижение заболеваемости и профилактика инвалидности среди групп, взятых под диспансерное наблюдение.

В работе по диспансеризации имеется три основных этапа:

1)отбор контингентов на диспансерное наблюдение;

2)осуществление собственно диспансерного наблюдения;

3)анализ качества и эффективности диспансеризации. Анализ качественных показателей и эффективности диспан-

серизации хирургических больных производится за каждый отчетный год, а в динамике – за 3–5 лет. Ведущими показателями по степени их важности являются те, которые определяют состояние здоровья диспансеризованных, т.е. заболеваемость и инвалидность. Для оценки результатов диспансеризации каждого отдельного больного и сдвигов в состоянии его здоровья на каждого больного периодиче-

91

ски (но не реже двух раз в год) составляется краткий этапный эпикриз, или заключение, которое вносится в медицинскую карту больного. По окончании лечения составляется выписной (заключительный) эпикриз. Этапный или выписной эпикриз составляется лечащим врачом-хирургом и утверждается заведующим хирургическим отделением.

Показателями эффективности диспансерного обслуживания за год являются:

•данные о количестве впервые выявленных в порядке диспансеризации больных с перечисленными выше хирургическими заболеваниями;

•данные о течении заболевания (выздоровление, улучшение, ухудшение, без изменений, летальность);

•данные о числе случаев и дней нетрудоспособности как по основному, так и по сопутствующим заболеваниям за один год до и после проведения оздоровительных мероприятий.

На основании всех этих показателей дается общая оценка сдвигов в состоянии здоровья диспансеризованного и намечается план дальнейших лечебно-профилактических мероприятий. В случае полного выздоровления он снимается с учета, о чем делается отметка в картотеке. Помимо всего этого, о качестве и правильной организации диспансерной работы необходимо судить и по таким известным общим показателям, как охват диспансеризацией, ее своевременность, плановость наблюдений и исходы заболеваний диспансеризуемых.

Хирургические вмешательства при абсцессе

Абсцесс (abscessus) (гнойник) – отграниченное скопление гноя в различных тканях и органах вследствие гнойного расплавления тканей и образования полости, в отличие от эмпиемы, при которой скопление происходитвестественныхполостяхтелаиполыхорганах.

Пункция абсцесса мягких тканей

Показания: выполняется для уточнения локализации и размеров абсцесса.

Техника операции. Кожу над центром предполагаемого абсцесса обезболивают инъекцией раствора новокаина иглой, насаженной на 10-граммовый шприц, содержащий 3–5 мл 0,5%-го

92

раствора новокаина. Пунктируют кожу и иглу продвигают в глубь тканей. Поршень шприца постоянно подтягивают, создавая вакуум. Контролируют содержимое шприца. При отсутствии гноя меняют ось пункции в двух-трех направлениях. Получив кровь (гной) в шприце, иглу оставляют в тканях для последующей ориентировки при вскрытии выявляемой полости с целью опорожнения гематом мягких тканей, травматической отслойки кожи, поверхностных абсцессов и флегмон.

Лечение абсцесса. Лечение абсцесса заключается во вскрытии, опорожнении и дренировании его полости. Не подлежат вскрытию холодные абсцессы туберкулезной этиологии вследствие неизбежно возникающей при этом суперинфекции гноеродной флорой. Сформировавшийся небольшой абсцесс с хорошо выраженной капсулой удаляют полностью.

Для вскрытия абсцесса выбирают кратчайший оперативный доступ с учетом анатомических особенностей и топографии органа. Нередко применяют метод вскрытия абсцесса по игле: первоначально пунктируют абсцесс, затем по игле рассекают ткани. При вскрытии гнойника по возможности подходят к его нижнему полюсу, чтобы создать хороший отток.

С целью уменьшения инфицирования оперативного поля по ходу вскрытия гнойника тщательно изолируют окружающие ткани марлевыми салфетками и, сделав небольшое отверстие в стенке абсцесса, удаляют гной электроотсосом. Аспирировав гной, разрез расширяют, полость абсцесса обследуют пальцем, разделяя имеющиеся перемычки, удаляют секвестры тканей. Следует избегать грубых манипуляций, нарушающих пиогенную мембрану. Полость абсцесса промывают антисептическим раствором, затем дренируют одним или несколькими резиновыми или полихлорвиниловыми трубками или вводят в нее марлевые тампоны, смоченные раствором протеолитических ферментов и антисептических средств. При недостаточном опорожнении гнойника через основной разрез делают дополнительный – контрапертуру.

Глубоко расположенные абсцессы вскрывают небольшим разрезом, по возможности в проекции нижнего полюса гнойной полости, через который эвакуируют гной и пальцем исследуют гнойную полость, разделяют тканевые перемычки. При большом размере гнойной полости или обнаружении гнойных затеков расширяют разрез либо выполняют другой в проекции затека или противопо-

93

ложного полюса абсцесса. По возможности производят некрэктомию, после чего рану дренируют одним или несколькими перфорированными трубками, через которые налаживают приточноотсасывающее дренирование.

При хронических абсцессах санация гнойной полости включает также иссечение стенки абсцесса, представленной рубцовоизмененными тканями. В некоторых случаях выполняется иссечение абсцесса единым блоком с окружающими тканями (резекция пораженного органа) без вскрытия гнойной полости; такая операция заканчивается наложением швов на рану с обязательным приточноотсасывающим дренированием.

Лечение абсцесса после вскрытия проводят по принципу лечения гнойных ран. Общее лечение включает укрепляющую терапию, переливания крови и плазмы, применение антибиотиков с учетом чувствительности микробной флоры, средств специфической терапии (иммунизация стафилококковым анатоксином, применение специфического гамма-глобулина и др.).

Хирургические вмешательства при панариции

При подкожном панариции ногтевой и средней фаланг, подногтевом панариции и паронихии операция может быть выполнена безболезненно под проводниковой анестезией по Оберсту – Лукашевичу. Предварительное наложение жгута у основания пальца позволяет выполнять операцию бескровно, хорошо ориентироваться в ране и тщательно удалять некротизированные ткани.

При тяжелых формах панарициев (сухожильный, пандактилит), флегмонах кисти операцию выполняют под внутривенной анестезией. При тяжелых флегмонах кисти и флегмоне пространства Пирогова операцию выполняют под внутривенным наркозом.

При операциях на пальцах и кисти следует использовать глазные инструменты (скальпель и остроконечные ножницы). Это позволяет производить адекватные разрезы, удобно манипулировать в ране, бережно относиться к жизнеспособным тканям, полностью удалять некротические ткани.

В зависимости от распространения гнойного процесса производят линейные одно- и двусторонние боковые разрезы. Во всех случаях подногтевого панариция, за исключением кожного, и кожных абсцессов ладони операцию заканчивают дренированием раны. Для этого используют резиновую окончатую трубку, которая дает

94

возможность периодически или постоянно орошать гнойную полость растворами антисептических средств или протеолитических ферментов, что способствует быстрому удалению гноя, уменьшению боли, отторжению некротических тканей и более быстрому заживлению раны.

При кожном и подногтевом панариции иссекают только отслоившуюся часть эпидермиса или ногтевой пластинки, раневую поверхность промывают 3%-м раствором перекиси водорода, а кожные покровы вокруг нее обрабатывают спиртом.

Для вскрытия сухожильного влагалища применяют прерывистые односторонние и парные линейно-боковые разрезы на средней и основной фалангах. Дренирование сухожильного влагалища осуществляют в поперечном направлении с помощью окончатой трубки, которую проводят над сухожилием, чтобы не повредить его брыжейку. При U-образной флегмоне осуществляют дренирование синовиальных влагалищ I, II пальцев и пространства Пирогова – Парона.

Пункция суставов

Производят с диагностической и лечебной целью. Независимо от локализации пункцию следует выполнять на операционном (перевязочном) столе в положении больного лежа. Кожу обрабатывают как перед операцией, анестезия местная. При пункции суставов надо стараться производить как можно меньше движений иглой, чтобы не травмировать хрящевой покров костей и внутренний слой капсулы. В процессе прокола в шприце создается отрицательное давление посредством потягивания за поршень. После окончания пункции место прокола смазывают настойкой йода, накладывают стерильную повязку, а при необходимости иммобилизируют сустав гипсовой лонгетой или туго бинтуют.

Плечевой сустав. Пункция плечевого сустава может быть сделана в трех местах: спереди, сбоку, сзади.

Спереди ее производят в положении больного на спине. Рука согнута в локте, несколько отведена и ротирована кнаружи так, что локтевой сустав находится во фронтальной плоскости. Место прокола полости сустава должно быть между малым бугром плечевой кости и клювовидным отростком лопатки. Направление иглы точно спереди назад перпендикулярно суставу.

При пункции сбоку больного укладывают на здоровую сторону. Рука выпрямлена вдоль туловища. Место прокола располагается посередине между концом акроминального отростка лопатки и большим бугром плечевой кости. Иглу вводят косо книзу через дельтовидную мышцу.

Во время пункции сзади больной лежит на животе. Плечо несколько отведено. Прокол производят непосредственно под концом акромиального отростка лопатки в горизонтальном направлении.

Локтевой сустав. Прокол полости локтевого сустава чаще делают по наружной стороне над головкой лучевой кости у надмыщелка плечевой кости. При пункции сустава конечность должна быть умеренно согнута под тупым углом. Иглу вводят снаружи внутрь.

Лучезапястный сустав. Для пункции лучезапястного сустава наиболее удобны две точки: у шиловидных отростков лучевой и локтевой костей. С лучевой стороны прокол производят в «анатомической табакерке» (с тыльной поверхности медиальнее лучевой артерии). На локтевой стороне пунктируют между шиловидным отростком локтевой кости и сухожилием собственного разгибателя V пальца.

Межфаланговые суставы. Пункция делается с внутренней или наружной поверхности сустава, соответственно проекции суставной щели. Направление иглы перпендикулярно головкам фаланг.

Тазобедренный сустав. Полость сустава проще пунктировать с наружной поверхности. Положение больного на спине, бедро выпрямлено, несколько отведено и ротировано кнаружи. Точка вкола находится над вершиной большого вертела, направление иглы строго перпендикулярно оси бедра до соприкосновения с бедренной костью. Затем иглу направляют проксимально и продвигают под углом вдоль шейки бедренной кости на 2–3 см до проникновения в полость сустава.

Коленный сустав. Пункция коленного сустава наиболее удобна с переднебоковых поверхностей, с небольшим отступом от полюсов надколенника. Перед проколом в подколенную ямку подкладывают небольшой валик. При пункции кнаружи или кнутри от коленной чашки прокол производят, отступив от ее края примерно на 1 см. Направление иглы перпендикулярно надколеннику и несколько кзади от него до проникновения в ретропателлярное пространство сустава. Для полного удаления выпота сустав следует ра-

зогнуть и произвести рукой давление с передней и боковой поверхностей.

Голеностопный сустав. Пункцию проще производить спереди. С передненаружной стороны место вкола иглы выбирают между передним краем наружной лодыжки и сухожилием длинного разгибателя пальцев. Направление иглы снаружи, спереди – кнутри и кзади. С передневнутренней стороны вкол производят у переднего края внутренней лодыжки медиальнее сухожилия передней большеберцовой мышцы в направлении спереди и снутри – кзади и кнаружи.

Пункция околосуставных сумок. Ее производят по поводу травматического геморрагического или воспалительного бурсита. Воспаленную, увеличенную в размере и напряженную сумку фиксируют пальцами левой руки. Прокол делается с боковой поверхности в участке с наименее выраженным воспалением кожи после предварительной анестезии. Иглу не следует вводить слишком глубоко, ее конец должен находиться приблизительно в центре сумки. Сдавление бурсы способствует более быстрому и полному ее опорожнению. Если содержимое сумки слишком густое, то его можно разбавить путем введения через ту же иглу новокаина или физиологического раствора. После опорожнения бурсы и удаления иглы накладывают давящую повязку.

Пункция гематомы, травматической отслойки кожи.

Предварительно пальпацией определяют размеры гематомы, убеждаются в том, что кровь в ней находится в жидком состоянии. Прокол делают после анестезии иглой с широким просветом. Опорожнение гематомы ускоряется легким давлением рукой на окружающие мягкие ткани. После полного опорожнения гематомы накладывают давящую повязку.

КУРС ДЕТСКОЙ ХИРУРГИИ

Методика обследования детей с острой хирургической патологией

Осмотр ребенка проводят в условиях кабинета детского хирурга поликлиники или приемного отделения стационара. Перед тем как провести осмотр ребенка, необходимо создать комфортные условия для этого (температура комфорта, отсутствие посторонних раздражителей, теплая кушетка, теплые руки врача, обязательно присутствие родителей) и наладить индивидуальный контакт с ребенком, что достигается осторожным, ласковым обращением, неторопливостью действий, но отнюдь не сюсюканием. Ребенка раздевают донага, осматривают паховые области, наружные половые органы и область промежности, одевают трусики, а затем приступают

куглубленному осмотру по органам и системам. Наибольшее внимание уделяют осмотру органов брюшной полости. При подозрении на острую хирургическую патологию со стороны органов брюшной полости бимануальная пальпация передней брюшной стенки проводится со «здоровой» стороны по направлению к зоне наибольшей болезненности (слева направо при остром аппендиците). Такие неприятные для ребенка манипуляции, как осмотр зева, пальцевое ректальное исследование и другие, производят в последнюю очередь. Важно помнить о наличии так называемых скрытых пороков развития внутренних органов (дивертикул Меккеля, удвоение кишечной трубки, болезнь Гиршпрунга, свищ урахуса и др.) и преимущественности некоторых заболеваний для данного возраста ребенка (наиболее часто встречающиеся заболевания со сходной клинической картиной в определенном возрастном периоде жизни). И чем младше ребенок, выше вероятность наличия у него скрытых пороков развития. Очень важно определить наличие пассивного дефанса мышц передней брюшной стенки, что не всегда возможно при негативизме ребенка. В таком случае прибегают к осмотру в медикаментозном сне (клизма с 3%-м раствором хлоралгидрата, 5%-й раствор натрия оксибутирата 150 мг/кг, седативные препараты) либо

космотру в физиологическом сне.

При выявлении явных либо косвенных симптомов острой хирургической патологии необходимо госпитализировать ребенка для динамического наблюдения в хирургическое отделение. Суть динамического наблюдения заключается в повторных осмотрах ребенка, в том числе во сне, контроле показателей периферической крови, проведении так называемого пробного лечения (голод, очистительная клизма, спазмолитики, инфузионная терапия), проведении дополнительных лабораторных и инструментальных методов диагностики (УЗИ органов брюшной полости, рентгенография, тепловидение и др.). Осмотр ребенка проводится не реже одного раза в течение двух-трех часов (в зависимости от степени тяжести общего состояния) с участием заведующего отделением (ответственного дежурного хирурга в ночные часы) и внесением соответствующих записей в медицинскую карту стационарного больного, в том числе узкими специалистами, консультантами. Продолжительность динамического наблюдения не должна превышать шести часов с момента поступления в клинику, продление сроков наблюдения возможно только по решению консилиума. При невозможности исключения острой хирургической патологии в течение шести часов с момента поступления ребенку показано оперативное лечение (диагностическая лапароскопия при наличии опыта выполнения, лапаротомия доступом Волковича – Дьяконова, ревизия органов брюшной полости, диагностическая лапаротомия).

Методика обследования детей с плановой хирургической патологией

Плановый осмотр ребенка с целью раннего выявления хирургической патологии проводится детским врачом-хирургом в поликлинических условиях в установленные регламентирующими документами возрастные сроки (1 месяц жизни, 12 месяцев жизни, 3, 7, 12, 15 лет жизни). Кроме того, дети с подозрением на хирургическую патологию могут активно обращаться к детскому врачухирургу либо направляться участковыми педиатрами, подростковыми врачами, узкими врачами-специалистами, средними медицинскими работниками ДДУ, общеобразовательных школ, СПТУ, техникумов, вузов и др.

Плановый осмотр детей и подростков с целью выявления у последних хирургической патологии проводится в комфортных ус-

ловиях в присутствии медицинской сестры и родителей. Перед тем как провести осмотр ребенка, необходимо создать комфортные условия для этого (температура комфорта, отсутствие посторонних раздражителей, теплая кушетка, теплые руки врача, обязательно присутствие родителей) и наладить индивидуальный контакт с ребенком, что достигается осторожным, ласковым обращением, неторопливостью действий, но отнюдь не сюсюканием. Ребенка раздевают донага, осматривают паховые области, наружные половые органы и область промежности, одевают трусики, производят антропометрию, а затем приступают к углубленному осмотру по органам и системам. Осмотр девочек обязательно проводится в присутствии второго медицинского работника и родителей.

Как правило, при плановых осмотрах выявляются наружные грыжи передней брюшной стенки, патология крайней плоти, влагалищного отростка брюшины и семенного канатика у мальчиков, нарушения осанки и строения костного скелета, доброкачественные образования кожи и подкожно-жировой клетчатки, врожденные видимые аномалии развития органов. Важно помнить о так называемых скрытых пороках развития внутренних органов (дивертикул Меккеля, удвоение кишечной трубки, болезнь Гиршпрунга, свищ урахуса и др.), о наличии которых можно предусмотреть по ряду косвенных симптомов (запоры, примесь крови в стуле, задержка физического и психоэмоционального развития, стойкие, не поддающиеся традиционной терапии изменения в показателях общего анализа мочи и др.). При выявлении указанных симптомов прибегают к расширенному хирургическому обследованию. Также должна иметь место онкологическая настороженность, особенно в отношении детей и подростков с объемными новообразованиями любой локализации.

Важно помнить о так называемом факторе роста, особенно у детей раннего возраста. Так, обойденные вниманием врача заболевания опорно-двигательного аппарата могут привести впоследствии к серьезным медико-социальным проблемам.

При выявлении у ребенка хирургического заболевания, требующего плановой хирургической коррекции, детский врач-хирург принимает ответственное решение по дальнейшей тактике ведения и лечения ребенка (оперативное лечение в плановом порядке в ближайшее время с момента установления диагноза либо диспансерное наблюдение до момента наступления рекомендованных возрастных